有哪些SIFIC网上论坛的版主和会员，参加卫生部院感督查或陪同督查？

safihu

原帖由 yuqing 于 2007-9-6 08:49 发表

                               
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详细、及时！感谢:handshake

55楼，晶版 提到的反馈信息中查院感科有个5年规划大家是怎么弄的？

jiesi

关于这次管理年检查我本来想不说的，但见战友们写到专家所检查的内容，感觉你们真的很幸运，因为你们来了个真正的专家去你们医院检查。我们就惨了，来了个“专家”，我们提供的资料----不看；我们一起探讨----不是很在行；问我们存在什么问题----很好，做得很好，没什么问题；最后反馈---“-问题”一大堆。冤啊，真的比窦娥还冤！我们所做的工作就因为这次检查而完全被否定了。我们都不知道卫生部是怎么选专家的，选这样的专家来检查真的......现在领导要处理了，我们都不知道会被怎么处理。唉。:'( :'( :'(

缭绕

:'( :'( :'( :'( 太同情你们了:'( :'( :'( :'( 以前卫生局倒是会选这样的专家来检查的,因为去年就有同行愤愤地告诉我,想不到连卫生部也....不要难过了，先分析一下原因吧，为什么这样对你们，是专家水平不行还是另有原因？然后，能想办法解释的解释，不能解释的就顺其自然！按那位专家说的，有则改之，无则加勉，领导要怪罪下来，至少已经行动啦！伤心不会挽回局面。

icchina

原帖由 jiesi 于 2007-9-7 22:48 发表

                               
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关于这次管理年检查我本来想不说的，但见战友们写到专家所检查的内容，感觉你们真的很幸运，因为你们来了个真正的专家去你们医院检查。我们就惨了，来了个“专家”，我们提供的资料----不看；我们一起探讨----不 ...

深表同情！能不能举一些例子呢？

布衣

原帖由 jiesi 于 2007-9-7 22:48 发表

                               
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关于这次管理年检查我本来想不说的，但见战友们写到专家所检查的内容，感觉你们真的很幸运，因为你们来了个真正的专家去你们医院检查。我们就惨了，来了个“专家”，我们提供的资料----不看；我们一起探讨----不 ...

不要难过！我能理解你的心情！！！
能否说得具体点？

safihu

有些专家并非是专在这方面吧。。。。。。

绿叶

赞同老大意见,举例说明,大家帮你伸冤啊!老大在适当的时候可帮你哦!:P

无极紫晶

当然是卫生部的检查。咱们不就在说这次卫生部管理年检查的事吗？

楚楚

原帖由 无极紫晶 于 2007-9-5 23:16 发表

                               
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我看了一天的检查，非常细。比如医废没有加盖、黄袋直接落地没有装桶、黄袋外未帖标签；60ml的碘伏没有注明开启时间等等。

还有口腔科门诊人数与手机数量是否匹配；内镜数量与诊疗人数、清消时间是否匹配；内 ...

医废没有加盖？:L :L 依据在哪里？为什么要加盖？:Q :Q

绿叶

我们医院今天在卫生部管理年检查,非常幸运的是我们是真正的大专家来检查,理解医院感染管理的难处,抓重点与要害,并提出的建议是切实可行与可落实的.真希望多一些这样的专家,我们的未来才有希望.:D

缭绕

恭喜！我相信你这里一定检查得不错。希望不久可以听您介绍经验！:D

safihu

原帖由 绿叶 于 2007-9-12 13:14 发表

                               
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我们医院今天在卫生部管理年检查,非常幸运的是我们是真正的大专家来检查,理解医院感染管理的难处,抓重点与要害,并提出的建议是切实可行与可落实的.真希望多一些这样的专家,我们的未来才有希望.:D

把专家提出的切实可行与可落实的意见大家分享一下嘛，呵

lyk

“一次性塑料输液瓶的放置、运送、去向等等”

这些已经不属于医疗废物了，我们还管吗？应该属于后勤部门的管理吧！

一枝梅

我们负责监管工作,直接管理是后勤部哈!!!

