本帖最后由 乔-乔 于 2015-12-29 23:07 编辑
1关于布鲁菌性脊柱炎的诊断 根据WHO 的临床和实验室诊断标准，脊柱布鲁菌感染的诊断基于:①肛温>38℃；②血培养或经皮椎弓根脊柱周围病变软组织细菌培养阳性；③标准血清试管凝集法，滴度≥1：160；④相关的临床特点(休息后不能缓解的腰、胸背及颈部疼痛等)；⑤磁共振成像显示相应脊柱病变。 1.1 临床表现 布鲁菌性脊柱炎患者临床表现为发热、乏力，持续性颈、胸、腰背部疼痛及四肢疼痛等神经根受压症状。①患者均有不同程度的发热，以弛张热多见，波状热虽少见，但具有代表性； ②多汗为本病突出症状，多数患者全身乏力；③关节疼痛，呈游走性，可累及骶髂、髋、膝、肩、腕等关节；④睾丸炎，睾丸及附睾可受累，多为单侧，伴明显压痛；⑤其他症状，如神经痛、头痛、淋巴结肿大、肝脾肿大等。 1.2 专科查体 脊柱活动明显受限，感染相应或邻近节段深压痛及叩击痛明显，持续性胸背、腰背部及颈部疼痛，伴相应节段神经根放射痛或脊髓受压症状，如四肢肌力减弱伴放射痛、四肢皮肤感觉减退、腱反射(膝腱、跟腱等)亢进等。 患者常因下肢疼痛而不能走路，但极少出现瘫痪。布鲁菌性脊柱炎的表现缺乏特异性，与颈、胸、腰椎间盘突出，椎管狭窄，脊柱结核，腰椎退行性变等临床表现相似，难以鉴别。 1.3 实验室检查 1.3.1 免疫学试验 目前关于布鲁菌性脊柱炎免疫学检测方法主要有:布鲁菌凝集试验、酶联免疫吸附试验(ELISA)、2-巯基乙醇(2-ME)试验、补体结合试验、人球蛋白免疫试验、皮内试验及其他免疫试验:反向被动血凝试验、反射免疫、间接免疫荧光试验等，可帮助确诊及鉴别诊断。 1.3.2 血液学检查 杨伟良等通过对80例布鲁菌性脊柱炎患者的临床分析指出，布鲁菌凝集试验均阳性，白细胞(4.85~10.10)×109/L，血沉25.50~65.80mm/1h，C反应蛋白48~115mg/L。白细胞、血沉、C反应蛋白对布鲁菌性脊柱炎患者的诊断具有一定意义，但缺乏特异性。 1.3.3 血清学检查 血清学检查往往提供了关于实验室诊断布鲁菌病唯一阳性指标，但凝集效价没有明确的诊断值，通常被认为凝集效价>1：160具有诊断价值，然而在地方病流行地区，凝集效价>1：320更加准确。 Song等报道，一例50岁患者，颈部布鲁菌感染伴有神经损伤症状，但该患者的血培养和血清学检测均为阴性，对该患者的诊断是基于MRI及脊柱周围病变软组织培养。所以当患者的血清学检测为阴性时，血培养及脊柱周围病变软组织培养应同时检测，帮助确诊该病。 1.3.4 血培养及病变组织细菌培养 从血液或组织样本分离培养布鲁菌阳性诊断该病是确切的，阳性率为50%~70%。 1.4 影像学检查 X 线平片、CT 扫描均可用于本病的诊断，CT、MRI表现典型，但MRI最具有诊断意义。X线、CT影像学表现为相邻椎体上下缘的骨质破坏，可见小的骨质缺损，呈不规则虫蚀样、小类圆形改变，椎体边缘骨质增生明显，但无椎体压缩或只有轻度楔变，少数椎间隙变窄及椎小关节不规则骨质改变。 但布鲁菌性脊柱炎与脊柱结核、腰椎退行性病变等在X线和CT表现上相似，缺乏特异性，且无法观察脊柱周围软组织改变，容易误诊。 MRI可用来及早发现脊椎椎间盘炎性改变、椎间隙的变窄、神经根的受压情况和脊柱周围软组织炎性改变。布鲁菌性脊柱炎感染的典型表现可在患者出现症状后的1个月之内发现。 