【病例讨论-13】反复发热、皮疹，竟是这个病

游泳的鱼

     一个既往体健的女性，反复发热、皮疹，辗转社区、医院，到底是什么病？欢迎各位老师参加会诊，找出元凶。

病史简介

患者女性，63岁，因“咳嗽10余天，加重伴发热5天“入院。

现病史：患者于10余天前“感冒”后出现咳嗽，以干咳为主，伴有咽痛，无脓臭痰，无喘息、胸痛，不伴有咯血、盗汗、消瘦，无腹痛腹泻，无尿频、尿急、尿痛，曾于当地诊所给予药物口服（药名剂量不详）效果不佳，且双下肢出现皮疹。5天前出现发热，体温38℃，无寒战，就诊于当地诊所给予“头孢地尼”口服5天，患者仍有间断发热，体温波动于37.3℃-38℃之间，伴有关节、肌肉疼痛，偶有恶心不适，自行口服“阿莫西林”后急来我院，门诊查血细胞分析：白细胞17.57*109/L，中性粒细胞85.1%，红细胞3.75*1012/L，血红蛋白109.1g/L，血小板总数169*109/L，为进一步诊治，以“发热待查”收入院。

既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”史，否认“慢性支气管炎、支气管哮喘”史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤、输血史，药物、食物过敏史不详。

体格检查：T37.8℃P100次/分R20次/分 Bp140/90mmHg，神清语利，自主体位，急性病容。双下肢皮肤可见散在红色皮疹，余皮肤黏膜未见黄染、出血点、淤斑及皮疹。全身浅表淋巴结未触及肿大。咽充血，未见脓苔。甲状腺不大，未触及结节，未闻及血管杂音。双肺呼吸音粗，余（-）。

入院诊断：发热待查：急性支气管炎  肺炎？

治疗：给予莫西沙星0.4qd静点

提问：接下来应完善哪些方面的检查？

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五月清风

患者亚急性起病，主要症状是发热、咳嗽、并且有双下肢皮疹，首先排除感染性疾病，进一步行血常规+C反应蛋白，降钙素原、血培养、痰培养，胸部CT、腹部B超、尿培养等检查，另患者有皮疹，需排除结缔组织疾病、血管炎性疾病、血液系统疾病等，予以进一步行抗核抗体、ANCA、必要时骨髓穿刺，如果排除以上疾病，患者反复发热、皮疹，需考虑亚变态反应性疾病及药物热等

游泳的鱼

五月清风 发表于 2018-6-4 09:31
患者亚急性起病，主要症状是发热、咳嗽、并且有双下肢皮疹，首先排除感染性疾病，进一步行血常规+C反应蛋白 ...

老师的分析非常详细、专业。

小白天使

五月清风 发表于 2018-6-4 09:31
患者亚急性起病，主要症状是发热、咳嗽、并且有双下肢皮疹，首先排除感染性疾病，进一步行血常规+C反应蛋白 ...

五月清风老师的会诊指导很全面！！！

游泳的鱼

治疗经过

入院后立即查尿液分析、便常规+潜血、肾功能、电解质、心肌酶、心肌标志物、肝功能、血脂、血凝四项、D二聚体、CRP、血气分析、痰细菌涂片+细菌培养+药敏、呼吸道病原体谱八项、总IgE测定、双肺CT，并请皮肤科会诊。
病情变化：
D2:患者晨起体温降至正常，仍有咳嗽，少量白痰，无喘息、气短。查体：咽充血，扁桃体I肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。双下肢皮肤散在红斑。余（-）。血气分析：pH7.55PCO237mmHgPO280mmHgHCO3-32.4mmol/LBE10mmol/L。仍给予莫西沙星针0.4qd静点 1/日
D3:患者仍发热，体温最高37.8℃。检查结果回报：白蛋白30.6g/L，谷丙转氨酶83U/L，谷草转氨酶94U/L，钾3.22mmol/L，CRP63.1mg/L，总IgE测定14.46IU/ml。补充诊断：低蛋白血症、低钾血症。痰涂片：白细胞>25/LP，鳞状上皮细胞>25/LP，可见革兰阳性球菌成堆成链，革兰阴性杆菌散在。痰细菌培养：无致病菌生长。皮肤科会诊意见：过敏性皮炎，给予葡萄糖酸钙1gqd静点。
提问：目前抗感染治疗是否得当？还应完善哪些检查？

