郑医感控前沿文献速递 57丨病毒性VAP通常不在院感监测范围内，但又实际发生着

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《Infection Control & Hospital Epidemiology》是美国流行病学卫生保健机构（SHEA）的官方杂志，以医院流行病学、感染控制、医院环境卫生与职业卫生研究为重点。

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重点文献解析:

管理干预对发病率的影响：强制性感染性疾病咨询 (IDC)与念珠菌血症治疗的相互作用

背景：

念珠菌血症是美国医疗保健相关血流感染的第二大常见原因，有研究表明遵守美国传染病学会（IDSA）念珠菌血症指南与较低的死亡率相关。欧洲临床真菌学联合会临床念珠菌血症管理质量 (EQUAL) 评分通过加权定量评分衡量对欧洲和IDSA指南的遵守情况，西班牙一项研究表明EQUAL高评分与IDC相关，有研究者建议将IDC加入EQUAL质量衡量标准。

为了评估在实施ASP计划的医疗机构强制执行念珠菌血症IDC的必要性，对一家学术四级护理转诊中心2016年-2019年成人念珠菌血症病例进行回顾性队列研究。

方法：

一家学术四级护理转诊中心（含1家学术医院及其附属的社区医院）2016.1.1-2019.12.31≥1次血培养念珠菌阳性的患者进行回顾性队列研究，对人口统计数据、微生物学、CVC拔除（包括交换）、感染源（由临床医生定义）、眼科检查和1周内超声心动图表现、抗真菌药物、IDC和ASP干预措施进行统计分析。主要结局是30天全因死亡率；次要结局包括住院时间、60天复发率和欧洲临床真菌学联合会临床念珠菌血症管理质量(EQUAL)评分的组成部分。

排除标准：年龄

结果：

1.一般情况。

研究共纳入88名患者92例次念珠菌血症感染，有84例次(84/92,91.3%)进行了IDC，其中71.7%患者(66/92)应用中心静脉导管 (CVC)。念珠菌最常见的来源是中央静脉导管(41.3%)，其次是腹腔内导管(25%)。最常见的病原体是光滑念珠菌(40/94株,42.6%)。

                               
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2.IDC对念珠菌血症结局的影响。

IDC组与非IDC组的30天全因死亡率分别为20.8%(16/77例)和25%(2/8例,P=0.67)，差异无统计学意义。IDC导致更多的眼科检查(67.9% vs 12.5%;P

所有患者均接受抗真菌治疗。经验性治疗的平均时间总体为38.9h。IDC组与非IDC组经验性治疗的平均时间分别为37h和58.1h (P=0.007)。IDC组治疗持续中位时间高于非IDC组(17d vs 15d; P=0.15)。

在重复血培养阳性患者中，血培养清除后治疗持续时间≥14天比例IDC组(61/66,92.4%)高于非IDC组(3/6,50%,P=0.016)。ASP在19例次中提出了IDC和/或抗真菌治疗建议(19/92,20.7%)，所有建议均被采纳。

其他因素比较如重复血培养(98.8% vs 87.5%;P=0.17)、超声心动图(70.2% vs 50%;P=0.26)、CVC拔除时间(91.7% vs 83.3%;P=0.45)，以及初始棘白菌素治疗(67.9% vs 50%;P=0.44)等无统计学差异。

                               
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3. IDC对EQUAL评分的影响。

应用CVC患者中，IDC组与非IDC组的EQUAL评分中位数分别为16和11 (P=0.001)。不使用CVC的患者中，IDC组与非IDC组的EQUAL评分中位数分别为12和11.5 (P=0.81)。分数越高表示对指南建议的遵守程度越高。

                               
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编按：

抗菌药物管理计划（ASP）在念珠菌血症管理中发挥着重要作用，积极的ASP可以促进IDC的实施。在ASP执行率较高的医疗机构可能不需要强制性执行IDC来加强念珠菌血症的管理。

科研转化：感控的科研，尤其是干预性研究，最容易入手的就是软科学类研究，即通过实施某种管理手段，改善某个疾病的发生率或者提升某些措施的依从性，再或者降低某种不良行为的发送率……一般情况下，我们给临床做“加法”的时候多，如侵入性器械相关感染的bundle，基本都是七八个措施起步的，似乎只要把措施的数量加上去了，就能安心以及放心。但是，措施多了以后医务人员的依从性如何？**的措施多了以后的效果？10个措施就一定比5个措施更有用么？此研究正是通过一个软科学研究，确定了在ASP已执行良好的情况下，强制性增加类似的IDC管理干预措施是无效的，值得学习借鉴。

工作转化：当我们计划向临床强制性推广使用或实施某项干预措施的时候，是否充分调查研究本地区或本医院的实际情况？是否充分考虑已有相似措施的相互影响？有调查才有发言权，切不可盲目推行。

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其他文献:

维持性血液透析人群中艰难梭菌感染患病率meta分析

2021年5月17日和2022年3月4日对MEDLINE、Embase、Web of Science、CINAHL和Cochrane等数据库进行维持性血液透析 (MHD) 患者艰难梭菌感染率(CDI)相关研究的检索，最终筛选确认了23项研究数据，其中15项研究提供了需要MHD的人群中CDI发生率的数据，另外8项研究提供了不需要MHD的人群中CDI的发生率。

