【病例讨论-8】乳腺癌术后（专业点评在51楼）

荷儿

11月份的病例讨论虽然有点姗姗来迟，但内容应该还是临床比较常见的，欢迎小伙伴们围观、讨论，期待你们的好建议哦！

第一阶段

一、病史介绍：

患者：胡XX，女，66岁

主诉：左乳肿块穿刺病理示癌4月余

入院时间：2017年3月10日14:00

现病史：患者因“发现左乳肿块10余天”，于2016-10-17行左乳包块穿刺活检术，穿刺病理示（左乳）浸润性癌，己予六周期“TEC”方案新辅助化疗（多西他赛120mg+表阿霉素130mg+环磷酰胺800mg），现肿块明显缩小，返院准备行手术治疗，门诊拟“左乳癌”收入我科。患病以来，患者精神可，食欲尚可，大小便正常，体重无明显减轻。

既往史：无慢性病史，无传染病史，无手术史，无药物及食物过敏史。

二、体格检查：

入院查体： 神清，T：36.8。C P:80次/分 R:20次/分 BP：128/78mHg两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。

专科检查：双乳外观不对等，双乳头无明显凹陷，局部皮肤无红肿破漫。左乳晕外上肿块较前明显缩小，边界欠清，无压痛，皮粘+。双腋下、锁骨上下未及明显肿大淋巴结。神经系统（-）。

三、实验室检查：

1、血常规：RBC3.03(10^12/L)↓，血红蛋白90g/L↓，WBC5.04(10^9/L)，中性比65.1%，血小板312(10^9/L)↑

2、肝肾功能正常，血糖血脂正常。

四、辅助检查：

乳腺钼靶：左乳CA伴左腋下淋巴结转移（Bl-RADS.5类），双乳良性钙化（Bl-RADS.2类）

五、病程经过：

D1-D3完善术前检查，术前准备

D4：患者在全麻下行左乳癌改良根治术，术前围术期用药头孢硫脒1.0g静滴。术中于腋窝、胸壁放置负压引流

管一根自切口下方引出并固定。手术顺利，时长4小时。术中、术后未使用抗菌药物。

术后D1-D5：患者术后病情平稳，无发热，引流管通畅。

术后D6：患者一般情况可，无发热，切口对合良好，切口上方可见大片紫红色，左腋下及左胸壁负压引流管通

畅，分别引出淡血性液体约44ml，10ml。双上肢无肿胀，运动及感觉良好。给予切口换药，切口处予以酒精纱

布湿敷，持续加压包扎。

术后D10：患者出现发热，T37.5。C，考虑引流不畅。调整引流管位置促进引流，暂未使用药物。病理结果示

（左乳新辅助化疗后改良根治标本）（左乳）浸润性导管癌，癌灶大小约3*2*2cm，肿瘤坏死明显，脉管及神经

末梢未见癌侵犯。乳头及基底截缘未见癌浸润，腋窝找见15枚淋巴结，其中10枚见癌转移（10/15）。

术后D11：患者高热，T39.2。C，切口上方皮瓣呈褐色。复查血常规，RBC3.47(10^12/L)↓，血红蛋白

98g/L↓；WBC19.67(10^9/L)↑，中性比87.7%↑。左腋下及左胸壁负压引流管分别引出淡血性液体约

77ml，18ml。采集引流液送培养。之后给予头孢替安2.0gbid静滴。

问题：

1、该患者突然出现发热、血象增高，是否考虑医院感染？如果是，最有可能是哪个部位感染？

2、您认为还需要做哪些检查？引流液可能会培养出何种细菌？

3、针对患者目前情况，请给出相应的诊疗措施。（包括抗菌药物的选择）。

往期精彩：

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雪人grx

进行血培养，切口部位分泌物培养后结合临床诊断。

ynosmile

1,手术部位感染
2.进行血培养，拍个胸片，查看胸部情况
3.在使用抗菌药物同时，保持引流通畅。物理降温。及时观察患者病情，每天评估是否可以拔管，及时拔管。
对症治疗！
加强营养。建议患者多很多，促进血液循环，促进伤口愈合。
做好健康教育，指导患者正确面对病情，争取共同战胜疾病。

草莓小花朵

我关注的地方，其实是引流管培养，临床医生的思维很奇怪，这样的标本送检即使结果报阳了意义也不大啊，因为引流管留置超过24小时，就有细菌定植了，况且引流这么多天了，尤其根据引流液培养结果用药那更是。。。。。我们医院也有医生喜欢送引流液，一般这种情况我们就早教班的时候去培训了

楚楚动人y

1、是医院感染，手术部位感染，送血培养和引流液培养

青杠虎

1.手术部位感染
2.进行血培养及手术切口分泌物培养
3.进行胸片检查，排除肺部感染
4.使用二代头孢类抗菌药物进行治疗。
5.及时扒管

夏日清泉

1、手术部位感染
2、与手术切口部位上方皮瓣感染有关
3、抗菌药物应选择覆盖革兰阳性菌的药物
4、换药时应采集切口新鲜组织处的分泌物进行培养。

尘埃69

1、该患者突然出现发热、血象增高，应该考虑医院感染，最有可能手术部位感染
2、还需要做清创后局部组织培养明确病原体尽快目标治疗，引流液可能会培养出凝固酶阴性葡萄球菌、金葡菌等
3、针对患者目前情况，彻底清除坏死组织、引流，经验应用覆盖革兰阳性球菌药物。

