【十月份辩论赛】传染病血液透析患者是否必须专机透析？

小小水滴

首先让我代表反方团队对主持人表示感谢，为对方辩友的精彩辩论点赞！
通过辩论以及在辩论中的反复学习，我方团队更加坚定我方观点：传染病血液透析患者不要求专机透析
总结如下：
1、透析机与透析器的概念辨析
透析机：血液透析机分为血液监护警报系统和透析液供给系统两部分。血液监护警报系统包括血泵、肝素泵、动静脉压监测和空气监测等；透析液供给系统包括温度控制系统、配液系统、除气系统、电导率监测系统、超滤监测和漏血监测等部分组成。其工作原理是：透析用浓缩液和透析用水经过透析液供给系统配制成合格的透析液，通过血液透析器，与血液监护警报系统引出的病人血液进行溶质弥散、渗透和超滤作用；作用后的病人血液通过血液监护警报系统返回病人体内，同时透析用后的液体作为废液由透析液供给系统排出；不断循环往复，完成整个透析过程。
透析器：是由聚砜类空心纤维膜组装成的血液透析器，它是在透析机工作过程中完成血液与透析液交换的一个装置。透析器利用半透膜的原理，将患者的血液与透析液同时引进透析器，两者在透析膜的两侧呈反方向流动，借助膜两侧的溶质梯度、渗透梯度和水压梯度。以达到清除毒素和体内滞留过多的水分，同时补充体内所需的物质。血液透析所使用的半透膜厚度为10-20微米，膜上的孔径平均为3纳米，所以只允许分子量为1.5万以下的小分子和部分中分子物质通过，而分子量大于3.5万的大分子物质不能通过。比如：从理论上讲，丙肝病毒的直径是36-40纳米，而透析器的膜孔径是50-150个埃。埃指的是一个氢原子的直径。大概10个埃相当于1个纳米。40个纳米的个头，要通过5-15个纳米的膜孔径，您可以想象一个胖子挤门缝时的场景。所以，理论上，丙肝病毒、蛋白质、致热原、病毒、细菌以及血细胞等是不会通过透析器的膜进入透析机里面去的。从透析机的工作原理中我们不难发现，在进行血透时，整个过程中只有泵血需要的导管和透析器才接触到患者血液，具有传播疾病的可能，所以对于传染病患者进行血液透析时只需要专用透析器而不是专用透析机。
2、不论是乙肝、丙肝、梅毒还是艾滋病的传染病患者，都有一个窗口期，而在窗口期的患者是检测不出来的。这类患者在日常实际工作中是按照普通患者来对待的，并未专机透析。
3、透析器及透析管路属于一次性用品，禁止复用，在整个实际操作中，透析器才是要重点检查的，要保证透析膜的完整性、安全性，而透析机只是起到一个“支架”的作用，并不接触患者血液。因此按照正常操作不可能造成交叉感染。
4、血液透析机属于一种精密的仪器，只要工作出现异常，就会报警，所以不管是透析膜还是血泵出现问题，报警系统会第一时间通知医护人员，这样就会将危险降到最低。
5、最理想的状态是专设每一种传染病一台透析机，即使每种传染病一个机子，那乙肝+HIV，乙肝+丙肝，乙肝+梅毒+HIV，那么这类病人该用哪个专机，乙肝的，丙肝的，还是HIV、梅毒的，如此组合的话，多少机子都解决不了问题，这是一种资源浪费，基层医院更是不可能实现。
6、透析器反渗导致感染，必须同时满足如下三个条件：病毒第一班从感染患者的血液侧到达透析液侧——不可能；病毒停留在机器透析液内部循环,而现代透析机的透析液是单向流动的——不可能；第二班再通过透析液侧到达第二个患者血液侧——不可能。这就是美国KDIGO指南中针对HCV患者不建议专机透析的理论依据。patients who are anti-HCV positive (or HCV RNA positive) do not have to be isolated from other patients or dialyzed separately on dedicated machines.
抗-HCV阳性（或HCV RNA阳性）病人不必与其它患者隔离或在专用机器分别进行透析
Fabrizi F, Messa P, Martin P. Transmission of hepatitis C virus infection in hemodialysos; current concepts. Int J Artif Organs 2008 Dec: 31(12): 1004-1016.

CDC. Recommendations for prevention and control of hepatitis C virus (HCV) infection and HCV-related chronic disease.
CDC. Recommendations for prevention and control of hepatitis C virus (HCV) infection and HCV-related chronic disease.
MMWR 1998;47(RR-19):1–39.
血透患者预防感染和控制方案12条，也未提到传染病血液透析患者必须专机透析
Hemodialysis patients have unique vulnerability to healthcare-associated infections. This is because of a number of human, environmental, and procedural factors related to the HD setting, in addition to a multitude of patient comorbidities. Establishing an infection prevention and control program which includes a bundle of strategies and interventions that are consistently performed will reduce the risk for both employees and patients. Th ese include the following.
1. Environmental cleaning/disinfection
2. Equipment cleaning/disinfection
3. Hand hygiene
4. Immunizations and screening for patients and employees
5. Medication/injection safety
6. Patient/family/employee education
7. Pre-/postsurgical infection prevention
8. Standard/Transmission-Based Precautions
9. Vascular access—infection prevention during insertion and care
10. Water treatment/testing
11. Infection surveillance
12. Quality improvement program
<Guide to the Elimination of Infections in Hemodialysis>
从之前发生的几次其他医院的丙肝感染报道中，不正规的复用透析器正是导致大规模感染的关键因素。（来自论坛时评：陕西血透室丙肝感染事件的罪魁祸首到底是什么？）因此，只要按照正确的操作规程操作，采取标准预防以及正确的消毒隔离措施，传染病血液透析患者可以不要求专机透析。
综上所述，我方认为，血液透析净化过程是在血透机外的透析器内完成，而血液并不进入机器，血透机仅仅为此过程提供相应条件，所以只要严格手卫生、无菌操作、仪器消毒、使用合格透析器，严格操作流程是不会造成交叉感染的，所以传染病血液透析患者可以不要求专机透析。
最后，我方对尊敬的正方辩友表示感谢，对围观的诸位斑斑表示感谢。谢谢大家！

小点点

总结发言：
1、本轮辩论赛，从开始就参与度不高，说明本辩题有一定的难度，不好辩论。
2、从辩论赛发言来看，很多选手没有参与辩论，积极性不高。
3、总体而言，正方----从国家规范、标准操作、文献报道以及血透感染暴发事件中指出----应严格传染病患者专机专用的论点。反方----从患者窗口期检测不出、透析机不接触患者的血液、透析机的原理、美国指南，文献报道HIV都不需要分机使用等指出----做好其他消毒隔离措施、做好破膜后的消毒，无需专机血透。
4、虽然本次辩论没有那么热烈，但是也让大家学习了血透机、透析器的工作原理，谢谢各位辩手。


本次辩论赛结束！