【通过病例学指南-6】《中国女性尿路感染诊疗专家共识》（答案在27楼））

荷儿

病例学指南第六弹：《中国女性尿路感染诊疗专家共识》

尿路感染是女性常见的感染性疾病，女性每年尿路感染的发病率近10%，也是肾脏病专科、泌尿外科门诊就医的常见病因，这不，上周末小编的姐姐就因为疲劳过度，抵抗力下降，突发急性膀胱炎吃了一番苦头。本期病例学指南咱们就跟着2017年刚发布的《中国女性尿路感染诊疗专家共识》来学习泌尿道感染的诊治。通过前几期的参与，想必大家早有经验，规矩不变，各抒己见，既能掌握知识点，还能赚金币，快来吧！

病例讨论

一、病史介绍：

患者：女性，46岁

主诉：尿频、尿急、尿痛1天。

现病史：患者于1天前出现尿频、尿急、尿痛症状，无畏寒发热、无恶心呕吐症状，未及时就诊，今天患者感觉症状较前加重，肉眼血尿，遂来院门诊诊治。

既往史：既往有急性肾炎病史30余年，94年行阑尾切除术，否认冠心病病史，否认糖尿病病史，否认慢性病史，否认传染病病史，否认有药物过敏、输血史。

二、入院检查

体格检查：T：36.5℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg。

神志清楚，精神、营养尚可，自主体位，查体合作。心肺（—），神经系统（—），无异常体征

三、实验室检查：

门诊尿液常规：尿蛋白3+，尿潜血3+，尿白细胞2+，尿酮体±，镜检红细胞3+，镜检白细胞2+，亚硝酸盐 阳性

四、初步诊疗方案：

1、抗感染、补液、多饮水等支持对症处理

2、行清洁中段尿培养及药敏，并完善相关检查

五、诊疗经过：

D1：给予头孢曲松钠2.0g ivd bid联合左氧氟沙星0.2g ivdbid；

D2：患者无特殊不适主诉，辅检：血沉19mm/H；血常规未见异常，肝肾功能无异常，血糖正常，内毒素定量检测0.0228EU/ML，C-反应蛋白12.10mg/L，补体C3 1.15g/L，体C4 0.21g/L，免疫球蛋白A2.02 g/L，免疫球蛋白M1.45g/L，免疫球蛋白G14.8g/L，肝胆胰脾双肾泌尿系彩超未见明显异常。

D3：患者无特殊不适主诉，尿培养结果：大肠埃希菌，真性菌尿，菌落计数＞10万/毫升；头孢唑林R、头孢他啶R、庆大霉素R；头孢匹美S，亚胺培南S，美罗培南S，头孢哌酮舒巴坦S；左氧氟沙星S，丁胺卡那S，哌拉西林他唑巴坦钠S，继续维持原治疗方案，没有调整抗菌药物。

D6：患者无特殊不适主诉，停药出院。

提问：

1、请问该患者经验性选择抗菌药物品种、使用疗程是否合理？

2、女性尿路感染易发的原因？

学习资料：《中国女性尿路感染诊治专家共识》

往期精彩：

【通过病例学指南-5】《中国神经外科重症患者感染诊治专家共识（2017）》
【通过病例学指南-4】呼吸机相关肺炎的防控措施
[通过病例学指南-3]《中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识》
[通过病例学指南-2]《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》
【通过病例学指南-1】《创伤后抗菌药物预防性使用专家共识》

荷儿

答案揭晓

一、请问该患者经验性选择抗菌药物品种是否合理？

病因分析：我国女性尿路感染的病原菌以革兰阴性杆菌为主，大肠埃希菌是首位的病原菌，其次是革兰阳性球菌、克雷伯菌及假单胞菌属，后者在妊娠期和绝经后的女性尿路感染中尤为常见。病原菌以单一菌种多见，但在复杂性尿路感染可见两种以上细菌混合感染，并可合并厌氧菌及真菌感染。由于抗生素的广泛应用，尿路感染的菌种和耐药性正在发生变化，产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和耐万古霉素肠球菌比例增多。在医院获得性尿路感染中，大肠埃希菌所占比例略有降低，但仍为首位病原菌，其次为真菌和肠球菌。该病历从尿液常规中可初步判定为革兰阴性杆菌（亚硝酸盐阳性）。

诊断分析：依据患者症状、体格检查、实验室和影像学检查进行诊断。中段尿标本培养的病原学检查是诊断尿路感染的金标准。我国国家卫生和计划生育委员会颁布的现行尿路感染的病原学诊断标准：

