本帖最后由 快乐无限 于 2016-3-28 22:08 编辑
血透相关医院感染暴发事件——————警钟长呜
云南大理州医院血液透析致多人感染丙肝
事件基本情况：
2010年1月14日， 大理州医院报告： “该院肾内科自2009年8月以来
， 先后在血液透析患者中检测出抗-HCV阳性患者47例。 ”
省调查组认定， 这是一起与血液透析有关的医院感染事件， 涉及丙肝
感染者59人。
2010年1月6日安徽省安庆市委宣传部通报， 目前在宜城医院透析的
77名患者中， 丙肝抗体阳性患者39人。 其中， 15例初步确诊为院内
感染； 其他24例阳性患者需进一步调查核实是院外还是院内感染。
事件发生的原因和存在的问题：
一是血液透析室管理不规范；
二是存在操作不规范；
三是不排除丙肝“窗口期” 患者通过使用复用机处理成为传染源。
陕西省镇安县医院血液透析患者丙肝感染暴发
事件基本情况：
截至2016年2月25日， 在镇安县医院血液透析的43例患者中， 陕西省专
家组确诊丙肝感染病例26例。
事件发生的原因和存在的问题：
（ 1） 复用透析器在复用过程中未按照规范进行操作， 透析器复用设施
不规范， 采用自制的“透析器复用板” 手工清洗消毒操作；并且复用一
次性置换液管路， 复用环节存在交叉感染情况。
（ 2） 透析过程中肝素化操作存在多人共用一瓶肝素盐水的情况；护士
为患者注射首剂肝素后， 再用同一针管从肝素盐水瓶中抽取维持剂量肝
素给同一患者输注， 未做到一人一针一管一用。 |
发表于 2016-3-28 09:41
发表于 2016-3-29 09:55