血液无疑是检验医学领域最重要的样本之一，临床微生物学领域也不例外。下面从技术的角度分别叙述临床微生物学里的血液样本。
1.涂片：细菌学真菌学领域，静脉血液不做常规涂片。
不过不除外一些特殊情况。比如瑞氏染色疑似菌体，用革兰染色进行验证，此时可以做。但这种情况属于特事特办，不是常规。
临床考虑疟疾时，外周血涂片可以查疟原虫。
2.细胞检测：如IGRAs中ELISPOT检测。需要WBC层。这个操作在临床实验室比较少见，有一定难度，需要良好的培训。样本采集、运送、前处理等环节，都要培训到位。最好是有经验的专业人员进行几次实操带教。
3.抗原、抗体检测：抗原、抗体检测的标本采集和检验操作不尽相同，采血要求见相应检测试剂盒的说明书。比如G试验需要特殊管。
4.分子检测：十年前还难以想象，今天mNGS、tNGS技术如日中天！二者都可以检测血液样本。对样本的要求，需要和相应合作的实验室沟通后确定。
《宏基因组高通量测序技术应用于感染性疾病病原检测中国专家共识》提到：成人 3～5 ml；婴幼儿 1 ml；专用采血管（进行检验的微生物学实验室提供；即游离 DNA 样本保存管，内由 EDTA 和保护剂组成，可抑制血浆中核酸酶及有核细胞中DNA的释放）。
5.血液培养：
文献阅读：国内共识、IDSA/ASM指南、MCM12相应章节、美国与英国相应指南等。
5.1.适应征
血培养适应征比较复杂，比较多。远不是单纯那常见的十来条可以囊括。《血液培养技术用于血流感染诊断临床实践专家共识》分为以诊断为目的、以治疗为目的、以预防为目的三个大的角度进行阐述。
·
以诊断为目的：可以进一步分为基于症状体征、基于临床诊断、基于生物标志物、检测阴性复查、特殊病原考虑、新生儿和儿童多个具体角度。限于字数要求，有部分信息没有呈现，如中低收入地区标准（这个重要，建议阅读）。
·
·
以治疗为目的：虽然常规血培养不建议2～5天内再次进行，但下列情况建议随访血培养，以确定治疗效果和停药时机。①在对血流感染患者、危重症患者升级或停止使用抗微生物药物之前；②高度疑似或确诊的血管内感染者，确诊CRBSI但不能拔管，感染灶不能去除者；③免疫受损患者持续性菌血症；④持续性金黄色葡萄球菌或路邓葡萄球菌、多重耐药、念珠菌、隐球菌、非结核分枝杆菌菌血症患者等。
·
·
以预防为目的：建议基于个体化评估结果施行监测血培养。
·
现实情况复杂多样，所以血培养适应征的表述也复杂多样，不利于临床实践中落实。除了多学习、强记忆、久实践外，整合HIS资源进行信息主动提示是最重要的方式。显然，目前还不乐观，还需要医院多部门和科室通力协作，还有比较长的路要走。
·
5.2.时机
常见表述是“尽可能在患者寒战开始时”、“发热高峰前30～60分钟”。但现实中，二者难以落实。寒战往往比较短，即便患者按了床头铃，护理老师也很难及时赶到。而“发热高峰前30～60分钟”大多数无法预估，我们怎么知道患者的发热高峰是几时几分呢？
由此，建议发热初起时、寒战时、寒战后尽快、发热高峰时或高峰后尽快，这样更加现实可行。当然，无论哪种时机都建议在抗菌药物使用之前进行采集。如果已经使用，则在抗菌药物浓度较低时进行采集。当然对特别规律、可以准确预期的发热，可以按照常见表述。
时机的角度，还可以宽泛一些。比如高峰后12hr内，只要依然考虑菌血症，即可采集。时机和适应征一样，不确定性多一些。
5.3.体积
血培养对采血的具体要求中，体积是相对明确的。一般建议模式为：成人一套血培养包括1个需氧瓶+1个厌氧瓶，每瓶8～10ml，2～3套/24h 。但感染性心内膜炎患者，建议立即在 10 min内采集 2～3套血培养（每套血培养包括1个需氧瓶和1个厌氧瓶），每套采血量16～20 ml，如果培养24 h未报阳，再采集1～2套血培养。对于儿童应根据体重调整采血量，见儿童血培养共识。
但现实依然有多种变化。比如恶病质等因素导致抽血体积不足；护理老师如何实时具体知晓与控制抽血的体积；实验室如何测量体积等。需要技术进步来解决。
5.4.套数
国内的痛点一直是套数。当不明所以者或实际反对者貌似严谨地侃侃而谈时，科学与规则都消失了！如果可以实现，一定要满足成人双套四瓶的要求。而这还只是对成人的最低要求！
血液培养是临床微生物学实验室的重点检查之一。血培养的送检，我个人觉得是体现样本学水平、体现送检文化层次最好的示例点。当然现实中的变化歧义，也非常多。做好有一定挑战性。
限于篇幅，本文无法展开血液样本的众多细节。这是一个永恒的话题、无尽的话题。
发表于 2023-6-30 15:43
发表于 2023-7-2 08:22