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【病例讨论-13】反复发热、皮疹,竟是这个病

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  • TA的每日心情
    奋斗
    2018-11-15 10:03
  • 签到天数: 265 天

    [LV.8]以坛为家I

    发表于 2018-6-4 09:15 | 显示全部楼层 |阅读模式
    本帖最后由 游泳的鱼 于 2018-6-5 17:25 编辑

         一个既往体健的女性,反复发热、皮疹,辗转社区、医院,到底是什么病?欢迎各位老师参加会诊,找出元凶。
    病史简介
    患者女性,63岁,因“咳嗽10余天,加重伴发热5天“入院。
    现病史:患者于10余天前“感冒”后出现咳嗽,以干咳为主,伴有咽痛,无脓臭痰,无喘息、胸痛,不伴有咯血、盗汗、消瘦,无腹痛腹泻,无尿频、尿急、尿痛,曾于当地诊所给予药物口服(药名剂量不详)效果不佳,且双下肢出现皮疹。5天前出现发热,体温38℃,无寒战,就诊于当地诊所给予“头孢地尼”口服5天,患者仍有间断发热,体温波动于37.3℃-38℃之间,伴有关节、肌肉疼痛,偶有恶心不适,自行口服“阿莫西林”后急来我院,门诊查血细胞分析:白细胞17.57*109/L,中性粒细胞85.1%,红细胞3.75*1012/L,血红蛋白109.1g/L,血小板总数169*109/L,为进一步诊治,以“发热待查”收入院。
    既往史:既往体健,否认“高血压、糖尿病、冠心病”史,否认“慢性支气管炎、支气管哮喘”史,否认“肝炎、结核”等传染病史,否认手术、外伤、输血史,药物、食物过敏史不详。
    体格检查:T37.8℃P100次/分R20次/分 Bp140/90mmHg,神清语利,自主体位,急性病容。双下肢皮肤可见散在红色皮疹,余皮肤黏膜未见黄染、出血点、淤斑及皮疹。全身浅表淋巴结未触及肿大。咽充血,未见脓苔。甲状腺不大,未触及结节,未闻及血管杂音。双肺呼吸音粗,余(-)。
    入院诊断:发热待查:急性支气管炎  肺炎?
    治疗:给予莫西沙星0.4qd静点
    提问:接下来应完善哪些方面的检查?

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    需要专业水平  发表于 2018-6-15 16:19

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  • TA的每日心情
    开心
    2018-10-5 11:18
  • 签到天数: 60 天

    [LV.6]常住居民II

    发表于 2018-6-4 09:31 | 显示全部楼层
    患者亚急性起病,主要症状是发热、咳嗽、并且有双下肢皮疹,首先排除感染性疾病,进一步行血常规+C反应蛋白,降钙素原、血培养、痰培养,胸部CT、腹部B超、尿培养等检查,另患者有皮疹,需排除结缔组织疾病、血管炎性疾病、血液系统疾病等,予以进一步行抗核抗体、ANCA、必要时骨髓穿刺,如果排除以上疾病,患者反复发热、皮疹,需考虑亚变态反应性疾病及药物热等
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  • TA的每日心情
    奋斗
    2018-11-15 10:03
  • 签到天数: 265 天

    [LV.8]以坛为家I

     楼主| 发表于 2018-6-4 10:59 | 显示全部楼层
    五月清风 发表于 2018-6-4 09:31
    患者亚急性起病,主要症状是发热、咳嗽、并且有双下肢皮疹,首先排除感染性疾病,进一步行血常规+C反应蛋白 ...

    老师的分析非常详细、专业。
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  • TA的每日心情
    开心
    2018-11-15 08:00
  • 签到天数: 349 天

    [LV.8]以坛为家I

    发表于 2018-6-5 05:25 | 显示全部楼层
    五月清风 发表于 2018-6-4 09:31
    患者亚急性起病,主要症状是发热、咳嗽、并且有双下肢皮疹,首先排除感染性疾病,进一步行血常规+C反应蛋白 ...

