卫生部关于山西省血液透析感染事件的通报
卫医政发〔2009〕27号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
近期，山西省太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院发生患者因血液透析感染丙肝的事件，山西省卫生厅对该事件进行了调查和处理。现将有关情况通报如下：
一、事件发生情况、主要问题及处理结果
山西省卫生厅于2009年2月27日接到太原公交公司职工医院6名患者投诉，反映在该院进行血液透析感染丙肝。山西省卫生厅立即责成太原市卫生局组织进行调查。经调查，有47名患者在太原公交公司职工医院进行血液透析，2008年12月至2009年1月，医院对47名患者进行检测的结果表明，20名患者丙肝抗体阳性。20名丙肝阳性患者中有14名患者曾在山西煤炭中心医院进行血液透析。经对太原公交公司职工医院和山西煤炭中心医院的现场检查，两所医院违反了《医院感染管理办法》、《血液透析器复用操作规范》，存在血液透析患者感染丙肝的隐患。主要问题包括：
一是缺失有关规章制度。两所医院违反了《医院感染管理办法》的规定，没有针对血液透析感染管理制定并落实相应的规章制度、工作规范和技术规程。特别是太原公交公司职工医院，血液透析室的管理十分混乱。
二是重复使用一次性血液透析器。两所医院均存在重复使用一次性血液透析器的问题。太原公交公司职工医院不仅重复使用一次性血液透析器，而且重复使用一次性血液透析管路。
三是存在诸多交叉感染的隐患。两所医院违反了《血液透析器复用操作规范》，对血液透析器的处理过程不规范，不进行测漏试验和质量监测，消毒方法不正确。特别是太原公交公司职工医院，对丙肝抗体阳性患者不能实施专机血液透析和专区处理血液透析器，并使用工业用过氧乙酸对血液透析器进行消毒，存在交叉感染和安全隐患。
山西省卫生厅、太原市卫生局对该事件高度重视，已于2009年3月3日责令太原公交公司职工医院血液透析室停业整顿，对山西煤炭中心医院下达了整改意见。鉴于太原公交公司职工医院和山西煤炭中心医院对患者感染丙肝负有责任，太原公交公司职工医院上级主管部门已经撤销医院主持工作的常务副院长和副院长的职务并给予行政记过处分；山西煤炭中心医院上级主管部门已经撤销医院主管副院长的职务并给予警告处分。两所医院血液透析室主任、护士长等相关责任人被免职。
二、汲取教训，在全国范围内深入开展医院感染管理工作专项检查
山西太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院发生的血液透析感染事件，暴露出医院在依法执业、建章立制、规范管理等方面存在诸多薄弱环节；医院管理者和医务人员的医疗安全意识淡薄，对预防和控制医院感染的工作措施执行不力；基层医疗机构、企业医院仍存在监管漏洞。各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要从中汲取深刻教训,增强医疗安全意识,切实采取有效措施,保障医疗安全。为此，我部将在全国范围内进一步开展医院感染管理工作专项检查工作，并提出以下要求：
（一）加强组织管理，实施责任追究。
各级各类医疗机构应当高度重视医疗安全工作，有效预防和控制医院感染，加强组织领导，明确各有关部门、人员防范医院感染的职责，落实责任，建立医院感染事件责任追究制度，确保各项工作措施落到实处。
各级卫生行政部门要认真履行监管职责，对疏于监管导致严重医院感染事件的，要追究有关人员的责任。
（二）完善规章制度，规范执业行为。
各级各类医疗机构必须严格遵守医疗卫生管理法律法规及技术规范，认真对照《医院感染管理办法》和有关预防、控制医院感染的技术规范和标准，健全规章制度，落实工作责任，强化安全意识，规范执业行为，保障患者安全，提高医疗质量。
（三）进行专项检查，加大整改力度。
各级各类医疗机构要对医院感染的预防和控制工作，特别是血液透析治疗进行自查自纠，要从建筑布局、工作流程、设备设施、人员管理、操作技术等各方面查漏补遗，消除发生医院感染的隐患。
各级卫生行政部门要对辖区内的医疗机构开展血液透析治疗的情况进行全面检查。对开展血液透析治疗的医疗机构要进行登记并形成名录，由省级卫生行政部门汇总。省级卫生行政部门要按照名录，组织对开展血液透析的医疗机构进行逐一检查。对疏于管理，存在严重隐患的医疗机构要限期整改，对违反规定，问题严重的医疗机构要停止开展血液透析。
请各省、自治区、直辖市卫生厅局将开展血液透析的医疗机构名录和检查情况分别于2009年4月30日和6月20日前报我部医政司。我部将采取“飞行检查”的方式，在全国范围内实施不定期检查，对有规不依，有章不循的医疗机构进行严肃处理和通报批评。
二〇〇九年三月二十六日
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