五月清风

该患者症状有发热咳嗽，从呼吸道感染角度来说，莫西沙星对肺链、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、支原体等非典型致病菌均有良好的效果，并且肺部组织浓度较高，所以应用莫西沙星应该是可以的，欢迎坛友们积极发言，提出您的宝贵意见

五月清风

从鉴别诊断方面来讲，因为患者有发热、皮疹，我认为还需要排除登革热、流行性出血热等疾病，一个是密切观察患者有无皮肤、粘膜出血点，另一个是密切复查血常规观察血小板有否进行性下降，病史上最好能够提供患者发病的季节，登革热一般发生于夏秋季，与蚊子传播密切相关，以及患者是否去过疫区，如果都符合，那就要做登革热抗体相关检查

游泳的鱼

五月清风 发表于 2018-6-5 15:11
从鉴别诊断方面来讲，因为患者有发热、皮疹，我认为还需要排除登革热、流行性出血热等疾病，一个是密切观察 ...

患者是三月底发病，没有去过疫区，但是确实没考虑过登革热

juanzi

从现有临床资料上看，老年女性，亚急性起病，呼吸道症状为主，未闻及干湿性啰音，痰涂片可见球菌为主，少量杆菌，但是痰应该不是一个质量高的标本，因为鳞状上皮细胞多，而且不知道痰涂片见到白细胞没有，胸部CT 结果未见，从目前情况看呼吸道感染性疾病存在。但是一定要注意病人身上皮疹、CRP增高，及IGE情况，要考虑结蹄组织疾病。还有就是立克次氏体感染，这个病也是有发热、皮疹的，所以要做外斐反应，询问流行病学情况

游泳的鱼

治疗经过

患者又做了血培养、甲功五项、结核抗体、自身免疫抗体、抗核抗体、风湿三项、免疫球蛋白+补体、肿瘤系列、PCT、铁蛋白测定，心脏及腹部B超检查，并复查血常规
D4:患者仍发热，周身皮疹伴瘙痒，体温高达38.7℃，间歇应用退热药物治疗。查体同前，呼吸道病原体谱八项（-），免疫球蛋白M0.44g/L，补体C40.43g/L，
D6:患者体温39.1℃，颈部、双上肢、双下肢仍可见散在红色皮疹，较前有所减退。查体同前。甲功五项：游离甲状腺素26.92pmol/L；肿瘤系列：甲胎蛋白0.94ng/ml；PCT0.02ng/ml；类风湿因子（-）；CRP75.69mg/L，类风湿因子（-），抗链O（-）；血清铁蛋白：1013ng/ml；血细胞分析：白细胞19.4*109/L、中性粒细胞88.5%、红细胞3.26*1012/L、血红蛋白93g/L。心脏彩超提示：左心增大，节段性室壁运动异常，主动脉瓣轻度关闭不全，心功能减低。腹部B超未见异常。患者要求暂停输液治疗，经充分告知后停输液治疗，观察体温。
D8:患者症状、体征同前，双肺CT回报：1、右肺上叶胸膜下小结节，双肺纤维灶，双肺感染待除外，请结合临床。2、双肺胸腔积液（以右肺为著）。复查血细胞分析：白细胞16.1*109/L 中性粒细胞86.5% 淋巴细胞11% 单核细胞1.8% 嗜酸性细胞0.2% 红细胞3.09*1012/L 血红蛋白88g/L 血小板372*109/L；结核抗体（-）；甲状腺抗体（-）；抗核抗体（-）；自身免疫抗体（-）。血培养双瓶双套均无细菌生长。
提问：根据目前检查结果，考虑什么诊断？还应做何检查？如何治疗？

游泳的鱼

juanzi 发表于 2018-6-5 17:32
从现有临床资料上看，老年女性，亚急性起病，呼吸道症状为主，未闻及干湿性啰音，痰涂片可见球菌为主，少量 ...

