【病例讨论-8】乳腺癌术后（专业点评在51楼）

荷儿

晨之恋 发表于 2017-11-27 16:02
1、首先考虑院内感染，手术切口感染。术程四小时，未追加抗菌药物。
2、突然寒颤高热，应进行血培养，已明 ...

赞同，我也觉得围术期用药应该增加一剂

荷儿

草莓小花朵 发表于 2017-11-27 10:12
我关注的地方，其实是引流管培养，临床医生的思维很奇怪，这样的标本送检即使结果报阳了意义也不大啊，因为 ...

因为切口没有明显分泌物，医生首先考虑的就是引流液，这个问题值得与临床探讨

荷儿

感谢各位老师对第一阶段病历的讨论与建议，其实该患者的病情发展与检查结果已经被部分老师考虑到了，引流液培养结果是MRSA。当然，到底是定植还是感染，无法确定。缺憾的是没有进行血培养检查。话不多说，将第二阶段病历呈上，请大家继续讨论，多提宝贵意见！

第二阶段

术后D13：引流液培养结果MRSA，药敏结果如下：

术后D13-D17：根据药敏结果，改为左氧氟沙星0.2gbid静滴。患者

引流管欠通畅，注意观察引流量变化情况及切口愈合情况。（执行接触隔离）

术后D15：复查血常规，RBC3.12(10^12/L)↓，血红蛋白90g/L↓

WBC3.89(10^9/L)↓，中性比54.2%。

术后D17：复查血常规，RBC3.46(10^12/L)↓，血红蛋白99g/L↓，

WBC7.74(10^9/L) ↓，中性比65.1%。停用左氧氟沙星。

术后D22：患者切口无明显红肿，左腋下负压引流通畅，引出淡血性

液体约8ml，双上肢无肿胀，运动及感觉良好，予以切口换药并拔除

左腋下负压引流管。切口处酒精纱布湿敷，持续加压包扎。

术后D30：患者切口无明显红肿，腋下少量积液，予放置头皮针引流，

目前治疗以局部换药为主。

术后D36：患者无不适主诉，切口愈合良好，腋下无明显积液，要求

先出院，再择期入院化疗。

问题：

1.纵观整个病例，您认为该患者发生医院感染的易感因素是什么？

2.该病例在诊治过程中有无需要改进或完善之处？

3.对于乳腺恶性肿瘤根治术等手术时间长、创面大、患者机体免疫力较弱的病历，应该采取哪些措施预防SSI的发生？

lllecho

易感因素：左乳新辅助化疗后，贫血。
出现医院感染考虑是否与手术相关，比如手术室环境，医务人员手卫生，患者其他部位感染等。
预防SSI：无菌操作，换药，手卫生。

yanziym

1.纵观整个病例，该患者发生医院感染的易感因素:患者因素：年龄比较大，血红蛋白低，恶性肿瘤、化疗后、抵抗力低；手术因素：手术创面大、损伤大（大片紫红色）、手术时间长；术后因素：引流管不通畅，不知道换药是否规范。
2.术前应纠正贫血，术区皮肤应充分清洁；术中手术时间长，可加用一次抗菌药物、彻底止血；术后追加一次抗菌药物，保持引流管通畅很重要。

3、该患者从引流液培养结果及症状看，诊断手术部位感染，但局部症状不明显 依据是否充足？是否可以考虑一过性菌血症，由于引流不通畅，在调节引流管时无菌操作不严格导致的逆行感染。

  

澳澳胖墩墩

我觉得像这样的感染，我们大部分考虑患者自身的因素，这些是硬性条件，而我们却很少考虑我们的术前术中术后的相关措施，即使考虑了，我们又很难去验证，这个很让人头痛。

新生命

这案例是手术切口感染（Ⅰ类切口），还要注意预防肺部感染。

狮虎兽的柔柔7

补充一点，手术时间大于3H，可否追加一剂抗菌药物，患者血糖有没有进行监测。

尘埃69

1.纵观整个病例，您认为该患者发生医院感染的易感因素是患者因素：贫血，组织修复差，无菌操作、手卫生、引流管通常、抗菌药物使用术中超过4小时未追加等
2.该病例在诊治过程中有无需要改进或完善之处：正确采集培养标本、合理使用抗菌药物
3.对于乳腺恶性肿瘤根治术等手术时间长、创面大、患者机体免疫力较弱的病历，应该加强营养提高抵抗力、保持引流通常、严格手卫生、无菌操作、合理使用抗菌药物等

