【病例讨论-11】孕期腹痛为哪般？原因竟是…(后续已更新）

心怀感恩

病例11---孕期腹痛

病史简介

患者女性，26岁，因“孕14+1周，腹痛一周余，加重1天”于2018年1月12日入院。

现病史：患者平素月经规律，14岁初潮，6/30，量中，无痛经。末次月经：2017-10-05。2017-11中旬自测尿HCG（+）。孕期未建卡，不定期产检。2018-01-05患者出现阵发性腹部隐痛，右侧为主，无发热，无恶心呕吐、腹泻，无尿频尿急尿痛，无阴道异常出血流液等，急诊至当地医院就诊，产科B超提示：胎儿胎心正常，肝胆胰脾B超提示：胆囊息肉，右下腹未见明显包块，双肾输尿管B超未见明显异常。2018-01-06患者腹痛加重再次就诊，考虑胃肠炎，肠痉挛可能，予头孢硫脒抗炎治疗，654-2解痉后患者腹痛好转。2018-01-11患者再次出现腹痛症状，急诊至当地医院，B超提示右卵巢内见46*32mm无回声团块，予头孢曲松抗炎治疗。患者腹痛无缓解，现为求进一步诊治来我院就诊，自发现疾病来，饮食、睡眠可，大小便无殊，体重较前未发生明显变化。门诊拟“盆腔包块待查，卵巢囊肿蒂扭转？外科包块？”收入院。

既往史 无殊

婚育史  已婚，有性生活史，生育情况：0-0-2-0，末次妊娠：2014年人流，配偶健康状况：健康

体格检查 T：37.7 ℃  P：116次/分  R：21次/分  BP:93/55mmHg

妇科检查 阴道畅，较多斑块状分泌物；宫颈光滑；宫体：孕3+月大小；双附件：左侧附件（﹣），右附件区可及一包块，腹部压痛（+），右侧为主，反跳痛（+）。

辅助检查（术前）

血常规：白细胞：17.91×10^9/L↑，淋巴细胞：7%，中性粒细胞：89%↑，血红蛋白：127g/L

阴道分泌物常规： 滴虫：阴性  霉菌：阴性 脓细胞：+

降钙素原：0.15ng/ml

C反应蛋白：107.0mg/L↑

血清淀粉样蛋白A：>200.00mg/L↑

B超：子宫右上方回声紊乱 132*59*73mm，边界极不清，呈长条状，彩色血流星点状。

术前留取宫颈分泌物细菌培养、淋菌培养、支原体培养、衣原体检查。

治疗方案

1. 入院后完善相关检查，禁食水，密切观察病情变化。

2. 头孢曲松2.0  qd  ivgtt抗感染治疗

3. 拟当日行急诊腹腔镜探查术。

问题

该疾病的诊断？

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心怀感恩

病情发展

手术记录

   腹腔镜手术探查见右侧卵巢大小3*3*2cm与右侧腹膜及部分肠管致密粘连；右侧下腹部肠管与右侧附件致密粘连，肠管见包裹形成团块状粘连，大网膜覆盖其上，肠管之间广泛致密粘连，部分肠管质硬，肠壁水肿质脆。

     分离盆腔粘连，见右侧附件完整，卵巢大小正常，输卵管表面未见明显异常。肠壁间见包裹白色脓液流出，考虑外科来源可能，脓液取培养送细菌检查。分离盆腔腹腔内粘连肠管，见部分肠管包裹粘连，并见脓苔样组织，检查肠管表面均完整，分离阑尾，见阑尾质硬，色暗。超声刀分离钳夹切断阑尾系膜及阑尾血管，扩大脐孔左侧切口至1.5cm，吻合器在阑尾根部切断。阑尾取出送病理检查。

生理盐水冲洗盆腹腔，检查无明显出血后，放置盆腔引流，清点器械纱布无误，常规关闭各穿刺点。

术后诊断

1、妊娠合并急性阑尾穿孔 2、阑尾周围脓肿 3、局限性腹膜炎

术后处理

1.头孢曲松2.0 qd ivgtt抗感染治疗；

2.达芙通、硝苯地平口服保胎治疗。

术后病程录 患者术后体温最高38.8℃，后经对症支持治疗，体温逐渐降至正常，血常规白细胞降至正常范围，炎症指标较前明显下降，1月16日细菌室报告术前微生物学检查结果均阴性，术中脓液细菌学培养结果为：铜绿假单胞菌，调整抗菌药物为头孢他啶1.0 q8h ivgtt（1月17日-1月19日），术后第八天（1月20日）停用抗菌药物，1月22日行中孕期产检无殊，于1月24日出院。

患者术中留取脓液细菌学培养结果

患者阑尾病理报告结果

患者感染标记物

时间	WBC(*109/L)	N%(%)	CRP(mg/L)	PCT (ng/ml)	SAA(mg/L)
1/12（术前）	17.91	89	107.0	0.15	>200.00
1/13（术后d1）	13.86	90	118.2	1.12	>200.00
1/15	6.93	74	58.2	0.39	>200.00
1/17	6.95	75	19.8	0.2	56.90

患者体温变化及抗菌药物使用情况

提问：

患者脓液细菌学培养为铜绿假单胞菌，结合病情您认为铜绿是责任病原菌吗？

吴晓梅

手术以后才能明确诊断！

五月清风

根据患者急性起病，右侧腹痛，阵发性，应用解痉药可缓解，要考虑阑尾炎及胆囊炎可能，但患者胆道B超提示胆囊息肉，无炎症表现，如果是附件炎的话应该是持续性疼痛

why燕子

期待老师的后续报道

吴晓梅

孕14+1周，有反复发作腹痛之病史，B超提示右卵巢内见46*32mm无回声团块，我也倾向于“卵巢囊肿蒂扭转”。卵巢囊肿蒂扭转，如扭转很轻，则有自然松懈之可能，所以有反复发作腹痛之病史。

xiaoguaiguai

个人意见铜绿假单胞菌不一定是责任病原菌。铜绿假单胞菌为条件致病菌，且该手术为三类污染切口手术，术中留取脓液污染可能性较大。期待其他老师的解答！

吴晓梅

心怀感恩 发表于 2018-3-13 08:28
病情发展手术记录   腹腔镜手术探查见右侧卵巢大小3*3*2cm与右侧腹膜及部分肠管致密粘连；右侧下腹部肠管与 ...

个人愚见：铜绿不是责任病原菌。头孢曲松应该对铜绿是没有效果的，但从体温、炎症指标的变化看，头孢曲松治疗效果非常好。

冬日文竹

妊娠合并阑尾炎。                                       

星火

脓液培养可能被污染

户名：红杉

感谢各位老师分享，长知识了！

青青的芦荟

谢谢分享，路过学习了。                     

张贵华

老师分享的案例太好了！，

lllecho

感谢各位老师分享，长知识了！

乔梦

感谢各位老师分享，长知识了！

若亭若亭

心怀感恩 发表于 2018-3-13 08:28
病情发展手术记录   腹腔镜手术探查见右侧卵巢大小3*3*2cm与右侧腹膜及部分肠管致密粘连；右侧下腹部肠管与 ...

这个病例非常典型，认真学习了

lyluoxiuhua

学习了老师分享的典型病例！受益！

王小平

白色脓液多为肺炎克雷伯菌感染所致

1250542849

路过学习了，谢谢各位老师的分析，很受用。

肖燕英

学习了，谢谢老师的分享