MERS（莫斯）的防控策略投票，您倾向于哪种！？

蓝鱼o_0

关于MERS的防控策略，WHO现在的口径是：飞沫隔离+标准预防+接触隔离；
美国CDC在2014年临时指南和更新版的指南里都提出要：空气隔离+标准预防接触隔离。

故事的开端要从上海市CDC高级专家朱仁义所长的原创讨论中引开：
MERS防护指南差异比较：防护过度还是不拍死？（原创）
韩国MERS医院感染大暴发引起各国的重视，纷纷制订或修改MERS医院感染防控指南，其中个人防护是预防医务人员感染的重要环节。最近美国CDC在2015年6月11日更新了“Interim Infection Prevention and Control Recommendations for Hospitalized Patients with Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV)”
（http://www.cdc.gov/coronavirus/m ... ention-control.html），我国国家卫生计生委在同日（2015年6月11日）更新了“中东呼吸综合征医院感染预防与控制技术指南（2015年版）”（http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3 ... 7c04944786f0d.shtml），但通过比较发现在个人防护上有较大差异：
1.原则不尽相同：
①美国CDC在指南上用加黑注明：This updated guidance continues to recommend standard, contact, and airborne precautions. （请注意是airborne而不是droplet，香港CHP在“中東呼吸綜合症－醫療環境的感染控制概要”的 防護措施中：處理疑似或確診病人時，應施行標準、接觸和空氣傳播防護措施。http://www.chp.gov.hk/files/pdf/ ... ide_memoire_chi.pdf）；
②我国在2015年版指出“医务人员在诊疗工作中应当遵循标准预防和额外预防（飞沫预防+接触预防）相结合的原则。”
2.呼吸防护上有明显不同：
①美国CDC：Use respiratory protection (i.e., a respirator) that is at least as protective as a fit-tested NIOSH-certified disposable N95 filtering facepiece respirator upon entry to the patient room or care area.进入病人房间或护理区域至少是N95医用防护口罩。（香港CHP同样要求：處理疑似或確診病人時應佩戴N95 呼吸器、護目裝備，保護衣和手套。）
②我国：“二、医院感染预防与控制” （二）收治疑似、临床诊断或确诊中东呼吸综合征患者的病区（房）：在诊疗患者时应当戴外科口罩，如有血液、体液、分泌物、呕吐物暴露风险时或进行可能产生气溶胶诊疗操作时应当戴医用防护口罩。
3.循证上：
①美国CDC在指南开始前言部分特别强调了该指南修订是依据循证：These interim recommendations were informed by evidence-based infection prevention and control guidelines CDC has published previously, including Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings, which includes recommendations for the related SARS-CoV, review of current evidence on MERS-CoV infection, and the following considerations。
②我国指南在开始前言部分：“根据WHO通报的MERS疫情，结合文献报道”，是循证吗？


昨天在胡教授建立的CMPA SIFIC年会讲者群，出现了热情浓烈的讨论。以下是聊天记录摘取：

倪晓平所长：MlERS的自然传播是直接接触、飞沫、间接接触，而非自然途径如临床气道抽吸、诱咳等会产生气溶胶，此时便有了空气传播，美国CDC最新版MERS指南将MERS的预防采取标准预防加空气隔离，如细仔看其PPE选项就不难发现、CDC推荐N95，而N95在美国被列入呼吸防护器，而非Mask，因此既然采用N95，那其防护范畴便进入空气隔离。

蒋荣猛主任：病毒从人体出来，到底是形成多大颗粒，在空气中可以传播多远，并不很清楚。我觉得，通过呼吸道传播的病原，直接通过飞沫或气溶胶传播的情形很少见，更多是污染物体表面后通过手进行传播。至于气管插管操作开放气道后病原大量出来，医务人员离得又近，防护自然要最高级别。

倪所:病毒颗粒大小通常采用纳米级表示，大些以微米级，但是病毒不会裸奔，它必须寄生在细胞内，最终它的大小是以它寄生细胞大小釆定，当患者咳嗽，体液飞溅、这些液滴以其大小不同而飞溅距离不等，凡小于100微米颗粒、液滴均为气溶胶，含有病原体为微生物气溶胶。

楚楚 SIFIC管理员:说道气溶胶，各位专家，有位同道的一个问题想请教一下各位专家。为了避免PCR实验室工作中产生的DNA气溶胶导致实验结果出现偏差，据说PCR实验室建设验收标准文件要求实验室必须安装紫外线灯。是不是这样？

倪所:是的，紫外线能有效破坏核酸，减少对标本的交叉污染，但是紫外线如何安装有说法，国外实验室主要安装在体系制备操作柜内，环境表面则采用DNA清洁剂和乙醇，香港玛丽医院则安装在桌子下面，主要辐照地面，桌面同上。

倪所:人体表面的温度通常为30度～33度，而室内温度一般在23度左右，10度温差便会在人体周围形成自然对流气流，这样上升的对流足以托举小于80微米的颗粒、液滴。

马嘉睿 SIFIC管理员:@倪晓平 您的意思是，在室内、常温下需要考虑得更多，是吧！而不再仅仅是理论数值？

倪所:温度不是关键，是看一个相对封闭的空间中活人的个体数！人员越多对流现象越明显而颗粒沉降越受干扰。


蒋荣猛主任：如果通过空气传播的话，接触的人员多达5000人以上，而这些人显然都是没有免疫力的，感染的人会更多。如，2013年5月，法国一名男子从阿联酋回国后发病，诊断莫斯，死亡。与他同住一个房间的一个病人被感染。超过100名医务工作者被检测，没有感染证据，而且许多还没有个人防护用品。


