无菌手术包内化学指示卡不变色或变色不均匀是何故？原因已找到，附有后续跟踪

高山雪莲W

   无菌手术包内化学指示卡不变色或变色不均匀是何故？您遇到过吗？

      手术室人员在为产妇行剖宫产时，打开剖宫产包（小包）时发现包内的化学指示卡未变色。立即停止使用，更换新的器械包，并上报不良事件。

      请了工程师对高压灭菌器全面检查，没有问题，物理监测、BD试验、生物监测均合格。

      发现个特点：对同一批次的灭菌物品进行检查，发现大包内化学指示卡变色合格，小包内化学指示卡没有变色。此情景出现过三次。

      请问：化学指示卡不变色是什么原因？

      影响因素有哪些？

  

       后续跟踪：无菌手术包内化学指示卡不变色或变色不均匀的原因找到了 - 消毒供应中心  Powered by Discuz!  https://bbs.sific.com.cn/thread-174412-1-1.html

翔宇

灭菌包的质量或体积过大？

洋洋88991

是不是把小包压在大包下面或者夹在中间了？这可能是由于物品叠加导致的灭菌蒸汽无法穿透吧！！

jerkran

物品叠加导致的灭菌蒸汽无法穿透

HASYGGK

这种结果肯定有问题，或者是温度、压力、摆放位置、包过大、抽真空等出了问题。

二道桥的羊肉串

个人建议，能否将包布更换再试试呢？

夜薰

会不会小包被挤在灭菌器的角落里了？？叠加起来穿透力达不到？既然BD,物理监测都没问题的话，那指示卡会不会有问题呢？换个厂家的指示卡试试

三刃木

根据老师描述的情况，指示卡问题应该排除，可能原因是小包叠加使得蒸汽无法有效穿透，导致实际灭菌失败。从这个事启发我们，监测结果合格是一回事，实际合格是另一回事，要保证结果可靠，还得注重实际操作各环节，谢谢分享！

高山雪莲W

三刃木 发表于 2016-8-11 20:27
根据老师描述的情况，指示卡问题应该排除，可能原因是小包叠加使得蒸汽无法有效穿透，导致实际灭菌失败。从 ...

          谢谢分析！  
        我也从这方面考虑过。但调查中发现一些情况。
        我与手术室、消毒供应室人员一起进行调查，从各环节入手，发现了一些问题。三次出现化学指示卡不变色的手术包，有几个特点：一是手术室上午临下班才将手术包送到供应室（我院手术器械目前暂时由手术室清洗打包）；二是上午临下班送过去的手术包供应室人员先装载到高压锅内（高压锅有余温）关好门不启动；三是下午2点半上班后直接启动高压灭菌程序，完成消毒任务。
        我认为问题出现在这些环节，先装载，后消毒。是不是锅内有余温，使指示卡上成分发生反应，已被消耗，进行正式升温灭菌时，化学指示卡有效成分已消耗，不能出现变色。为什么小包出现不变色，大包反而能变色，余热不易透入大包,  容易透入小包中，因此，小灭菌包化学指示卡反而不变色。
        供应室的人员也认识到这样操作是错误的，如果改进后，会不会再出现指示卡不变色问题，继续跟踪。
       不知是不是这样？请帮分析一下。

三刃木

如果是这样，那么您分析的可能性大些，据此进行干预看看？谢谢

昊爱无限

https://bbs.sific.com.cn/thread-154245-1-1.html我也遇到过包内卡变色方面的问题，在这里有讨论

昊爱无限

不变色一定是有问题的，如果同一批次的其他包内卡变色正常，包内卡又都是同一批次，那就应该与装载关系比较大吧。您可以根据自己分析的原因改进，同时做个实验，看看到底是不是这种情况

高山雪莲W

昊爱无限 发表于 2016-8-11 22:40
不变色一定是有问题的，如果同一批次的其他包内卡变色正常，包内卡又都是同一批次，那就应该与装载关系比较 ...

     好的，谢谢昊版建议。
   我继续分析改进，做个实验看看是否符合推理。也了解一下有关化学指示卡的相关知识与成分，会受到什么因素的影响。

昊爱无限

高山雪莲W 发表于 2016-8-11 22:47
好的，谢谢昊版建议。
   我继续分析改进，做个实验看看是否符合推理。也了解一下有关化学指示卡的 ...

在没有找到明确的原因情况下，做几个实验也是不错的选择，就像临床的实验性诊断一样

高山雪莲W

昊爱无限 发表于 2016-8-11 22:36
https://bbs.sific.com.cn/thread-154245-1-1.html我也遇到过包内卡变色方面的问题，在这里有讨论

学习了，给了许多启发，化学指示卡的学问不少。论坛宝藏很多，我还没有深挖到呢，谢谢。

清风细雪

所以每一个细节都不容忽视，尤其是消毒灭菌，楼主分析的很有道理，以后遇到这种问题，都应该多方位思考，找出原因，提出改进措施，保障器械安全。灭菌无小事！

2856801517

感控工作必须注意每一个细节。楼主工作很用心哦，向您学习了！

老朽

反复看完资料，分析应该与装载关系比较大。

2634613213

路过学习了，谢谢老师的分享

cissyyangwenyi

老师的分析很细，很有价值。