本帖最后由 荷儿 于 2017-11-15 22:04 编辑
答案揭晓 一、请问该患者经验性选择抗菌药物品种是否合理？ 病因分析：我国女性尿路感染的病原菌以革兰阴性杆菌为主，大肠埃希菌是首位的病原菌，其次是革兰阳性球菌、克雷伯菌及假单胞菌属，后者在妊娠期和绝经后的女性尿路感染中尤为常见。病原菌以单一菌种多见，但在复杂性尿路感染可见两种以上细菌混合感染，并可合并厌氧菌及真菌感染。由于抗生素的广泛应用，尿路感染的菌种和耐药性正在发生变化，产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和耐万古霉素肠球菌比例增多。在医院获得性尿路感染中，大肠埃希菌所占比例略有降低，但仍为首位病原菌，其次为真菌和肠球菌。该病历从尿液常规中可初步判定为革兰阴性杆菌（亚硝酸盐阳性）。 诊断分析：依据患者症状、体格检查、实验室和影像学检查进行诊断。中段尿标本培养的病原学检查是诊断尿路感染的金标准。我国国家卫生和计划生育委员会颁布的现行尿路感染的病原学诊断标准： （1）新鲜中段尿沉渣革兰染色后用油镜观察，细菌＞1个/视野； （2）新鲜中段尿细菌培养计数为105CFU/ml； （3）膀胱穿刺的尿培养阳性。 符合上述指标之一者，可诊断尿路感染。该病人符合诊断标准！ 治疗分析： 推荐首先留取尿液标本行细菌学检查，再开始经验性治疗，首选对革兰阴性杆菌有效的药物，72h显效者无需换药，否则应根据药敏结果更改抗生素。 非药物治疗：多饮水，增加尿量，促进细菌及炎性分泌物的排出。对反复发生的单纯性尿路感染，嘱患者改变生活习惯，如排便习惯、避孕方法等。 药物治疗：（1）下尿路感染：可选用半合成青霉素或头孢菌素类抗生素，任选一种连用3d。应用上述抗生素可同时口服碳酸氢钠片，碱化尿液、抑制细菌生长。衣原体感染患者要根据药敏试验结果，半合成四环素类、大环内酯类药物的使用要有明确指征，同时应充分权衡利弊，决定是否采用。（2）急性肾盂肾炎：轻、中度肾盂肾炎推荐以口服药物门诊治疗为主，疗程10~14d，推荐首选第三代头孢菌素类药物治疗。重症肾盂肾炎推荐以静脉用药住院治疗为主，疗程10~14d，推荐首选第三代头孢菌素类药物治疗。当药敏结果为革兰阳性病原菌时，选择应用青霉素类+β-内酰胺酶抑制剂。患者体温恢复正常后3d改为口服抗生素，完成14d疗程。当药敏结果为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)阳性时总疗程延长至14~21d。 综上所述，该患者选择经验性使用头孢曲松钠联合左氧氟沙星治疗5天的诊治方案和疗程略有瑕疵。 1. 患者较年轻，单纯性尿路感染，社区发病，我国大肠埃希菌对喹诺酮耐药性高，一般不建议用于下尿路感染，单纯下尿路感染，可以考虑单用头孢曲松钠，或者呋喃妥因，既便宜敏感性又好。 2.指南中是建议单药疗程3d，病历中患者用了两联5天，疗程略长。 二、女性尿路感染易发的原因？ (1)与同龄男性相比，尿路感染更好发于女性，这与女性的生理结构和行为活动有关。 生理结构：女性尿道短而宽，距离肛门较近，尿道口开口于阴唇下方，尤其是在性生活时可将尿道口周围的细菌挤压人尿路引起感染。 (2)避孕用品：如杀精剂、避孕套和口服避孕药均可诱发尿路感染。 (3)妊娠期易感因素：妊娠期孕激素分泌增多致输尿管蠕动减弱，膀胱输尿管活瓣关闭不全；妊娠后期子宫增大压迫尿路致尿流不畅等均易诱发感染。 (4)绝经后易感因素：女性阴道、尿道细胞及膀胱三角区黏膜表达丰富的雌激素受体，绝经后雌激素缺乏，阴道黏膜萎缩，尿道口受牵拉而暴露尿道黏膜，尿道闭合性降低；同时，阴道黏膜变薄，阴道内糖原消失，pH值升高，菌群发生改变，局部抵抗力下降，诱发绝经后尿路感染。 体 会 1.女性尿路感染往往起病急，尿路刺激症状很痛苦，来院就诊最迫切的诉求是尽快缓解症状，故经验性用药很关键。 2.女性单纯尿路感染较复杂性尿路感染更为常见，以下尿路感染居多，全身症状不明显，治疗效果较好，但部分患者自行口服抗菌药物治疗症状好转即停药，未用足疗程，容易导致治疗不彻底，尿路感染反复发作，甚至诱发多重耐药菌的产生。 3.女性预防尿路感染的方法要从易感因素入手，合理安排作息时间，防止过度疲劳，增强机体免疫力，多饮水，保持外阴部清洁。
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发表于 2017-11-15 11:18
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