朱仁义所长:既然是手接触污染也不应在其它病区如此少的感染，同理，是否理解为：飞沫传播是主要的，空气传播由于病毒量较少，某些特质人在低病毒量时也会感染，但对大多数不会感染，或手传播和空气传播均有可能，都仅仅是揣测。[调皮][调皮][调皮][调皮]

宋晓岩主任:
麻疹的第一防护措施是免疫接种。因为它超强的传播力，美国现在強调airbore precaution。这不止是用respirator, 同时是强调使用负压病房。

倪所:Ro值是流行病学衡量传播力的指数，以MERS为例，骆驼传人Ro值1.9，接触原代患者0.9，接触2代0.3，因为可以推荐人传人能力有限。既使在沙特，Ro(医院)为0.7，而Ro(社区)为0.13，这也进一步说明MERS除自然传播途径，更重要存在非自然传播途径。而医院这一特定场所正是为MERS传播增加非自然传播途径，Ro值从理论提供了证据。

看过上面的讨论，您倾向于哪种策略呢？！

尘埃69

           既要到位又不过度才好

昊爱无限

我更支持B

三月的雨

我也更支持B：接触+飞沫+标准

石桥wshh1975

1.从目前证据来说，飞沫预防是恰当的，当然不排除进一步的证据。
2.SARS已明确是飞沫传播，指南推荐用的就是N95口罩，所以，N95口罩的推荐使用不能说明MERS是空气传播。

3.《Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings,》第19页
I.B.3.d. Emerging issues concerning airborne transmission of infectious agents.
I.B.3.d.i. Transmission from patients The emergence of SARS in 2002, the importation of monkeypox into the United States in 2003, and the emergence of avian influenza present challenges to the assignment of isolation categories because of conflicting information and uncertainty about possible routes of transmission. Although SARS-CoV is transmitted primarily by contact and/or droplet routes, airborne transmission over a limited distance (e.g. within a room), has been suggested, though not proven 134-141. This is true of other infectious agents such as influenza virus 130 and noroviruses 132, 142, 143. Influenza viruses are transmitted primarily by close contact with respiratory droplets 23, 102 and acquisition by healthcare personnel has been prevented by Droplet Precautions, even when positive pressure rooms were used in one center 144 However, inhalational transmission could not be excluded in an outbreak of influenza in the passengers and crew of a single aircraft 130. Observations of a protective effect of UV lights in preventing influenza among patients with tuberculosis during the influenza pandemic of 1957-’58 have been used to suggest airborne
transmission 145, 146.
In contrast to the strict interpretation of an airborne route for transmission (i.e., long distances beyond the patient room environment), short distance transmission by small particle aerosols generated under specific circumstances (e.g., during endotracheal intubation) to persons in the immediate area near the patient has been demonstrated. Also, aerosolized particles <100 μm can remain suspended in air when room air current velocities exceed the terminal settling
velocities of the particles 109. SARS-CoV transmission has been associated with endotracheal intubation, noninvasive positive pressure ventilation, and cardio&#8226; pulmonary resuscitation 93, 94, 96, 98, 141. Although the most frequent routes of transmission of noroviruses are contact and food and waterborne routes, several reports suggest that noroviruses may be transmitted through aerosolization of infectious particles from vomitus or fecal material 142, 143, 147, 148. It is hypothesized that the aerosolized particles are inhaled and subsequently swallowed.

小点点

我支持A：原因并非怕死，在没有证据支持非空气传播的情况下采取更高一级的防护更为妥当。

控制感染

已投票，安全第一。

xiaoai410

我支持A，当然也希望专家给出最合理的防控方案

满天星868

我支持A，飞沫隔离比空气隔离费用并不能明显的降低

蓝鱼o_0

小点点 发表于 2015-6-19 10:38
我支持A：原因并非怕死，在没有证据支持非空气传播的情况下采取更高一级的防护更为妥当。

发动一下呢，到现在才15个人投票，555555

a631642192

飞沫与空气隔离主要看在一个度，如果是远距离例如10m甚至更远开外，可以建议按照飞沫隔离措施，如果近距离接触，如医务人员诊疗接触，就必须按照空气隔离措施，因为飞沫传播具有辐射性

四叶草

看了各位专家的讨论，似乎倪晓平所长的理论更具有说服力。个人认为，在没有确切的证据表明是飞沫传播还是空气传播的情况下，为了保证医务人员的安全，我选择A。

江边一碗水

在缺乏明确证据的情况下，当然严格一些更好——而且现在是疫情扩散的早期，实施起来也是没有任何问题的

武苗苗

我支持A。同时也学习了知识。

电子眼

我支持B，2003年的防护过度我们当吸取经验教训。

乔-乔

我选择了B：标准预防+飞沫隔离+接触隔离

xucf730

个人认为，在没有确切的证据表明是飞沫传播还是空气传播的情况下，为了保证医务人员的安全，我选择A。

Golf

我选择B，防护到位但不要过度。

chenqiong

我支持A，在缺乏明确证据的情况下，当然告知医务人员防控严格一些更好。

浩洋

飞沫隔离就OK了，呼吸道病毒！