（1）新鲜中段尿沉渣革兰染色后用油镜观察，细菌＞1个/视野；

（2）新鲜中段尿细菌培养计数为105CFU/ml；

（3）膀胱穿刺的尿培养阳性。

符合上述指标之一者，可诊断尿路感染。该病人符合诊断标准！

治疗分析：

推荐首先留取尿液标本行细菌学检查，再开始经验性治疗，首选对革兰阴性杆菌有效的药物，72h显效者无需换药，否则应根据药敏结果更改抗生素。

非药物治疗：多饮水，增加尿量，促进细菌及炎性分泌物的排出。对反复发生的单纯性尿路感染，嘱患者改变生活习惯，如排便习惯、避孕方法等。

药物治疗：（1）下尿路感染：可选用半合成青霉素或头孢菌素类抗生素，任选一种连用3d。应用上述抗生素可同时口服碳酸氢钠片，碱化尿液、抑制细菌生长。衣原体感染患者要根据药敏试验结果，半合成四环素类、大环内酯类药物的使用要有明确指征，同时应充分权衡利弊，决定是否采用。（2）急性肾盂肾炎：轻、中度肾盂肾炎推荐以口服药物门诊治疗为主，疗程10~14d，推荐首选第三代头孢菌素类药物治疗。重症肾盂肾炎推荐以静脉用药住院治疗为主，疗程10~14d，推荐首选第三代头孢菌素类药物治疗。当药敏结果为革兰阳性病原菌时，选择应用青霉素类+β-内酰胺酶抑制剂。患者体温恢复正常后3d改为口服抗生素，完成14d疗程。当药敏结果为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)阳性时总疗程延长至14~21d。

综上所述，该患者选择经验性使用头孢曲松钠联合左氧氟沙星治疗5天的诊治方案和疗程略有瑕疵。

1. 患者较年轻，单纯性尿路感染，社区发病，我国大肠埃希菌对喹诺酮耐药性高，一般不建议用于下尿路感染，单纯下尿路感染，可以考虑单用头孢曲松钠，或者呋喃妥因，既便宜敏感性又好。

2.指南中是建议单药疗程3d，病历中患者用了两联5天，疗程略长。

二、女性尿路感染易发的原因？

(1)与同龄男性相比，尿路感染更好发于女性，这与女性的生理结构和行为活动有关。

生理结构：女性尿道短而宽，距离肛门较近，尿道口开口于阴唇下方，尤其是在性生活时可将尿道口周围的细菌挤压人尿路引起感染。

(2)避孕用品：如杀精剂、避孕套和口服避孕药均可诱发尿路感染。

(3)妊娠期易感因素：妊娠期孕激素分泌增多致输尿管蠕动减弱，膀胱输尿管活瓣关闭不全；妊娠后期子宫增大压迫尿路致尿流不畅等均易诱发感染。

(4)绝经后易感因素：女性阴道、尿道细胞及膀胱三角区黏膜表达丰富的雌激素受体，绝经后雌激素缺乏，阴道黏膜萎缩，尿道口受牵拉而暴露尿道黏膜，尿道闭合性降低；同时，阴道黏膜变薄，阴道内糖原消失，pH值升高，菌群发生改变，局部抵抗力下降，诱发绝经后尿路感染。

体  会

1.女性尿路感染往往起病急，尿路刺激症状很痛苦，来院就诊最迫切的诉求是尽快缓解症状，故经验性用药很关键。

2.女性单纯尿路感染较复杂性尿路感染更为常见，以下尿路感染居多，全身症状不明显，治疗效果较好，但部分患者自行口服抗菌药物治疗症状好转即停药，未用足疗程，容易导致治疗不彻底，尿路感染反复发作，甚至诱发多重耐药菌的产生。

3.女性预防尿路感染的方法要从易感因素入手，合理安排作息时间，防止过度疲劳，增强机体免疫力，多饮水，保持外阴部清洁。

不弃不离

谢谢老师分享，下载已学习。

依然

下载学习，谢谢老师分享！

中原一点红

病人发病初期有症状，经过用药治疗后等培养结果出来病人已经无症状了，这样的病人在培养结果出来后还需要隔离吗？

晨之恋

先下载学习了，应该根据药敏调整用药，女性尿路易感因素很多：
1.与同龄男性相比，尿路感染更好发于女性，这与女性的生理结构和行为活动有关。
生理结构：女性尿道短而宽，距离肛门较近，尿道口开口于阴唇下方，尤其是在性生活时可将尿道口周围的细菌挤压人尿路引起感染。
2.避孕用品：如杀精剂、避孕套和口服避孕药均可诱发尿路感染。
3.妊娠期易感因素：妊娠期孕激素分泌增多致输尿管蠕动减弱，膀胱输尿管活瓣关闭不全；妊娠后期子宫增大压迫尿路致尿流不畅等均易诱发感染。
4.绝经后易感因素：女性阴道、尿道细胞及膀胱三角区黏膜表达丰富的雌激素受体，绝经后雌激素缺乏，阴道黏膜萎缩，尿道口受牵拉而暴露尿道黏膜，尿道闭合性降低；同时，阴道黏膜变薄，阴道内糖原消失，pH值升高，菌群发生改变，局部抵抗力下降，诱发绝经后尿路感染。