阳光俊丫

谢谢提供这些检查表．对我们的今后工作很有用！虽然我们医院没被检查到，但在我省检查反馈中得知，这次检查最有效的手段就是查看洗手液与手消毒剂的领用量，呵呵，这样最好，造假都来不及．

逍遥小鱼儿

今后的检查可能仍然会从患者安全的角度出发：

世界卫生组织5月2日公布9项“患者安全指南”，旨在帮助医护人员避免一些常见的医疗过失。
这9项指南包括：
仔细核实看起来或听起来相似的药物名称；
治疗前确保患者身份无误；
在患者移交过程中尽量把相关情况交代清楚；
确保在正确的部位施行正确的治疗程序；
小心地使用浓电解液；
患者移交后确保用药的准确性；
避免医用导管的错误连接；
确保注射装置的一次性使用；
保持双手的卫生以避免感染。
世卫组织总干事陈冯富珍在一项声明中说，全世界有10%的患者因医护人员的过失而遭受不幸，遵守上述指南有助于保证患者安全。

逍遥小鱼儿

中国医院协会制订的《2007年度患者安全目标》：
　　“2007年度患者安全目标”共有8个重点目标和29项主要措施：
　　——提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查七对制度。
　　——提高病房与门诊用药的安全性。
　　——建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。
　　——建立临床实验室“危急值”报告制。
　　——严格防止手术患者、部位及术式错误的发生。
　　——严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范。
　　——防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生。
——鼓励主动报告医疗不良事件。

逍遥小鱼儿

2007医院管理年检查信息汇总
检查方式:
1、        感染管理科现场查看资料；
a)        医院感染管理组织及岗位职责、从人事处查阅的专职人员的配备情况（姓名、年龄、专业、学历、职称、从事院感工作年限.......）、医院感染管理的各种规章制度、本院医院感染管理工作的特色、各种监测的原始资料、目标性监测资料、医院感染聚集性发生的调查与处理情况（时间、科室、病例，并到病房核实）、参与抗菌药物管理的原始资料、专职人员的培训情况（原始证件）、全员的手卫生培训和医疗废物管理知识培训——培训通知、时间、签到、试卷、成绩、小结等，对照签到的名单抽查医务人员）、2006年工作总结、2007年工作计划...... 医院新建大楼是否征求院感科意见；
b)        查看资料记录有MRSA或VRE的控制的个案调查报告(医院感染暴发调查过程类似).资料为2006年8月以来的.
2、关于MRSA控制的现场检查方法．
先从细菌室调出近期分离到的MRSA报告单，选择其中的3份（内科、外科、ICU各1份），根据报告单调出3份住院病历，拿着报告单和住院病历到相应的科室找到分管的床位医师，与床位医师进行面对面的沟通与提问：
（1）介绍该病人的病情与感染情况；
（2）分析发生感染的原因？
（3）当得知实验室的报告后你做了哪些工作？
（4）从医院感染管理角度，你是怎样处理该病人的？（包括诊断、报告、指导抗菌药物临床应用、消毒措施、接触隔离措施与标识、手卫生措施、垃圾处理、医务人员与病人的宣教等）
（5）当医师回答应该加强手卫生后，请演示如何实施手卫生的？现场考核洗手和消毒手方法。提问医师医院感染管理部门对你进行了哪些知识培训？
３、口腔医学中心、内镜中心、消毒供应中心、医疗废物管理中心、预防保健科、ICU、内外科各一个病区和医疗废物暂存地。
重点部门布局是否合理；
供应室：布局，清洁、防护用品（要有胶鞋），灭菌器操作流程上墙，BD试验是否每锅做，提问如果不合格重做几次，上岗证
口腔科：独立的清洗消毒间、灭菌间 ，手消毒剂，手卫生方法，  洗手池， 洗手液（三甲医院不应该用肥皂）， 干手设施（烘干机），口腔科门诊人数与手机数量是否匹配；
血透室、检验科、口腔科、内镜室等重点部门：非手触式开关
胃镜室：布局、清洗消毒记录，内镜储存。内镜数量与诊疗人数、洗消时间是否匹配；内镜清洗后运送路线；酶液、洗手液每月平均使用量，查出库单，清洗人员的防护用品（胶鞋、面罩、防渗围裙、袖套）。干手设施（烘干机）
腹腔镜：独立的清洗消毒间、高压水枪、超声清洗机、酶洗、登记、储存，并现场查看灭菌包是否符合清洗消毒的要求。
临床科室：医疗废物分类、登记，手卫生状况，洗手液、手消毒剂、酶液的每月平均使用量， 治疗车、盘放置棉签的容器定期消毒。围术期用药；防护用品及医生职业防护意识；
如果遇见HIV初筛（+）的病人，应该马上上报防保科，如不能单间隔离的情况下应对病人进行床旁隔离，保护病人隐私，但应该让本科室医护人员知道，在对病人进行诊疗护理时注意自身防护，分泌物应装入双层塑料袋中；看病人要戴手套，脱手套要洗手。
细节：
医疗废物容器加盖、黄袋直接落地没有装桶、黄袋外未帖标签、碘伏、乙醇、无菌持物镊等要注明开启时间。
一次性塑料输液瓶的放置、运送、去向等等。

