第八期探秘病原微生物专栏丨感染性疾病的临床处置

小雨飞飞

就感染疾病而言，临床处置（clinical management）包括：内科治疗、感染灶控制（source control）、诊断性检查等。

内科治疗主要是两部分：特异性治疗和辅助治疗。特异性治疗就是针对微生物本身的靶向性的治疗；辅助治疗是其余的所有药物治疗。举例如WHO流感病毒感染并发严重疾病指南[1]，该指南推荐描述的前两条，即是特异性治疗和辅助治疗。该指南的题目：Guidelines for the clinical management of severe illness from influenza virus infections。
其摘要：The purpose of this document is to guide clinicians in the care of patients with or at risk of severe illness from influenza virus infection, including……；This guideline provides recommendations on the following:

• Treatment with antivirals, specifically neuraminidase inhibitors.
• Treatment with adjunctive therapies, specifically corticosteroids, macrolides and passive immune therapy.
• Use of diagnostic testing strategies to guide treatment of patients with or at risk of severe influenza virus infection.
  

第一个antivirals（抗病毒治疗），是特异性治疗、靶向治疗。第二个即adjunctive therapies（辅助治疗）。第三个即诊断性的检查。
感染性疾病的本质是微生物入侵，如果事实上没有微生物，就不叫感染性疾病。所以，微生物的存在是感染性疾病诊断的关键特征。而针对微生物的靶向的特异性的治疗，则是感染性疾病处置的关键特征。从这个角度讲，抗微生物药物（antimicrobial agents，antibiotics）及其治疗非常独特、不可替代。抗生素最初的发现和特异性治疗应用，与最开始确立微生物是感染性疾病病因的发现一样，具有里程碑意义，开天辟地一般。当然也不能神化，治疗奏效多数是综合作用。在《哈里森感染病学》（英文第三版，中文第一版，胡必杰教授等主译）第一章《感染病患者的处理方法》中，治疗部分甚至只写了抗生素。可见一斑。第十八章《急性感染性发热患者的诊治方法》中，治疗写了抗生素治疗和辅助治疗。附表18-1里提到了手术等。这个特异性治疗，与感染性疾病临床药学范畴有一定交叉。前者关注药物的临床应用、正面功效、副作用，而后者关注物质本身、相关研究、可能的作用（包括负面效果，不仅仅是临床）等。
辅助治疗，则是特异性治疗之外，针对具体情况的处置。比如针对缺氧、炎症、免疫力、凝血等情况，也包括针对患者的体验角度，如缺氧、疼痛、不适等。辅助治疗的重要性体现在两方面。一方面是这些具体情况往往涉及疾病严重程度。比如凝血障碍诱发DIC，严重时会致命。另一方面是涉及患者的体验。患者是生活在自己的主观感受里的，体验不佳有时候会形成恶行循环，不利于客观上的治疗。特鲁多名言最后的部分——To comfort always（总是去安慰），就是针对的主观体验。
感染灶控制（source control）包括外科手段的切开引流、去除导管和假体等方法。坊间常常说的“切开霉素”就是指外科手段，与肿瘤领域的手术切除作用类似。感染灶部位，往往微生物浓度过高，或者形成了生物膜。如果不能直接去除，单靠抗微生物药物，很难有效控制。比如巨大包裹的脓肿，已经感染的心瓣膜，脓毒性血栓等。而导管和假体感染后的基本原则，也是相机去除、取出。道理相同。

广义上，临床处置还包括照护（care）、护理、心理干预、出院后临床与家庭照顾的衔接、康复、随访等。

本文题目中的“临床处置”对应英文clinical management，指对患者的临床治疗、处理。这样含义时，Management在国内有翻译为“管理”。个人以为似乎不妥。管理是社会学领域的概念，指为实现预期目标进行的以人为中心的协调活动（见《辞海》第七版缩印本p0755）。包括对人的组织管理，对物品的分类管理等，是一种组织行为，宏观的行为。而Clinical management则是生物医学领域的概念，指的是治疗、照护（care）、医学处理、护理等。个人理解广义上还包括一部分诊断性质的操作、检查。是一种医学行为，部分是微观操作。

