急性阑尾炎临床路径（县医院版）

男丁格尔

近期，国家卫生部在总结临床路径管理试点工作经验的基础上，结合县医院医疗实际，制定了急性阑尾炎临床路径（县医院版）。

    　一、急性阑尾炎临床路径标准住院流程

　　（一）适用对象。

　　第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）（ICD-10：K35.902／K35.101／K35.003）

　　行阑尾切除术。

　　（二）诊断依据。

　　根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

　　1.病史：转移性右下腹痛（女性包括月经史、婚育史）。

　　2.体格检查：体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验。

　　3.实验室检查：血常规、尿常规，如可疑胰腺炎，查血、尿淀粉酶。

　　4.辅助检查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；有右下腹包块者行腹部超声检查，明确有无阑尾周围炎或脓肿形成。

　　5.鉴别诊断：右侧输尿管结石、妇科疾病等。

　　（三）治疗方案的选择。

　　根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

　　1.诊断明确者，建议手术治疗。

　　2.对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等），需向患者或家属详细交待病情；如不同意手术，应充分告知风险，予加强抗炎保守治疗。

　　3.对于有明确手术禁忌证者，予抗炎保守治疗。

　　（四）标准住院日为7-10天。

　　（五）进入路径标准。

　　1.第一诊断符合ICD-10：K35.902／K35.101／K35.003急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）疾病编码。

　　2.有手术适应证，无手术禁忌证。

　　3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

　　（六）术前准备（术前评估）1 天。

　　1.必需的检查项目：

　　（1）血常规、尿常规+镜检；

　　（2）电解质、血糖、凝血功能、肝功能、肾功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

　　（3）心电图。

　　2.根据患者病情可选择检查项目：血淀粉酶、尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超声检查、妇科检查等。

　　（七）选择用药。

　　1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。建议使用第二代头孢菌素或头孢噻肟，可加用甲硝唑；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

　　（1）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射：

　　①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；

　　②儿童：平均一日剂量为60mg/kg,严重感染可用到100 mg/kg，分3-4次给予；

　　③肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；

　　④对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；

　　⑤使用本药前须进行皮试。

　　（2）可加用甲硝唑静脉滴注：0.5g/次，一日三次。　　
   （八）手术日为住院当天。

　　1.麻醉方式：连续硬膜外麻醉或联合麻醉。

　　2.手术方式：顺行或逆行切除阑尾。

　　3.病理：术后标本送病理检查。

　　4.实验室检查：术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检查。

　　（九）术后住院恢复≤9天。

　　1.术后回病房平卧6小时，继续补液抗炎治疗。

　　2.术后6小时可下床活动，肠功能恢复后即可进流食。

　　3.术后用药：应用广谱抗菌药物和抗厌氧菌药物,预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时；污染手术可依据患者情况酌量延长。如手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症，可根据具体情况使用抗菌药物。　　
   
    4.术后2-3天切口换药，如发现切口感染，及时进行局部处理。

　　5.术后复查血常规。

　　（十）出院标准。

　　1.患者一般情况良好，恢复正常饮食。

　　2.体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常。

　　3.切口愈合良好（可在门诊拆线）。

　　（十一）变异及原因分析。

　　1.对于阑尾周围脓肿形成者，先予抗炎治疗，如病情不能控制，行脓肿引流手术，或行超声引导下脓肿穿刺置管引流术，必要时行Ⅱ期阑尾切除术，术前准备同前。

　　2.手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症，导致围手术期住院时间延长与费用增加。

　　3.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。

　　（十二）参考费用标准：2000-4000元。

　　急性阑尾炎临床路径表单（下略）

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liweihua

谢老师提供的资料，我们正在进行手术部位感染一类切口的监测，可以参考一下。