4、对速干手消毒剂和多酶洗液的使用情况督查方法：从药剂科和物流中心打印出某一季度全院的出库清单，调查某一科室的使用量，计算出是否满足使用需求，来评价日常使用情况。
督导专家需要2007年2季度的速干手消毒剂出库量，我让药剂科把1季度、2季度、3季度（截止检查日）的全院各科室的速干手消毒剂领用量一览表全部打印出来，我把三个季度的出库清单均拿给专家看，直接告诉他，我们前期仅要求重点部门使用，从3季度感染管理委员会会议后开始，要求全院所有的临床科室治疗车上配备速干手消毒剂取代“84”小毛巾擦手，加上管理年自查、卫生厅督查、迎接卫生部检查等因素，所以3季度的用量较1、2季度有明显的增加。其实这就是持续质量改进！
专家听了很能理解，所以重点查了2季度几个重点部门手消的用量。
5、提供院感持续改进资料等。
6、夜里突击查房：
感染科：查肠道病人门诊数量，如果不多就说明有病人在急诊科就诊，然后到急诊科查登记本。
急诊科：如果收治肠道病人，是否有单间。夜里落实手卫生情况。


本次督导检查的方式可以概括为：“一听，二看，三查，四考核”。
“一听”即听汇报，检查专家查感染管理科时，科主任应向专家汇报自从2005年开展管理年活动以来本院医院感染管理工作有了哪些方面的改进，作为科主任在检查前应静下心来仔细梳理一下3年来开展的工作，最好事先准备一份书面汇报材料，以免汇报时遗漏某些关键点。
“二看”即看材料。如管理组织、管理制度、岗位职责、监测资料及其分析反馈等，都是日常开展工作的原始资料，没有什么特别准备的，只要稍加整理归类就可以了。
“三查”即现场查看。也没有什么特别准备的，注意在检查前对备查的科室人员强调避免日常工作中忽略和存在的问题，沉着应对就行了。
“四考核”主要是考核医护人员的手卫生（操作演示）和MRSA的控制措施（口头回答）等。
参考资料：
一、        世界卫生组织公布9项“患者安全指南”，旨在帮助医护人员避免一些常见的医疗过失。
这9项指南包括：
仔细核实看起来或听起来相似的药物名称；
治疗前确保患者身份无误；
在患者移交过程中尽量把相关情况交代清楚；
确保在正确的部位施行正确的治疗程序；
小心地使用浓电解液；
患者移交后确保用药的准确性；
避免医用导管的错误连接；
确保注射装置的一次性使用；
保持双手的卫生以避免感染。
世卫组织总干事陈冯富珍在一项声明中说，全世界有10%的患者因医护人员的过失而遭受不幸，遵守上述指南有助于保证患者安全。
二、中国医院协会公布了《2007年度患者安全目标》，卫生部副部长马晓伟到会并讲话。
　　“2007年度患者安全目标”共有8个重点目标和29项主要措施：
　　——提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查七对制度。
　　——提高病房与门诊用药的安全性。
　　——建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。
　　——建立临床实验室“危急值”报告制。
　　——严格防止手术患者、部位及术式错误的发生。
　　——严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范。
　　——防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生。
——鼓励主动报告医疗不良事件。