    五月清风老师的会诊指导很全面!!!
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  • TA的每日心情
    奋斗
    2018-11-15 10:03
  • 签到天数: 265 天

    [LV.8]以坛为家I

     楼主| 发表于 2018-6-5 07:17 | 显示全部楼层
    治疗经过

    入院后立即查尿液分析、便常规+潜血、肾功能、电解质、心肌酶、心肌标志物、肝功能、血脂、血凝四项、D二聚体、CRP、血气分析、痰细菌涂片+细菌培养+药敏、呼吸道病原体谱八项、总IgE测定、双肺CT,并请皮肤科会诊。
    病情变化:
    D2:患者晨起体温降至正常,仍有咳嗽,少量白痰,无喘息、气短。查体:咽充血,扁桃体I肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。双下肢皮肤散在红斑。余(-)。血气分析:pH7.55PCO237mmHgPO280mmHgHCO3-32.4mmol/LBE10mmol/L。仍给予莫西沙星针0.4qd静点 1/日
    D3:患者仍发热,体温最高37.8℃。检查结果回报:白蛋白30.6g/L,谷丙转氨酶83U/L,谷草转氨酶94U/L,钾3.22mmol/L,CRP63.1mg/L,总IgE测定14.46IU/ml。补充诊断:低蛋白血症、低钾血症。痰涂片:白细胞>25/LP,鳞状上皮细胞>25/LP,可见革兰阳性球菌成堆成链,革兰阴性杆菌散在。痰细菌培养:无致病菌生长。皮肤科会诊意见:过敏性皮炎,给予葡萄糖酸钙1gqd静点。
    提问:目前抗感染治疗是否得当?还应完善哪些检查?
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  • TA的每日心情
    开心
    2018-10-5 11:18
  • 签到天数: 60 天

    [LV.6]常住居民II

    发表于 2018-6-5 14:59 | 显示全部楼层
    该患者症状有发热咳嗽,从呼吸道感染角度来说,莫西沙星对肺链、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、支原体等非典型致病菌均有良好的效果,并且肺部组织浓度较高,所以应用莫西沙星应该是可以的,欢迎坛友们积极发言,提出您的宝贵意见
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  • TA的每日心情
    开心
    2018-10-5 11:18
  • 签到天数: 60 天

    [LV.6]常住居民II

    发表于 2018-6-5 15:11 | 显示全部楼层
    从鉴别诊断方面来讲,因为患者有发热、皮疹,我认为还需要排除登革热、流行性出血热等疾病,一个是密切观察患者有无皮肤、粘膜出血点,另一个是密切复查血常规观察血小板有否进行性下降,病史上最好能够提供患者发病的季节,登革热一般发生于夏秋季,与蚊子传播密切相关,以及患者是否去过疫区,如果都符合,那就要做登革热抗体相关检查
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  • TA的每日心情
    奋斗
    2018-11-15 10:03
  • 签到天数: 265 天

    [LV.8]以坛为家I

     楼主| 发表于 2018-6-5 17:29 | 显示全部楼层
    五月清风 发表于 2018-6-5 15:11
    从鉴别诊断方面来讲,因为患者有发热、皮疹,我认为还需要排除登革热、流行性出血热等疾病,一个是密切观察 ...

    患者是三月底发病,没有去过疫区,但是确实没考虑过登革热
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  • TA的每日心情
    开心
    2018-3-19 09:44
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    [LV.1]初来乍到

    发表于 2018-6-5 17:32 | 显示全部楼层
    从现有临床资料上看,老年女性,亚急性起病,呼吸道症状为主,未闻及干湿性啰音,痰涂片可见球菌为主,少量杆菌,但是痰应该不是一个质量高的标本,因为鳞状上皮细胞多,而且不知道痰涂片见到白细胞没有,胸部CT 结果未见,从目前情况看呼吸道感染性疾病存在。但是一定要注意病人身上皮疹、CRP增高,及IGE情况,要考虑结蹄组织疾病。还有就是立克次氏体感染,这个病也是有发热、皮疹的,所以要做外斐反应,询问流行病学情况
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  • TA的每日心情
    奋斗
    2018-11-15 10:03
  • 签到天数: 265 天