简单30

医院感染，考虑手术切口感染，在体温高热时应抽血培养，怀疑皮瓣坏死导致血流感染，通过微生物培养选择敏感的抗生素。金黄色葡萄球菌的可能性较大。

huaxihjm

1、要考虑医院感染，术后11天的引流液比术后6天的都要多不合常理，且合并发热血象高等，考虑手术部位感染。2、血培养、引流液培养、胸片排出其他部位感染，感染是细菌阳性球菌可能性大，是否有MRSA不好排除。3，诊疗措施应该主要由专科医师决定，抗菌素院感倒是可以参与

晨之恋

1、首先考虑院内感染，手术切口感染。术程四小时，未追加抗菌药物。
2、突然寒颤高热，应进行血培养，已明确感染细菌。
3、严格换药流程，尽早拔管，根据经验选择抗菌药物，药敏结果回报后根据药敏用药。        

jerkran

学习了，院感诊断和用药不行，不知道咋学习提高

星火

乳腺癌术，几类切口？

高山雪莲W

1、应该考虑医院感染，最大可能手术部位感染
2、血培养、PCT，胸部X线，排除肺部感染；
3、手术部位分泌物送检。可能是革兰性阳性球菌。
4、针对患者目前情况，彻底清创、充分引流，
患者轻度贫血、进行化疗，抵抗力相对较差，注意保护性隔离。

荷儿

星火 发表于 2017-11-27 18:14
乳腺癌术，几类切口？

一类切口，清洁无菌切口

荷儿

晨之恋 发表于 2017-11-27 16:02
1、首先考虑院内感染，手术切口感染。术程四小时，未追加抗菌药物。
2、突然寒颤高热，应进行血培养，已明 ...

赞同，我也觉得围术期用药应该增加一剂

荷儿

草莓小花朵 发表于 2017-11-27 10:12
我关注的地方，其实是引流管培养，临床医生的思维很奇怪，这样的标本送检即使结果报阳了意义也不大啊，因为 ...

因为切口没有明显分泌物，医生首先考虑的就是引流液，这个问题值得与临床探讨

荷儿

感谢各位老师对第一阶段病历的讨论与建议，其实该患者的病情发展与检查结果已经被部分老师考虑到了，引流液培养结果是MRSA。当然，到底是定植还是感染，无法确定。缺憾的是没有进行血培养检查。话不多说，将第二阶段病历呈上，请大家继续讨论，多提宝贵意见！

第二阶段

术后D13：引流液培养结果MRSA，药敏结果如下：

术后D13-D17：根据药敏结果，改为左氧氟沙星0.2gbid静滴。患者

引流管欠通畅，注意观察引流量变化情况及切口愈合情况。（执行接触隔离）

术后D15：复查血常规，RBC3.12(10^12/L)↓，血红蛋白90g/L↓

WBC3.89(10^9/L)↓，中性比54.2%。

术后D17：复查血常规，RBC3.46(10^12/L)↓，血红蛋白99g/L↓，

WBC7.74(10^9/L) ↓，中性比65.1%。停用左氧氟沙星。

术后D22：患者切口无明显红肿，左腋下负压引流通畅，引出淡血性

液体约8ml，双上肢无肿胀，运动及感觉良好，予以切口换药并拔除

左腋下负压引流管。切口处酒精纱布湿敷，持续加压包扎。

术后D30：患者切口无明显红肿，腋下少量积液，予放置头皮针引流，

目前治疗以局部换药为主。

术后D36：患者无不适主诉，切口愈合良好，腋下无明显积液，要求

先出院，再择期入院化疗。

问题：

1.纵观整个病例，您认为该患者发生医院感染的易感因素是什么？

2.该病例在诊治过程中有无需要改进或完善之处？

3.对于乳腺恶性肿瘤根治术等手术时间长、创面大、患者机体免疫力较弱的病历，应该采取哪些措施预防SSI的发生？

lllecho

易感因素：左乳新辅助化疗后，贫血。
出现医院感染考虑是否与手术相关，比如手术室环境，医务人员手卫生，患者其他部位感染等。
预防SSI：无菌操作，换药，手卫生。

yanziym

1.纵观整个病例，该患者发生医院感染的易感因素:患者因素：年龄比较大，血红蛋白低，恶性肿瘤、化疗后、抵抗力低；手术因素：手术创面大、损伤大（大片紫红色）、手术时间长；术后因素：引流管不通畅，不知道换药是否规范。
2.术前应纠正贫血，术区皮肤应充分清洁；术中手术时间长，可加用一次抗菌药物、彻底止血；术后追加一次抗菌药物，保持引流管通畅很重要。

3、该患者从引流液培养结果及症状看，诊断手术部位感染，但局部症状不明显 依据是否充足？是否可以考虑一过性菌血症，由于引流不通畅，在调节引流管时无菌操作不严格导致的逆行感染。