逍遥小鱼儿

中国医院协会《二00七年度患者安全目标》主要措施
1、提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查七对制度
　　●健全与完善患者识别制度，至少在抽血、给药或输血时，必须严格执行三查七对制度，应至少同时使用二种患者识别的方法（不得仅以床号作为识别的依据）。
　　●在实施任何介入或其它有创高危诊疗活动前，责任者都要用主动与患者（或家属）沟通的方式，作为最后确认的手段，以确保正确的患者、实施正确的操作。
　　●完善关键流程识别措施，即在各关键的流程中，均有患者识别准确性的具体措施、交接程序与记录文件。
　　a.急诊与病房、与手术室、与ICU之间流程管理的识别具体措施、交接规范与记录文书
　　b.手术（麻醉）与病房、与ICU之间流程管理的识别具体措施、交接规范与记录文书
　　c.产房与病房之间流程管理的识别具体措施、交接规范与记录文书
　　●建立使用‘腕带’作为识别标示制度：至少应对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中应使用‘腕带’作为各项诊疗操作前辨识病人的一种手段；并首先应在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。

2、提高病房与门诊用药的安全性
　　●病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查均有相应的规范；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。
　　●病房药柜存放高危药品的有规范：不得与其它药物混合存放高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，有醒目的标志。
　　●病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置。
　　●所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都有严格核对程序，认真遵循。
　　●在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意配伍禁忌。
　　●病房建立重点药物用药后的观察制度和程序，医师、护士知晓这些观察制度和程序，并能执行。
　　●药师至少应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。
　　●进一步完善输液安全管理，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输注流速、预防输液反应。

3、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱
　　●对紧急抢救急危重症的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重复背述，在执行时有双重检查的要求（尤其是在超常规用药情况下），事后应准确记录。
　　●对接获的口头或电话通知的“危急值”或其他重要的检验（包括医技科室其它检查）结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行确认后方可提供医师使用。

4、建立临床实验室“危急值”报告制
　　●临床实验室应根据所在医院就医患者情况，制定出适合本单位的“危急值”报告制度。
　　●“危急值”报告有规定的可靠途径，检验人员能为临床提供咨询服务，重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。
　　●“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。
　　●对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如有标本采集、储存、运送、交接、处理规定，并认真落实。

5、严格防止手术患者、部位及术式错误的发生
　　●建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术所需必要的文件资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥。
　　●有术前由手术医师在手术部位作标示的制度与规范，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。

6、严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范
　　●制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障。
　　●制定并落实医护人员在手术操作过程中、使用的无菌医疗器械（器具）、手术后的废弃物应当遵循的医院感染控制的基本要求。

7、防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生
　　●认真实施有效的跌倒与压疮防范制度与措施。
　　●建立跌倒与压疮的报告与认定制度。
　　●做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房在岗护士配比为1:0.4。

8、鼓励主动报告医疗不良事件
　　●医院要倡导主动报告不良事件，有鼓励医务人员报告的机制。
　　●积极参加《中国医院协会》自愿、非处罚性的不良事件报告系统。
　　●医院形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的环境，鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件有措施。
　　●医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系上、从运行机制上、从规章制度上进行有针对性的持续改进，医院每年至少有二件系统改进案例。

逍遥小鱼儿

谢谢版主加分，只是在网上摘来的，我认为将会成为今后检查的指导思想（当然不仅仅是院感部分），希望对大家有所帮助！