各科室医院感染管理工作自查报告制度，你认为需要哪些改进？

safihu · 发表于 2012-2-18 00:47:15

医院各科室医院感染管理工作自查报告制度

医院感染管理工作需要全员参与，所有制度必须由科室落实执行，充分发挥各科室监控小组成员职责才能真正完善我院的医院感染三级监测网络，降低感染发生的风险。根据《医院感染管理办法》及卫生部2011年《三级医院评审细则》的要求制定各科室医院感染管理工作自查报告制度。

1. 医院感染管理科负责制定并定期修定各科室自查指标，上报指标依据我院医院感染管理工作开展的重点，指标简明扼要，利于上报人员填写；

2. 医院感染管理科协助建立上报系统，并对科室上报自查情况进行监督；

3. 各科室应指定医院感染监控小组成员中的专人负责本科室医院感染自查数据的报告；

4. 科室应按本制度要求每月31日前将自查数据通过我院院内网《医院感染管理工作自查报告系统》进行报告；

5. 各科室上报的自查指标应包括：

1) 科室自查手卫生依从率（填写具体数据，表格）

2) 本月科室发生MDRO例数

3) 如有3例以上（包括3例）MDRO发生，科室是否均采取隔离措施并讨论

4) 本月医院感染管理科各类途径（书面、飞信、电话）反馈存在问题的整改情况

5) 本月有无感染疑似暴发事件

6) 本月向医院感染管理科上报的事件（不扣分项，若提出有效建议，根据情况加当月感染管理质控分0.5~1分）
。。。。。。。

本报告制度自下发之日开始执行，前3个月为试运行期报告情况不与奖惩挂钩，3个月之后不按时报告的科室扣除当月感染管理质控分分。

细菌耐药 · 发表于 2012-2-18 07:31:33

非常详细，建议感染管理科定期抽查，这样科室的自查工作会进展得更好！

控制感染 · 发表于 2012-2-18 07:51:08

科室自查手卫生依从率（填写具体数据，表格）这一项内容如果让科室自报，其可信度不高。这项我们应采取明查暗访方法而得到真实的信息。

safihu · 发表于 2012-2-18 11:21:33

控制感染发表于 2012-2-18 07:51 科室自查手卫生依从率（填写具体数据，表格）这一项内容如果让科室自报，其可信度不高。这项我们应采取明查 ...

这项作为管理部门已经有非常详细的工作计划也已经开展的不错啦。关于手卫生方面您认为什么样的数据可以作为科室自查呢

控制感染 · 发表于 2012-2-18 11:34:39

safihu 发表于 2012-2-18 11:21

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这项作为管理部门已经有非常详细的工作计划也已经开展的不错啦。关于手卫生方面您认为什么样的数据可以作 ...

洗手液、擦手纸巾与手快消的消耗量！

吕永红123 · 发表于 2012-2-18 11:42:17

学习了，非常详细的自查报告制度。

11640481 · 发表于 2012-2-18 17:57:05

非常好的自查报告制度

缭绕 · 发表于 2012-2-19 13:27:55

safihu 发表于 2012-2-18 11:21

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这项作为管理部门已经有非常详细的工作计划也已经开展的不错啦。关于手卫生方面您认为什么样的数据可以作 ...

能否分享下你的这个计划，在我们医院，人手那么紧张，要科室自查手卫生依从性，几乎是天方夜谭！

其次，你的报表由谁填，医生还是护士，若是护士，又怎么知道耐药菌，若是医生，各管各的组，怎么知道全科的数据？

safihu · 发表于 2012-2-19 23:00:44

缭绕发表于 2012-2-19 13:27

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能否分享下你的这个计划，在我们医院，人手那么紧张，要科室自查手卫生依从性，几乎是天方夜谭！

其 ...

手卫生依从性调查我前面只是说我们感染管理科已经开展了较详细的监测，而非各科室，科室自查的手卫生方面指标还没确定，希望缭管指导。

其次，报表由谁填写的问题，我们计划科室监控小组成员填写，正是为了解决各自不知道各自组的耐药菌发生情况的现象，因为我们要求MDRO发生需要在早上交班中有提及的。而且护士也要知道耐药菌啊，医生会通知她们做隔离措施嘛。

桂花香 · 发表于 2012-2-24 18:07:31

根据评审细则的要求，要有洗手正确率，所以，我想先让科室自查洗手、消毒手的指征和正确的方法。然后再调查依从性。不过依从性调查需要多少量才好？

QZ · 发表于 2012-2-28 10:07:17

制度不知是否能执行下去？临床医务人员都很忙，很难做到。

wdq150 · 发表于 2012-4-20 16:21:55

已经下载收藏了，谢谢老师

阡陌 · 发表于 2012-5-8 10:00:43

safihu 发表于 2012-2-18 11:21

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这项作为管理部门已经有非常详细的工作计划也已经开展的不错啦。关于手卫生方面您认为什么样的数据可以作 ...

可否分享你详细的工作计划呢

zhongyiyuanxing · 发表于 2012-6-21 10:46:43

在三级医院评审中要有风险评估，质量的持续改进措施，对照老师写的报告认真学习，对自己的工作有了很大的帮助

王颖620213 · 发表于 2012-7-13 09:37:36

谢谢老师的无私奉献，对我们的工作帮助很大。

香草慕斯 · 发表于 2012-7-26 09:42:38

看了老师发的许多帖子，感觉老师的感控工作做的很细致、真实，思路非常清晰，能否多与我们分享一下三级综合医院等级评审中的内容呢？期待老师与我们指点迷津，譬如：4.20.3.2重点环节、重点人群与高危险因素的监测方面？

altygb · 发表于 2012-7-26 12:35:28

下载学习了，也想试着慢慢做，看看结果是否理想。

相识有缘 · 发表于 2012-7-26 12:47:26

很迷惑，依从性调查如何去做？暗访需要人力，请问各位老师您院是如何做的？请赐教！谢谢

lidocaine · 发表于 2012-8-12 20:42:29

xiexie !希望能看到详细的自查内容

safihu · 发表于 2012-8-12 22:33:59

QZ 发表于 2012-2-28 10:07

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制度不知是否能执行下去？临床医务人员都很忙，很难做到。

确实也有些出乎我的意料，执行的情况还真是挺不错。作为科室自行的检查工作，也是评审要求的重要内容之一，而且我们已经尽量减少临床人员的负担，网上填报数据是很容易的。

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