    [LV.8]以坛为家I

     楼主| 发表于 2018-6-5 17:34 | 显示全部楼层
    治疗经过

    患者又做了血培养、甲功五项、结核抗体、自身免疫抗体、抗核抗体、风湿三项、免疫球蛋白+补体、肿瘤系列、PCT、铁蛋白测定,心脏及腹部B超检查,并复查血常规
    D4:患者仍发热,周身皮疹伴瘙痒,体温高达38.7℃,间歇应用退热药物治疗。查体同前,呼吸道病原体谱八项(-),免疫球蛋白M0.44g/L,补体C40.43g/L,
    D6:患者体温39.1℃,颈部、双上肢、双下肢仍可见散在红色皮疹,较前有所减退。查体同前。甲功五项:游离甲状腺素26.92pmol/L;肿瘤系列:甲胎蛋白0.94ng/ml;PCT0.02ng/ml;类风湿因子(-);CRP75.69mg/L,类风湿因子(-),抗链O(-);血清铁蛋白:1013ng/ml;血细胞分析:白细胞19.4*109/L、中性粒细胞88.5%、红细胞3.26*1012/L、血红蛋白93g/L。心脏彩超提示:左心增大,节段性室壁运动异常,主动脉瓣轻度关闭不全,心功能减低。腹部B超未见异常。患者要求暂停输液治疗,经充分告知后停输液治疗,观察体温。
    D8:患者症状、体征同前,双肺CT回报:1、右肺上叶胸膜下小结节,双肺纤维灶,双肺感染待除外,请结合临床。2、双肺胸腔积液(以右肺为著)。复查血细胞分析:白细胞16.1*109/L 中性粒细胞86.5% 淋巴细胞11% 单核细胞1.8% 嗜酸性细胞0.2% 红细胞3.09*1012/L 血红蛋白88g/L 血小板372*109/L;结核抗体(-);甲状腺抗体(-);抗核抗体(-);自身免疫抗体(-)。血培养双瓶双套均无细菌生长。
    提问:根据目前检查结果,考虑什么诊断?还应做何检查?如何治疗?
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  • TA的每日心情
    奋斗
    2018-11-15 10:03
  • 签到天数: 265 天

    [LV.8]以坛为家I

     楼主| 发表于 2018-6-5 17:38 | 显示全部楼层
    juanzi 发表于 2018-6-5 17:32
    从现有临床资料上看,老年女性,亚急性起病,呼吸道症状为主,未闻及干湿性啰音,痰涂片可见球菌为主,少量 ...

    老师的诊断思路清晰!
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  • TA的每日心情
    开心
    2018-11-15 10:10
  • 签到天数: 339 天

    [LV.8]以坛为家I

    发表于 2018-6-6 19:51 | 显示全部楼层
    路过学习,谢谢分享给大家!
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  • TA的每日心情
    奋斗
    2018-11-15 10:03
  • 签到天数: 265 天

    [LV.8]以坛为家I

     楼主| 发表于 2018-6-7 18:02 | 显示全部楼层
    D10:患者再次发热,体温38.9℃,伴膝关节疼痛明显,给予解热镇痛药后退热。
    D14:患者仍发热伴皮疹,PPD试验(-),复查血细胞分析:白细胞13.4*109/L 中性粒细胞85.3% 红细胞3.4*1012/L 血红蛋白96g/L 血小板439*109/L;考虑成人still病可能性大,给予甲泼尼龙40mg qd。并查肥达氏外裴氏反应,输血前三项、浅表淋巴结彩超,复查双肺CT。
    提问:患者还应除外哪个系统的疾病?
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  • TA的每日心情
    奋斗
    2018-11-14 19:41
  • 签到天数: 258 天

    [LV.8]以坛为家I

    发表于 2018-6-8 01:06 | 显示全部楼层
    患者病变涉及多系统、多器官,建议在使用甲强龙前先完善骨髓常规、培养以明确属于感染或血液系统疾病,同时还要做T-SPOT.TB、血沉、肾综合征出血热及布病免疫学检查。
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  • TA的每日心情
    奋斗
    2018-11-15 10:03
  • 签到天数: 265 天

