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本帖最后由 高山雪莲W 于 2016-8-15 08:30 编辑
后续跟踪：无菌手术包内化学指示卡不变色或变色不均匀的原因找到了 背景： 8月11日我发的帖子无菌手术包内化学指示卡不变色或变色不均匀是何故？您遇到过吗？引起大家的关注和讨论，也帮助我进行了原因分析，并建议继续跟踪，公布调查结果 事情经由：手术室护士在打开的无菌手术包时，发现灭菌后的化学指示卡不变色或变色不均匀。 问题特点：对同一批次的灭菌物品进行检查，发现大包内化学指示卡变色合格，小包内化学指示卡没有变色。 调查情况： 1、三次出现手术包化学指示卡不变色或变色不均匀，是同一人操作； 2、出现手术包化学指示卡不变色时间段是下午第一锅。 3、出现不变色的灭菌操作程序有问题：一是手术室上午临下班才将手术包送到供应室（我院手术器械目前暂时由手术室清洗打包）；二是供应室人员将上午临下班送过去的手术包，先装载到高压锅内（高压锅有余温）关好门不启动；三是下午2点半上班后直接启动高压灭菌程序，完成消毒任务。 BD试验、物理监测、生物监测均合格，工程师检查锅炉没有问题。 分析不变色或变色不均匀的原因是供应室装载消毒程序不规范所致。大家建议再进行验证实验。
实验经过与结果： 8月13日上午与供应室沟通后，进行验证实验操作：上午11点半临下班将大小不等的器械包先装载到高压锅内（上午刚消毒了两锅，锅有余温）关好门不启动；下午2点半上班后直接启动高压灭菌程序，完成消毒任务。锅内还放入了快速生物指示卡，监测合格。 结果：大包内的化学指示卡均匀变色；小器械包、纸塑包装内的指示卡不变色或变色不均匀。见图片 分析：我院是预真空压力蒸汽灭菌锅，将132℃压力蒸汽灭菌化学指示卡装入器械包内，先装载，锅内有余温，间隔3个小时，使指示卡上的某些热敏等物质已被消耗，再进行升温灭菌时，即使在饱和蒸汽作用下，化学指示卡色块也不会变至标准色。 为什么小包出现不变色或变色不均匀？余热不易透入大包, 容易透入到小包内，因此，小灭菌包化学指示卡不变色。 思考：1、从中给我们的吸取的教训是什么？危害在哪？ 2、如何防范与避免？我院在管理上还存在哪些漏洞，为什么会出现三次？
小器械包变色不均匀
大包指示卡变色
纸塑包装指示卡不变色
小器械包指示卡不变色
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发表于 2016-8-15 08:26
发表于 2016-8-15 08:31
发表于 2016-8-15 08:35