小小叶

看了整个病例，个人认为需注意引流管的管理及手术切口的管理！！引流液培养出MRSA，且根据药敏结果用药后患者症状好转，逆向思维，这菌可考虑是感染，个人认为可能是引流管的管理不到位引起的切口感染，当然，如果有血培养和导管的培养就更好了!

huaxihjm

1、看到让术前纠正贫血的帖子，我不以为然，如何纠正？输血是有严格指征的，该患达不到，口服补血何时补起来。
2、从培养是MRSA来看，医院MRSA是否检出率比较高，应该术前作筛查，如有定植，在抗菌素的选择上按该院药敏情况用药 。
3、手术4小时，按手术部位感染预防控制规范，应该术中加用一次抗菌素。

荷儿

丨楚丨河丨 发表于 2017-11-28 09:48
我觉得像这样的感染，我们大部分考虑患者自身的因素，这些是硬性条件，而我们却很少考虑我们的术前术中术后 ...

赞同老师的观点，如果想求证，那么术前术中需要有前瞻性的考虑，比如跟台观察，但那样必须要有足够的样本量，查原因，找证据，可以考虑做这方面的调查研究。

荷儿

狮虎兽的柔柔7 发表于 2017-11-28 14:10
补充一点，手术时间大于3H，可否追加一剂抗菌药物，患者血糖有没有进行监测。

是的，该患者手术中没有追加抗菌药物是存在瑕疵的。血糖术前是正常的，所以术后并未监测。

草莓小花朵

这个患者66岁，术前除了中度贫血基本情况还可以，乳腺手术为清洁切口手术，并且不涉及重要部位，围术期是否有需要使用抗菌药物呢？{:7_865:}

xujiali徐佳丽

感谢病例分析，提供了学习机会。谢谢！

荷儿

草莓小花朵 发表于 2017-11-29 08:59
这个患者66岁，术前除了中度贫血基本情况还可以，乳腺手术为清洁切口手术，并且不涉及重要部位，围术期是否 ...

单纯乳腺包块不用，乳腺癌根治术时间长，创面大，还是应该用的

guangzhouanan

荷儿 发表于 2017-11-28 21:32
赞同老师的观点，如果想求证，那么术前术中需要有前瞻性的考虑，比如跟台观察，但那样必须要有足够的样本 ...

如果不是目标性监测，手术跟台观察很难执行，毕竟院感人手有限

海面宝宝程

草莓小花朵 发表于 2017-11-27 10:12
我关注的地方，其实是引流管培养，临床医生的思维很奇怪，这样的标本送检即使结果报阳了意义也不大啊，因为 ...

乳癌根治术后都有持续引流超过72小时的甚至根据具体情况延长引流时间，这个很正常，术中淋巴管的清扫都是用超声刀或电刀进行烧灼封管的，术后会有淋巴液渗出，持续的引流有助于积液和积气的排除，也有助于皮片与胸部之间尽快建立血循环，乳癌手术看着蛮残忍的，这个只有外科医生能感触到

海面宝宝程

简单30 发表于 2017-11-27 14:34
医院感染，考虑手术切口感染，在体温高热时应抽血培养，怀疑皮瓣坏死导致血流感染，通过微生物培养选择敏感 ...

同意老师观点，具体还是要等血培养及引流管的培养结果而定

milin

1.院内感染是毋庸置疑的。感染部位是手术部位。可能与引流管有关（引流液增多，切口上方皮瓣呈褐色）。2.发热时使用抗菌药物前抽取血培养。同时对引流管进行培养。引流液可能会培养出金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属。 3.目前使用抗菌药物可以暂时不作调整。3天后若是症状没有好转，可根据药敏结果作调整。 4.建议：类似这样的手术：手术时间＞3小时或超过所用药物半衰期2倍以上，术中应追加抗菌药物一次。