后续跟踪：无菌手术包内化学指示卡不变色或变色不均匀的原因找到了

高山雪莲W

             后续跟踪：无菌手术包内化学指示卡不变色或变色不均匀的原因找到了

背景：

8月11日我发的帖子无菌手术包内化学指示卡不变色或变色不均匀是何故？您遇到过吗？引起大家的关注和讨论，也帮助我进行了原因分析，并建议继续跟踪，公布调查结果

事情经由：手术室护士在打开的无菌手术包时，发现灭菌后的化学指示卡不变色或变色不均匀。

  问题特点：对同一批次的灭菌物品进行检查，发现大包内化学指示卡变色合格，小包内化学指示卡没有变色。

         调查情况： 1、三次出现手术包化学指示卡不变色或变色不均匀，是同一人操作；

                        2、出现手术包化学指示卡不变色时间段是下午第一锅。

                        3、出现不变色的灭菌操作程序有问题：一是手术室上午临下班才将手术包送到供应室（我院手术器械目前暂时由手术室清洗打包）；二是供应室人员将上午临下班送过去的手术包，先装载到高压锅内（高压锅有余温）关好门不启动；三是下午2点半上班后直接启动高压灭菌程序，完成消毒任务。

         BD试验、物理监测、生物监测均合格，工程师检查锅炉没有问题。

分析不变色或变色不均匀的原因是供应室装载消毒程序不规范所致。大家建议再进行验证实验。

实验经过与结果：

       8月13日上午与供应室沟通后，进行验证实验操作：上午11点半临下班将大小不等的器械包先装载到高压锅内（上午刚消毒了两锅，锅有余温）关好门不启动；下午2点半上班后直接启动高压灭菌程序，完成消毒任务。锅内还放入了快速生物指示卡，监测合格。

结果：大包内的化学指示卡均匀变色；小器械包、纸塑包装内的指示卡不变色或变色不均匀。见图片

     分析：我院是预真空压力蒸汽灭菌锅，将132℃压力蒸汽灭菌化学指示卡装入器械包内，先装载，锅内有余温，间隔3个小时，使指示卡上的某些热敏等物质已被消耗，再进行升温灭菌时，即使在饱和蒸汽作用下，化学指示卡色块也不会变至标准色。

为什么小包出现不变色或变色不均匀？余热不易透入大包,  容易透入到小包内，因此，小灭菌包化学指示卡不变色。

      思考：1、从中给我们的吸取的教训是什么？危害在哪？

          2、如何防范与避免？我院在管理上还存在哪些漏洞，为什么会出现三次？

三刃木

敬业的典范，我们学习的榜样，谢谢分享！

高山雪莲W

8月11日的帖子：无菌手术包内化学指示卡不变色或变色不均匀是何故？您遇到过吗？9楼有新情况
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尘埃69

对出现问题有分析、有追踪、又改进

清风细雪

看起来不经意，结果却出乎意料。所以，规则是不可以有一点点想当然的，是必须严格遵守的，小小的不经意，可能会导致大问题，所以说，感控无小事，这件事情给我们狠狠敲响了警钟！

旺妈

老师应该把洗器械放到供应室统一清洗。

一叶知秋3916

严谨的工作态度，值得学习

墨鱼

谢谢老师的敬业，路过学习了。

感谢有你1

老师的工作严谨细致，值得我们学习！

高山雪莲W

旺妈 发表于 2016-8-15 08:42
老师应该把洗器械放到供应室统一清洗。

       您建议非常好，由于现在的供应室是改造的，面积太小，无法承担手术器械清洗，就给手术室配备相应的清洗设备，由手术室承担清洗任务，这也是出问题的原因之一。
    我院新大楼已盖好，正在装修，也建新供应室，今后必须走集中由供应室清洗之路，让专业的人做专业的事。

pingpingdandan

向老师学习敬业的精神。

高山雪莲W

清风细雪 发表于 2016-8-15 08:35
看起来不经意，结果却出乎意料。所以，规则是不可以有一点点想当然的，是必须严格遵守的，小小的不经意，可 ...

老师说的对，随意的改变不遵守规程，带来的问题：影响手术（重新更换手术包），给临床、部门的带来麻烦（检查退包、设备科专门请来工程师查找原因）、资源的浪费（灭菌包不能使用，重新清洗灭菌）等，就是这些小事，影响全院，涉及病人安全，院感无小事，给我们敲响了警钟！

why燕子

谢谢老师的后续跟踪和发帖，以后若是遇到同样的问题也可参考参考

花睑星眸

谢谢老师的分享，有因有果，学习了

天使可人

院感无小事，有事可能就是大事，老师的敬业精神值得我学习。

天使可人

我们现在的器械处理基本上由供应室集中处理，会不会可能是指示卡的质量问题。

huanghy

院感无小事，给老师的敬业精神点100个赞

≮棒棒糖≯

老师工作严谨细致，值得大家学习。

院感小哥

首先给老师严谨细致的工作态度点赞~
1、从中给我们的吸取的教训是什么？危害在哪？
我们应该按照操作规程工作，随意改变程序可能出现不良后果~
2、如何防范与避免？我院在管理上还存在哪些漏洞，为什么会出现三次？
是不是可以等到下午上班时再放入锅中。加强供应室人员培训，同一人连续三次同样问题，应该及早上报查找原因~

ldlhlu

路过学习了,谢谢老师的敬业.