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本帖最后由 高山雪莲W 于 2016-8-20 22:48 编辑
无菌手术包内化学指示卡不变色或变色不均匀是何故?您遇到过吗? 手术室人员在为产妇行剖宫产时,打开剖宫产包(小包)时发现包内的化学指示卡未变色。立即停止使用,更换新的器械包,并上报不良事件。 请了工程师对高压灭菌器全面检查,没有问题,物理监测、BD试验、生物监测均合格。 发现个特点:对同一批次的灭菌物品进行检查,发现大包内化学指示卡变色合格,小包内化学指示卡没有变色。此情景出现过三次。 请问:化学指示卡不变色是什么原因? 影响因素有哪些? |