游泳的鱼

1、请问该患者经验性选择抗菌药物品种、使用疗程是否合理？
根据患者症状体征、现病史诊断为急性单纯性下尿路感染，按照指南经验性治疗，首选对革兰阴性杆菌(首先考虑大肠埃希菌）有效的药物，可选用半合成青霉素或头孢菌素类抗生素，任选一种连用3d。按照抗菌药物临床应用指导原则，这个病人可以用阿莫西林克拉维酸钾，或头孢氨苄，不需要使用头孢曲松，更不需要联用左氧氟沙星。而且这个病人抗菌药物使用时间过长。
2、女性尿路感染易发的原因？
特殊的生理结构、妊娠、绝经、避孕用品的使用均是女性尿路感染易感因素

lyluoxiuhua

非常实用的学习资料！感谢老师分享！

荷儿

中原一点红 发表于 2017-11-14 09:08
病人发病初期有症状，经过用药治疗后等培养结果出来病人已经无症状了，这样的病人在培养结果出来后还需要隔 ...

该病人检出的大肠埃希菌不是多重耐药菌哦

lyluoxiuhua

1、请问该患者经验性选择抗菌药物品种、使用疗程是否合理？
根据患者症状体征、现病史诊断为急性单纯性下尿路感染，按照指南经验性治疗，可选用半合成青霉素或头孢菌素类抗生素，任选一种连用3d。应用上述抗生素可同时口服碳酸氢钠片，碱化尿液、抑制细菌生长。这个病人不需要联用左氧氟沙星且抗菌药物使用时间过长。

女性尿路易感因素很多：
1.与同龄男性相比，尿路感染更好发于女性，这与女性的生理结构和行为活动有关。生理结构：女性尿道短而宽，距离肛门较近，尿道口开口于阴唇下方，尤其是在性生活时可将尿道口周围的细菌挤压人尿路引起感染。
2.避孕用品：如杀精剂、避孕套和口服避孕药均可诱发尿路感染。
3.妊娠期易感因素：妊娠期孕激素分泌增多致输尿管蠕动减弱，膀胱输尿管活瓣关闭不全；妊娠后期子宫增大压迫尿路致尿流不畅等均易诱发感染。
4.绝经后易感因素：女性阴道、尿道细胞及膀胱三角区黏膜表达丰富的雌激素受体，绝经后雌激素缺乏，阴道黏膜萎缩，尿道口受牵拉而暴露尿道黏膜，尿道闭合性降低；同时，阴道黏膜变薄，阴道内糖原消失，pH值升高，菌群发生改变，局部抵抗力下降，诱发绝经后尿路感染。

jcyyhlb

学习了，谢谢老师的分享！

白雪公主

一、诊断为急性单纯性下尿路感染。可选用半合成青霉素或头孢菌素类抗生素，任选一种连用3d。应用上述抗生素可同时口服碳酸氢钠片，碱化尿液、抑制细菌生长。因此，该患者抗菌药物疗程过长，且不需要联合使用左氧。二、女性尿路感染易发的原因：1.女性的生理结构和行为活动有关 2.避孕用品的使用、 3.妊娠期、4.绝经后。

张贵华

尿培养及药敏应该在用抗生素前查吧？

一休哥

非常实用的学习资料！感谢老师分享！

一路向前2016

谢谢老师分享，下载已学习。

jerkran

学习了

ynosmile

路过学习，谢谢分享给大家！

冬日文竹

非常好的案例，学习了，楼主老师辛苦了。

荷儿

张贵华 发表于 2017-11-14 15:19
尿培养及药敏应该在用抗生素前查吧？

说的对，病历中忘记强调了，送培养的尿液标本应该是在用药之前留取的

游泳的鱼

跳出指南，这样的病人看着症状挺重，其实口服诺氟沙星，多喝水就可以了。

198607

1、请问该患者经验性选择抗菌药物品种、使用疗程是否合理？
    答：不合理，单纯尿路感染不需联合用药，头孢曲松半衰期长，左氧为浓度依赖性药物，1天1次剂量即可。
2、女性尿路感染易发的原因？
    女性尿道短而宽，距离肛门较近，尿道口开口于阴唇下方，尤其是在性生活时可将尿道口周围的细菌挤压人尿路引起感染。