    [LV.8]以坛为家I

     楼主| 发表于 2018-6-8 10:53 | 显示全部楼层
    诊治经过
    D16:患者未再发热,但面部、颈部、双下肢皮疹再次加重,复查双肺CT:1、双肺下叶小结 2、双肺纤维灶。复查血清铁蛋白>2000ng/ml;CRP52.8mg/L;肥达氏外裴氏反应(-);输血前三项(-);请血液科会诊并行骨穿,送检:骨髓细胞形态、骨髓活检、染色体核型分析。浅表淋巴结彩超提示:左侧腋窝淋巴结肿大,左侧颈部淋巴结增大,余(-)。
    D20:患者体温正常,无发热,面部及颈部皮疹较前减退。骨髓细胞形态检查:1、骨髓、血片粒系比例增高。2、粒系部分细胞胞浆内颗粒增多、增粗,部分细胞可见空洞变化。中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞表型未见明显异常。仍给予甲泼尼龙40mg qd。
    D22:患者一般情况可,体温正常,未发热。颜面部皮疹已消退,颈部可见散在红色皮疹。复查血细胞分析:白细胞17.2*109/L 中性粒细胞82.3% 红细胞3.37*1012/L 血红蛋白94g/L 血小板452*109/L;血清铁蛋白1483ng/ml;CRP35mg/L。患者诊断成人still病成立,目前血清铁蛋白、CRP均较前下降,病情平稳,准予出院,院外规律服药。 未命名.JPG
    感染标记物及血清铁蛋白
      
      
    WBC(109/L)
    NE%
    CRP(mg/L)
    PCT(ng/ml)
    Ferr(ng/ml)
    D1
    17.51
    85.1
    63.1
    0.02
    D3
    75.69
    D5
    19.4
    88.5
    1013
    D7
    16.1
    86.5
    D13
    13.4
    85.3
    52.8
    >2000
    D18
    17.2
    82.3
    35
    1483

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  • TA的每日心情
    奋斗
    2018-11-15 10:03
  • 签到天数: 265 天