也有学者认为，虽然人体感染布鲁菌后2~4周出现症状，但影像学表现可能在最迟12周甚至更长时间后出现。 Gorgulu等认为，虽然X线平片、骨扫描、CT可用来诊断该病，但最好的影像学诊断为MRI。 布鲁菌性脊柱炎通常是由于诊断不及时和治疗不彻底造成的，而早期诊断和鉴别急性期及慢性期对该病的治疗非常重要。 MRI是诊断早期布鲁菌性脊柱炎的有效手段，结合患者的临床表现、流行病学、实验室检查及病史等，可在很大程度上提高布鲁菌性脊柱炎的诊断，减少误诊。 2 布鲁菌性脊柱炎的治疗进展 布鲁菌性脊柱炎可以侵及脊柱任何部位，通常最先侵犯血运丰富的终板系统，然后扩散到整个椎体，病理改变为椎体内局限的非特异性感染性肉芽肿形成，并累及邻近椎间盘的软骨组织。其病变部位多位于腰椎，L4发病率最高，可同时累及2~3个椎体。布鲁菌性脊柱炎的治疗包括抗生素药物治疗和及时有效的外科手术治疗。 2.1 药物治疗 布鲁菌是胞内寄生菌，主要在人体网状内皮系统的细胞内繁殖，不易被机体免疫系统识别而被完全清除，易由急性转为慢性。普通药物很难进入细胞内杀死细菌，可采用能够进入细胞内并在细胞内酸性环境中发挥作用的抗菌药物联合治疗，缩短病程，从而减少并发症及防止复发。国外研究显示四环素类是治疗布鲁菌疾病最有效的药物，且易购、廉价、不良反应小，在任何年龄段都是安全的。 国际卫生组织对布鲁菌病治疗建议为:强力霉素(四环素类)+利福平，治疗时间为6周；强力霉素(四环素类)+链霉素，强力霉素治疗时间为6周，链霉素治疗时间为21d。 药物治疗(最低3个月)停止标准为:①临床症状明显改善(无发热、无神经功能障碍、背部疼痛减少或消失)；②治疗期间血培养阴性、炎症标志物正常≥2个月；③治疗期间3~6个月内MRI检查结果无骨质进一步破坏。 2.2 手术治疗 目前国际对布鲁菌性脊柱炎患者的手术适应证尚未有统一的定论，需要根据患者的具体情况具体分析，谨慎选择手术，尽量避免手术对患者造成的伤害。 Katonis等认为布鲁菌性脊柱炎的手术适应证为:①脊柱炎明显，伴有顽固性腰背痛；②合并神经根痛；③ 发生病理性骨折；④椎旁脓肿明显。 杨新明等指出，经药物治疗1个疗程后症状不见好转，具有下列指征应手术治疗:①椎旁脓肿或腰大肌脓肿；②椎间盘破坏；③脊柱不稳定；④伴有其他细菌混合感染者。随着人们对脊柱生理功能重建重要性和生物力学稳定性的认识的加深，在布鲁菌性脊柱炎积极的药物治疗中，患者如出现椎间盘破坏、脓肿(腰大肌、椎旁)、脊柱后凸畸形、脊柱不稳、神经症状、合并其他细菌感染时应采取手术治疗。 通过手术治疗可以缩短药物治疗周期，减少由药物引起的并发症；通过有效的清创、引流可及时去除病灶、防止感染扩散，减少神经损伤的可能，有效控制感染；通过内固定不仅可以创造稳定的内环境，防止感染扩散，利于控制感染，还可使患者早期进行功能锻炼及康复训练。 手术治疗虽能迅速、明显地缓解病变所致腰痛症状，但须掌握手术指征。Raptopoulou等的研究显示患者虽感染严重，但并未手术，而是通过及时、合理的抗菌药物治疗，临床感染也能得到有效的控制。
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发表于 2015-12-29 20:41
发表于 2015-12-30 09:06
昨天把这个案例分享给了感染科的医生，他就是考虑的这个病例。他是根据症状、治疗过程、相关结果综合考虑的。