院内感染的病程记录

yhy8562243

mazuizhou 发表于 2014-4-17 11:26
感染病例只上报院感科，不体现在病历中，况且首页也根本没有要求写医院感染，知道存在感染需治疗即可

不是院感病人不能体现在病历中，出现的临床症状、体征、病因、诊断、辅助检查及治疗都应如实记录，只是不能写这就是医院感染的字样。个人意见，仅供参考，谢谢！

怡儿

yhy8562243 发表于 2014-4-17 13:16
不是院感病人不能体现在病历中，出现的临床症状、体征、病因、诊断、辅助检查及治疗都应如实记录，只是不 ...

赞同老师的看法，只要如实记录体征、症状，不使用医院感染字眼，应该也不会否认不是院内感染啊

佳蕙淼淼

求知 发表于 2014-4-17 09:51
是个敏感的问题，老师的建议不错。

很敏感的问题晒，希望是个过程，如实反映病情的病程录特别是医院感染问题，很难。

jngjf

我们也有个别这样子的，单纯以为报给院感办看着办去吧，还得再告诫啊

moshao123

病程记录里体现目前考虑院内感染，已经报告院感科。这样写是不妥当的，会引起医患纠纷，在病程中不要出现这样的字眼。将患者的症状体征进行分析，记录如何预防和治疗的。

小小牧童

yhy8562243 发表于 2014-4-17 13:05
看来贵地区找事的病人不多，医闹不多，但这不等于以后就不会有，像您例出来的例子，如最后这个例子，确实 ...

或许我没有给我们医院留有更多的余地，我只是在举例我们医院在院感方面的一些一贯的做法，就比如以前我也曾发帖说过关于多重耐药的接触隔离标识的问题，虽然没有得到大家的认可，我们医院院感科一直奉行的是“不畏惧”的做事风格，很多医院在挂“接触隔离”标识的时候，用英文或者字母替代，只保留“蓝色”这个基本要求，目的是担心患者看到这个牌子而引起不必要的纠纷，而我们医院一直以来就是用的“接触隔离”+“蓝色”的隔离标识，隔离标识十分醒目，不管是医师护士还是患者或患者家属，都能看清楚这个标识的含义，我们的出发点也很明确：医院不能因为担心害怕患者出现不必要的纠纷，而把基本工作做的隐秘，隔离的目的是为了“隔离”，需要注意的当然也包括了患者和患者家属，如果患者和患者家属不了解隔离标识的意义，那这个牌子挂在那就至少丢失了一半的意义。
或许在我们当前这个医患关系复杂和紧张的年代，我们科室这种做法会让医院多承受一些不必要的惩罚，或许赔偿数目也不小，但是反过来想想，如果连病程记录都没有记录好，最基本的医疗文书都要这样钻空子，这样来避免医疗纠纷，我认为反而是我们医院在蒙羞了。
医院感染的发生是实际存在的，即便你不写上报院感，我相信法院也能看得出来。

小小牧童

txyy_ygk 发表于 2014-4-17 09:22
那是因为你们医院还没碰到过事，曾经有医院因为医院感染赔过钱，而且数额不小。

我们医院也有过因为医院感染赔钱的事情，为神经外科的颅内感染死亡的病人，2012年和2013年都有1例，也赔钱了，但是我们院感科依然没有改变这种做法。

严寒无语

何必给自己找麻烦呢？感染病例只上报院感科，不体现在病历中 。

wangli10688

谢谢老师，帮提醒了很重要的一件事！

17141840810

谢谢！长见识了！以后的留意些！

吴秀英

不能这样写，这样容易引起纠纷，应该写存在某某部位感染，与患者抵抗力低下（贫血、白细胞低、蛋白低等）、存在糖尿病等基础疾病或多器官功能障碍有关

玉萍

虽然病历记录中没有“医院感染”这几个字，但是因为发生院内感染而打官司赔钱的事件发生了好几次，这是难以避免的情况，尽管这样我认为在病程记录中不要写发生了院内感染。同意大多数老师的意见，即在病例分析中可写：根据患者某某症状、体征、实验室检查等考虑某某感染诊断，给予某某治疗......。（这么些是客观事实，写上“院内感染”等于给自己下套）

三刃木

原来有这么多讲究啊，学习了，不得不佩服中国的医患关系！

hxhh

yhy8562243 发表于 2014-4-17 13:12
“病程记录是病人不能复印的文书，”您说的没错，但现实生活中，病程记录被复印出去的例子不少吧？如实记 ...

谢谢老师的建议，月质控会上再和医务科、医生讨论一下到底要怎么办。就象多重耐药菌要不要开隔离医嘱一样，以前我科要求开，后来说医嘱病人可复印，易造成医疗纠纷就没开，就在病程记录中记录一下。没办法哦，只有与时俱进，持续改进！

春江花都

现在言论自由，信息公开，病程记录挂在网上，不知会有多少人去指点迷津！正确诊疗，如实描述病情，不必为规避风险而故意怎样。

千里草芳芳

赞同楼上说的。感染病例只上报院感科，不体现在病历中，况且首页也根本没有医院感染。

xtdy12

我个人认为这样记录不好,会引起麻烦的.在病程录中可以这样记录,根据病人现有的症状和体征,考虑为某某部位感染,已采取了相关措施.

scwl

学习了，这些细节有时真没考虑到，谢谢老师们的分享。

yhy8562243

小小牧童 发表于 2014-4-17 15:17
或许我没有给我们医院留有更多的余地，我只是在举例我们医院在院感方面的一些一贯的做法，就比如以前我也 ...

我已说过，法官只按病历的文字记录判断，法官是学法律的，不是学医学的，所以，他只可能看个大概，并不能看出感染的确切问题，如果法官都精通医学，今天就没有这个问题了。医疗文书必须如实记录，但不是说写上这就是院感、或上报院感的字样就如实了，反之，不写就不如实了，就给医院蒙羞了。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。只要将这些内容如实的记录就可以了，对于感染来讲，只要讲清楚是个什么感染就可以了，还必须要特别注明是医院感染，有这个必要吗？看来，您还没有处理过院感的医疗纠纷，有机会处理一起就会身有感受了。个人意见，仅供参考，谢谢！

yhy8562243

春江花都 发表于 2014-4-18 09:05
现在言论自由，信息公开，病程记录挂在网上，不知会有多少人去指点迷津！正确诊疗，如实描述病情，不必为规 ...

正因为“病程记录挂在网上，不知会有多少人去指点迷津”，所以，记录时，该记的要记，不该记的就不要记。医院打官司输，有很多都是出在这个问题上。个人意见，仅供参考，谢谢！