院内感染的病程记录

yhy8562243 · 发表于 2014-4-18 13:15

hxhh 发表于 2014-4-18 08:08
谢谢老师的建议，月质控会上再和医务科、医生讨论一下到底要怎么办。就象多重耐药菌要不要开隔离医嘱一样 ...

开隔离医嘱和病程记录中写院感字样还不一样，实行接触隔离时可以向病人或陪客告知清楚，是为了保护病人所采取的措施，不仅医务人员要做到，陪客和家属也应配合医院执行这些措施，我想，从保护病人的角度去解释就不会有问题。如果将多耐菌病人当成传染病人去对待，去采取措施，就有可能会引起纠纷。所以，这是一个方法学的问题。个人意见，仅供参考，谢谢！

小崔 · 发表于 2014-4-18 13:54

我不妥，肯定会呀！最好是写感染症状、体征，写感染部位。不写考虑院内感染，已经报告院感科等字样。

hxhh · 发表于 2014-4-18 14:49

yhy8562243 发表于 2014-4-18 13:15
开隔离医嘱和病程记录中写院感字样还不一样，实行接触隔离时可以向病人或陪客告知清楚，是为了保护病人所 ...

谢谢老师的提醒和指导！

ldc627 · 发表于 2014-4-18 15:05

个人以为对感染部位、征象、检查结果的描述应该是必须的。病程记录不属于提供复印的部分，且院内感染的发生率不可能是0啊

xinjianchi · 发表于 2014-4-18 15:24

确实，在我们当前的现状，还是小心点好！当然，最重要的是尽我们最大的努力减少院感的发生！

默默雅 · 发表于 2014-4-18 16:34

这样写不妥，容易引起不必要的麻烦。

1356971737 · 发表于 2014-4-18 16:51

路过学习了，谢谢各位老师经验分享。

小小牧童 · 发表于 2014-4-18 17:09

本帖最后由小小牧童于 2014-4-18 17:44 编辑

yhy8562243 发表于 2014-4-18 12:55
我已说过，法官只按病历的文字记录判断，法官是学法律的，不是学医学的，所以，他只可能看个大概，并不能 ...

或许我的说法和做法并不能得到老师您的理解，并且我也看的出来，在这个问题上老师您显得有点激动了，想必是以前在处理这些事情的时候吃过这样的亏，现在是在以一个过来人的身份善意的告诉我们，我十分感谢老师您的提醒。十分感谢！
但我可能依然需要说明我个人的态度和我们医院的一些做法，我们医院也是一家地级市的三甲医院，每年因为院感赔偿也不算少，当然我得承认，我本人确实没有亲身经历过医疗纠纷的处理，在这点上，我本没有跟您继续争论的资本，并且我只是一个毕业2年不到的院感新人，更没有经验和学识纠缠这样的理论，也可能在您看来，我是一个未谙世事，做事懵懂，不考虑医院大局的新手。我也坦然接受！
其实，这问题本就没有我需要再解释的地方，今天下午我们还开了每季度一次的医院感染兼职会议，我们主任在会议上就再次提出，医院感染一定要写清楚，我们不怕你们写的太清楚，就怕写的不清不楚，是医院的责任，医院该负责的医院会承担，但是是你们临床科室的责任就由你们临床科室来承担。
其实，道理很简单，法官肯定不会是学医的，他知道的医学知识绝对没有我们医师知道的多，但这不能成为他在判断一个医学纠纷时有失公平的理由，当然，或许又是我想的太天真了，这毕竟是现实社会，不是理想社会，我们不能认定一个法官就一定能做到那么公平。但我对社会是抱着美好心态的，我依然坚信这个社会还是公平多一点。另外，我在病程记录中写完了所有院感的诊断依据，下了治疗方案，也写了感染部位，就是不写“上报院感”或者“考虑院感”四个字就能蒙混过关了？别人就认为这不是院感了？法官不懂医，但是患者请的那些律师也好，医闹也罢，还不会抓住这个属于院感而没上报的漏洞来说话吗？我看未必。或许还反过来说，出现院感了，为什么不上报院感科予以控制？
总之，可能是我们的做事风格有太大不同，我需要学习的人生阅历还太多，太欠缺，所以我还不懂这个社会的医患关系到底有多紧张多恐怖，不过我恳请老师您一句，暂且先别剥夺我对一个社会美好的向往，那一天我跌得太痛了，或许我会回来感谢您今天对我的这一番忠告的。

鱼儿飞飞311 · 发表于 2014-4-18 20:57

上面老师说的都是很好的，确实不能这样写，只写病人的具体症状和体征，然后写考虑什么感染就可以了。

1208769277 · 发表于 2014-4-19 08:18

应该是把症状、体征描述在病志中就可以了，不能写是医院感染。上报院感科。不要自找麻烦。

中医院—老郭 · 发表于 2014-4-19 09:08

路过学，知道该怎样做了

月影兔悦 · 发表于 2014-4-19 11:06

yhy8562243 发表于 2014-4-16 13:27
不能这样写，会引起医疗纠纷的。现在的病人本事都很大，要想找医院麻烦，不等院方反应过来，该复印的资料早 ...

我院也有医生这样写，我看到了都会提醒他们改正，只写症状、体征和处置措施就好。

禅静思语 · 发表于 2014-4-19 19:52

尊重事实，做好我们该做的。包括医院感染病例的真实描述，尽管这是大家最不愿意看到的，但发生都发生了，还怕承认么？
否则，临床会更加愿意敷衍院感，造成的后果也许就不那么简单了。

yhy8562243 · 发表于 2014-4-20 13:40

ldc627 发表于 2014-4-18 15:05
个人以为对感染部位、征象、检查结果的描述应该是必须的。病程记录不属于提供复印的部分，且院内感染的发生 ...

请问：贵院的病历能做到百分之百的不被病人复印吗？谢谢！

yhy8562243 · 发表于 2014-4-20 13:45

小小牧童发表于 2014-4-18 17:09
或许我的说法和做法并不能得到老师您的理解，并且我也看的出来，在这个问题上老师您显得有点激动了，想 ...

使我感到奇怪的是，贵院在院感报告方面是不是根据病程记录院感字样来确定的？如果病程记录上不写，就是没有上报？谢谢！

小小牧童 · 发表于 2014-4-20 16:21

本帖最后由小小牧童于 2014-4-20 16:29 编辑

yhy8562243 发表于 2014-4-20 13:45
使我感到奇怪的是，贵院在院感报告方面是不是根据病程记录院感字样来确定的？如果病程记录上不写，就是没 ...

话多无益，且听且珍惜！跟老师您已经没有再解释的必要！个人看法不同！（PS：我们医院有专门上报院感的接口，用的海泰电子病历系统。并且，我相信老师一直都理解错了我的意思，您是反对写“上报院感”，而我是“不反对”写，而不是您理解的一定要写。）

xiongkeyy · 发表于 2014-4-20 21:59

病情记录，直接写病情即可，院感上报目前还是医院管理的一个层面的问题吧，不需要在病历中体现。

太阳能1 · 发表于 2014-4-20 22:21

为避免不必要的麻烦，赞同感染病例只上报院感科，不体现在病历中。

市二医任 · 发表于 2014-4-21 09:27

我院也有医师如此写, 长见识了。

ygwnn123 · 发表于 2014-4-21 09:29

学习病例记录，提高科室医生警惕寄语

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