值得关注的一点是，英文医学辞典里没有列management这个词。可见于多兰医学词典（29版英文原版，就是世纪版）、朗文医学大辞典（人卫版中译本，2000年）。这些书没有与时俱进。
这样解释的目的固然是为了澄清翻译，更主要的是想说明treatment，therapy，management这些词，狭义上都是指临床治疗。广义上包括了照护（care）、医学处理（含诊断）等。多兰医学词典（29版英文原版，就是世纪版）里，Treatment解释为the management and careof a patient for the purpose of combating disease or disorder。可见几个词之间的关系。Therapy解释为the treatment of disease, called also therapeutics。临床医学领域一般性理解，treatment，therapy，management视作同义词即可，分别翻译为治疗、治疗、处置。个人理解，就范畴而言，似乎management > treatment > therapy。待方家教正。
Care的翻译也须斟酌。单纯翻译为“护理”，似乎不妥。而且护理有自己的对应词汇（nursing）。目前更推荐翻译为“照护”。是包括护理理念行为在内的，也包括医生的一些处置在内的，综合性的医疗处置、关怀、帮助。
相关的，英文领域还有clinical approach一词。Approach在外科学领域，狭义上一般是指手术入路。这一条多兰医学词典、朗文医学词典都有词条。而临床医学范畴（指内外妇儿等都涉及的情况），clinical approach指整体的临床思维，包括诊断、治疗、预防、控制等。甚至可以广义到医学史、相关基础医学研究和科学进展等。见早期文献[2]、最新文献[3]。书籍见《哈里森感染病学》（英文第三版，中文第一版，胡必杰教授等主译）第一章《感染病患者的处理方法》，对应英文是approach to the patient with an infectious disease。Approach的本义是方法、接人待物和思考的方式、距离和时间上的接近、接洽、建议、要求、通路、进场等。其中通路，就是上面外科领域的狭义含义。广义上，建议翻译为“临床考虑”、“临床探讨”、“临床思维”、“临床建议”等，可以附带英文。网络上有时候把clinical approach翻译为“临床路径”。建议尽量不这样翻译。我们日常提到的医疗管理中的标准化临床路径、电子化临床路径，对应英文是clinical pathway。不建议混淆彼此。英文有“clinical pathway management” [4]，即临床路径管理，此处management翻译为“管理”才是正着——这从侧面也说明，前面如果翻译为“管理”，也会引起混淆。
参考文献[1] Guidelines for the clinical management of severe illness from influenza virus infections [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2022. PMID: 35353465.[2] Zignego AL, Ferri C, Pileri SA, Caini P, Bianchi FB; Italian Association of the Study of Liver Commission on Extrahepatic Manifestations of HCV infection. Extrahepatic manifestations of Hepatitis C Virus infection: a general overview and guidelines for a clinical approach. Dig Liver Dis. 2007 Jan;39(1):2-17. doi: 10.1016/j.dld.2006.06.008. Epub 2006 Aug 1. PMID: 16884964.[3] Gilmore RB, Taylor KM, Morrissey CO, Gardiner BJ. Cytomegalovirus in inflammatory bowel disease: a clinical approach. Intern Med J. 2022 Mar;52(3):365-368. doi: 10.1111/imj.15085. PMID: 33009857.

[4] Chu S. Computerised clinical pathway management systems and the implications. Collegian. 2001 Apr;8(2):19-24. doi: 10.1016/s1322-7696(08)60004-9. PMID: 15484616.

相关阅读：[1]探秘病原微生物专栏丨微生物、病原微生物、微生物学、临床微生物学和公共卫生微生物学.[2]探秘病原微生物专栏丨感染和感染性疾病、传染和传染病.
[3]探秘病原微生物专栏丨关于微生物学分类和范畴的说明.[4]探秘病原微生物专栏丨金黄色葡萄球菌.[5]探秘病原微生物专栏丨病原微生物的毒力和致病性.[6]探秘病原微生物专栏丨感染性疾病的诊断和病原学诊断.[7]探秘病原微生物专栏丨化脓链球菌.




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微生物的存在是感染性疾病诊断的关键特征。而针对微生物的靶向的特异性的治疗，则是感染性疾病处置的关键特征。

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学习了，谢谢老师的分享。