需要MHD的人群中CDI的总患病率为19.14%，而不需要MHD的人群中CDI的患病率为5.16%(OR,4.35; 95%CI,2.07-9.16; P=0.47)。

随着时间的推移，1993年-2017年需要MHD和不需要MHD的人群CDI发生率明显呈线性增加，平均每年增加31.97%(OR,1.32; 95% CI,1.1–1.58; P

编按：需关注维持性血液透析患者CDI的感染风险。

南加州耳念珠菌分支Ⅲ定植和感染的临床、微生物学和基因组特征

耳念珠菌是一种多重耐药的新兴真菌病原体，易导致医疗机构暴发疫情。2019年10月-2022年2月采用主动监测和被动监测两种方式对南加州医疗保健系统中的高危患者进行耳念珠菌定植或感染筛查。入院时收集高危患者的双侧腋窝和腹股沟拭子进行耳念珠菌PCR检测，对所有临床分离株进行表型抗真菌药敏试验和全基因组测序。

研究期间共发现了45例耳念珠菌病例，其中耳念珠菌定植患者32例(71%)，感染患者13例(29%)，13例侵入性耳念珠菌感染患者中9例(69%)有血流感染，且更有可能接受中心静脉插管(62%,P＜0.02)。大多数患者接受了气管切开术(82%)或来自已知有耳念珠菌暴发的机构(89%)；8名患者(18%)有严重的COVID-19病史，其中6名患者在耳念珠菌定植或感染时因COVID-19出现呼吸衰竭。仅通过被动监测(真菌培养)才被发现的患者有7例(15%)，呼吸道培养确诊3例，血培养确诊2例，长期导管尖端培养确诊1例，尿培养确诊1例。耳念珠菌定植或感染患者住院期间总死亡率为18%。所有耳念珠菌分离株均对氟康唑耐药，但对棘白菌素敏感。基因组分析表明，1个显性分支III谱系在洛杉矶流行。

编按：监测方式的多样化及基因组监测技术是新兴病原体联合监测的手段。

病毒在呼吸机相关性肺炎中的重要性

对一家高等护理转诊中心2016年1月-2019年12月710名VAP患者进行回顾性分析，探讨VAP中病毒的流行情况以及评估感染类型与患者特征之间的影响。710例VAP患者中78.9%的病例检出病毒，最常见的病毒包括：鼻病毒(n=23)、甲型流感病毒(n=11)、巨细胞病毒(n=9)和腺病毒(n=6)。5.1%(36/674)的患者中病毒是唯一被识别的病原体。总体而言，病毒性VAP与非病毒性VAP病例的临床特征相似。多因素回归分析显示，免疫抑制(aOR,2.97;95%CI,1.44-6.14,P=0.0003)和干细胞移植(SCT,aOR,3.58;95%CI,1.17-

10.99,P=0.026)是病毒性VAP患者独立的危险因素。分离出唯一病原体是病毒的患者中，COPD、SCT和近期免疫抑制病史的患者比例更高。两组之间的院内死亡率(22.4% vs 21.6%;P=0.869)、30 天死亡率(32.8% vs 27.9%;P=0.448)、VAP后住院时间(18天vs 15天;P=0.150)、ICU停留时间(21天vs 18天;P=0.099)差异不大。

编按：在院感的目标性监测中，病毒性VAP通常不在监测范围内，但又实际发生着。

CLABSI质量改进项目在不同人群中的比较：

分析美国一家三级医疗教学医院2020.3.1-2021.8.31（新冠大流行时期）COVID-19患者与非COVID-19患者CLABSI感染率与临床数据，并比较降低CLABSI质量改进项目对患有和未患有COVID-19患者的影响。

“COVID-19 CLABSI”是指SARS-CoV-2分子检测呈阳性或医生诊断的急性期COVID-19感染患者入院期间发生的CLABSI。“非COVID-19 CLABSI”是指大流行期间所有其他患者的CLABSI。

COVID-19 CLABSI为4.75例/1000导管日，明显高于非COVID-19 CLABSI 0.63例/1000导管日(OR7.5;P＜0.0001)。COVID-19 CLABSI患者更有可能入住ICU(98% vs 54%;P

COVID-19 CLABSI主要发生在ICU，ICU中COVID-19 CLABSI为6.31例/1000导管日，明显高于非COVID-19 CLABSI的0.60例/1000导管日(OR10.5;P＜0.0001)。ICU中大流行前CLABSI和非COVID-19 CLABSI没有显着差异(0.9 vs 0.6;P=0.2586)。

实施质量改进干预措施后，COVID-19 CLABSI从5.11下降至4.56(P=0.6804)，而非COVID-19 CLABSI从0.97下降至0.43(P=0.0034)，质量改进工作可有效降低非COVID-19患者的CLABSI，但对COVID-19患者效果较差。

编按：又一篇管理类研究。

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