老师的诊断思路清晰！

ynosmile

路过学习，谢谢分享给大家！

游泳的鱼

D10：患者再次发热，体温38.9℃，伴膝关节疼痛明显，给予解热镇痛药后退热。
D14：患者仍发热伴皮疹，PPD试验（-），复查血细胞分析：白细胞13.4*109/L 中性粒细胞85.3% 红细胞3.4*1012/L 血红蛋白96g/L 血小板439*109/L；考虑成人still病可能性大，给予甲泼尼龙40mg qd。并查肥达氏外裴氏反应，输血前三项、浅表淋巴结彩超，复查双肺CT。
提问：患者还应除外哪个系统的疾病？

oasis

患者病变涉及多系统、多器官，建议在使用甲强龙前先完善骨髓常规、培养以明确属于感染或血液系统疾病，同时还要做T-SPOT.TB、血沉、肾综合征出血热及布病免疫学检查。

游泳的鱼

诊治经过

D16：患者未再发热，但面部、颈部、双下肢皮疹再次加重，复查双肺CT：1、双肺下叶小结 2、双肺纤维灶。复查血清铁蛋白>2000ng/ml；CRP52.8mg/L；肥达氏外裴氏反应（-）；输血前三项（-）；请血液科会诊并行骨穿，送检：骨髓细胞形态、骨髓活检、染色体核型分析。浅表淋巴结彩超提示：左侧腋窝淋巴结肿大，左侧颈部淋巴结增大，余（-）。

D20:患者体温正常，无发热，面部及颈部皮疹较前减退。骨髓细胞形态检查：1、骨髓、血片粒系比例增高。2、粒系部分细胞胞浆内颗粒增多、增粗，部分细胞可见空洞变化。中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞表型未见明显异常。仍给予甲泼尼龙40mg qd。

D22：患者一般情况可，体温正常，未发热。颜面部皮疹已消退，颈部可见散在红色皮疹。复查血细胞分析：白细胞17.2*109/L 中性粒细胞82.3% 红细胞3.37*1012/L 血红蛋白94g/L 血小板452*109/L；血清铁蛋白1483ng/ml；CRP35mg/L。患者诊断成人still病成立，目前血清铁蛋白、CRP均较前下降，病情平稳，准予出院，院外规律服药。

感染标记物及血清铁蛋白

	WBC（109/L）	NE%	CRP(mg/L)	PCT(ng/ml)	Ferr(ng/ml)
D1	17.51	85.1	63.1	0.02
D3			75.69
D5	19.4	88.5			1013
D7	16.1	86.5
D13	13.4	85.3	52.8		>2000
D18	17.2	82.3	35		1483