    [LV.8]以坛为家I

     楼主| 发表于 2018-6-8 15:39 | 显示全部楼层
    本帖最后由 游泳的鱼 于 2018-6-8 15:45 编辑

    体会:
    该患者以发热待查收入院,2017年11月《中华传染病杂志》刊发了“发热待查诊治专家共识”,将 发 热 待 查 分为 4 类 :经 典 型 发 热 待 查 和 特 殊 人 群 的 发 热 待 查 ,特殊 人 群 的 发 热 待 查 又 包 括 住 院 患 者 的 发 热 待 查 、粒细 胞 缺 乏 患 者 的 发 热 待 查 和HIV感 染 者 的 发 热 待查。经 典 型 发 热 待 查 的概念为:发 热 持 续 3周 以 上 ,口 腔体 温 至 少 3 次>38.3℃ (或 至 少 3 次 体 温 在 1 d 内波 动>1.2℃ ),经 过 至 少 1 周 在 门 诊 或 住 院 的 系 统全 面 的 检 查 仍 不 能 确 诊 的 一 组 疾 病 。 系 统 全 面 的 检查 应 至 少 包 括 3 大 常 规 ,粪 便 隐 血 试 验 、肝 功 能 、肾功 能 、电 解 质 、血 培 养 、胸 部X线 片 和 腹 部B超, 且患 者 无 免 疫 缺 陷 相 关 疾 病 史 [1]。此例患者入院时按照病程来讲显然不能归为真正意义上的“发热待查”,但并不影响其诊断思路。其发热的病因也无外乎感 染 性 疾 病 、肿 瘤 性 疾 病 、非 感 染性 炎 症 性 疾 病 、其 他 疾 病。
    此例发热病人,根据临床症状体征、血常规等,临床首先考虑感染,由于患者在院外已口服“头孢地尼”5天,症状不但未缓解反而加重,头孢地尼属第3代头孢菌素,用于对头孢地尼敏感的葡萄球菌属、链球菌属、肺炎球菌、消化链球菌、丙酸杆菌、淋病奈瑟氏菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌、克雷伯菌属、奇异变形杆菌、普鲁威登斯菌属、流感嗜血杆菌等菌株所引起的感染。入院后选用莫西沙星,应该是考虑到覆盖非典型病原体,但使用后效果不明显,入院后立即完善的相关检查也多围绕着感染性疾病的诊断进行的。近年来,感染性疾病引起的发热尤其在经济发达地区有所下降,所占比例已降到30%左右。在老年患者中占比也相对较低,在病因中占第2位或第3位。因此,抗感染治疗效果不佳,应考虑其他病因导致的发热
    [1]
    在第一阶段的检查中,发现了白细胞、中性粒细胞升高, 红细胞、血红蛋白降低,CRP、血清铁蛋白升高等诊断线索,根据患者发热,且伴有皮疹,第二阶段的检查就要围绕伤寒、人类免疫缺陷病毒感染、成人still病、淋巴瘤等疾病进行。
    该患者经糖皮质激素治疗后,体温恢复正常,皮疹消退。CRP及血清铁蛋白均较前下降,诊断成人still病成立。
    知识点拓展:
    成人 still 病 ( adultonsetstill ′sdisease , AOSD ) 是一种发病率低,涉及全身多系统的自身免疫性疾病,往往需要排除大量与之临床症状相似的疾病方可做出诊断。其临床表现复杂多样,包括发热、关节炎、皮疹、淋巴结肿大、肝脾肿大及全身多系统病变,其中肺部受累多表现为一过性肺炎、胸膜炎
    [2]。AOSD 的实验室检查无特异性,主要有中性粒细胞水平、血沉及 C 反应蛋白升高,由于慢性消耗导致的贫血及血小板增多等表现。近年来许多学者把血浆铁蛋白和糖化铁蛋白当做 AOSD 活动期的一个重要标志物,高水平的血浆铁蛋白是 AOSD 的一个显著特征。
    目前有较多的标准用于该病的诊断,敏感性最好且最常用的为Yamaguchi 等标准。其主要标准为:1.关节痛>2周 2.发热>39℃,间歇≥1 周3. 典型皮疹 4. 白细胞 10×109 / L (中性粒百分比 >80% )。次要标准为:1.咽痛 2.淋巴结和(或)脾肿大 3. ANA(抗核抗体) 和 RF (类风湿因子)阴性。诊断: 5 条标准 (至少 2 条主要标准),排除感染、肿瘤及其他风湿免疫性疾病
    [3]
    AOSD 的治疗主要是案例研究及回顾性研究总结的经验性治疗方案。糖皮质激素目前仍作为治疗 AOSD 的一线药物,尤其在合并严重并发症时。症状一旦得到控制,即要开始缓慢减量
    [3]
    参考文献:
    [1]《中华传染病杂志》编辑委员会.发热待查诊治专家共识.中华传染病杂志[J].2017,35(11):641-655.
    [2]李健 唐琳 沈敏.成人still病肺部特殊病变临床分析.中华全科医师杂志[J].2016,15(7):529-533.
    [3]张吕丹 乔永杰 薛庆亮等.成人still病研究进展.国际呼吸杂志[J].2016,36(17):1347-1352.

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  • TA的每日心情
    奋斗
    2018-11-14 16:24
  • 签到天数: 82 天

    [LV.6]常住居民II

    发表于 2018-6-8 16:49 | 显示全部楼层
    谢谢老师分享这么好的一个病例,让我复习了一遍长期发热的病例诊断思路。
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  • TA的每日心情
    奋斗
    2018-11-14 19:41
  • 签到天数: 258 天

    [LV.8]以坛为家I

    发表于 2018-6-8 23:23 | 显示全部楼层
    谢谢楼主分享!厉害。
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  • TA的每日心情
    擦汗
    2018-9-21 08:27
  • 签到天数: 234 天

    [LV.7]常住居民III

    发表于 2018-6-12 15:44 | 显示全部楼层
    路过学习了,谢谢老师分享!
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  • TA的每日心情
    奋斗
    2018-11-4 10:12
  • 签到天数: 131 天

    [LV.7]常住居民III

    发表于 2018-6-15 08:59 | 显示全部楼层
    学习了,最近发热病人要排除恙虫病。
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