游泳的鱼

体会：
该患者以发热待查收入院，2017年11月《中华传染病杂志》刊发了“发热待查诊治专家共识”，将 发 热 待 查 分为 ４ 类 ：经 典 型 发 热 待 查 和 特 殊 人 群 的 发 热 待 查 ，特殊 人 群 的 发 热 待 查 又 包 括 住 院 患 者 的 发 热 待 查 、粒细 胞 缺 乏 患 者 的 发 热 待 查 和ＨＩＶ感 染 者 的 发 热 待查。经 典 型 发 热 待 查 的概念为：发 热 持 续 ３周 以 上 ，口 腔体 温 至 少 ３ 次＞38.3℃ （或 至 少 ３ 次 体 温 在 １ ｄ 内波 动＞1.2℃ ），经 过 至 少 １ 周 在 门 诊 或 住 院 的 系 统全 面 的 检 查 仍 不 能 确 诊 的 一 组 疾 病 。 系 统 全 面 的 检查 应 至 少 包 括 ３ 大 常 规 ，粪 便 隐 血 试 验 、肝 功 能 、肾功 能 、电 解 质 、血 培 养 、胸 部Ｘ线 片 和 腹 部Ｂ超， 且患 者 无 免 疫 缺 陷 相 关 疾 病 史 [1]。此例患者入院时按照病程来讲显然不能归为真正意义上的“发热待查”，但并不影响其诊断思路。其发热的病因也无外乎感 染 性 疾 病 、肿 瘤 性 疾 病 、非 感 染性 炎 症 性 疾 病 、其 他 疾 病。
此例发热病人，根据临床症状体征、血常规等，临床首先考虑感染，由于患者在院外已口服“头孢地尼”5天，症状不但未缓解反而加重，头孢地尼属第3代头孢菌素，用于对头孢地尼敏感的葡萄球菌属、链球菌属、肺炎球菌、消化链球菌、丙酸杆菌、淋病奈瑟氏菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌、克雷伯菌属、奇异变形杆菌、普鲁威登斯菌属、流感嗜血杆菌等菌株所引起的感染。入院后选用莫西沙星，应该是考虑到覆盖非典型病原体，但使用后效果不明显，入院后立即完善的相关检查也多围绕着感染性疾病的诊断进行的。近年来，感染性疾病引起的发热尤其在经济发达地区有所下降，所占比例已降到30%左右。在老年患者中占比也相对较低，在病因中占第2位或第3位。因此，抗感染治疗效果不佳，应考虑其他病因导致的发热[1]。
在第一阶段的检查中，发现了白细胞、中性粒细胞升高， 红细胞、血红蛋白降低，CRP、血清铁蛋白升高等诊断线索，根据患者发热，且伴有皮疹，第二阶段的检查就要围绕伤寒、人类免疫缺陷病毒感染、成人still病、淋巴瘤等疾病进行。
该患者经糖皮质激素治疗后，体温恢复正常，皮疹消退。CRP及血清铁蛋白均较前下降，诊断成人still病成立。
知识点拓展：
成人 still 病 ( adultonsetstill ′sdisease , AOSD ) 是一种发病率低,涉及全身多系统的自身免疫性疾病，往往需要排除大量与之临床症状相似的疾病方可做出诊断。其临床表现复杂多样,包括发热、关节炎、皮疹、淋巴结肿大、肝脾肿大及全身多系统病变，其中肺部受累多表现为一过性肺炎、胸膜炎[2]。AOSD 的实验室检查无特异性,主要有中性粒细胞水平、血沉及 C 反应蛋白升高,由于慢性消耗导致的贫血及血小板增多等表现。近年来许多学者把血浆铁蛋白和糖化铁蛋白当做 AOSD 活动期的一个重要标志物,高水平的血浆铁蛋白是 AOSD 的一个显著特征。
目前有较多的标准用于该病的诊断，敏感性最好且最常用的为Yamaguchi 等标准。其主要标准为：1.关节痛＞2周 2.发热＞39℃，间歇≥1 周3. 典型皮疹 4. 白细胞 10×109 / L (中性粒百分比 >80% )。次要标准为：1.咽痛 2.淋巴结和（或）脾肿大 3. ANA（抗核抗体） 和 RF （类风湿因子）阴性。诊断: 5 条标准 (至少 2 条主要标准)，排除感染、肿瘤及其他风湿免疫性疾病[3]。
AOSD 的治疗主要是案例研究及回顾性研究总结的经验性治疗方案。糖皮质激素目前仍作为治疗 AOSD 的一线药物,尤其在合并严重并发症时。症状一旦得到控制，即要开始缓慢减量[3]。
参考文献：
[1]《中华传染病杂志》编辑委员会.发热待查诊治专家共识.中华传染病杂志[J].2017,35(11):641-655.
[2]李健 唐琳 沈敏.成人still病肺部特殊病变临床分析.中华全科医师杂志[J].2016,15(7):529-533.
[3]张吕丹 乔永杰 薛庆亮等.成人still病研究进展.国际呼吸杂志[J].2016,36(17):1347-1352.

zhouqionghua653

谢谢老师分享这么好的一个病例，让我复习了一遍长期发热的病例诊断思路。

oasis

谢谢楼主分享！厉害。

我心飞翔

路过学习了，谢谢老师分享！

zmdzfx

学习了，最近发热病人要排除恙虫病。