项目
| 评价内容与方法
| 达标/符合程度≥90%
A
| 达标/符合程度≥80%
B
| 达标/符合程度≥70%
C
| 达标/符合程度≥60%
D
| 达标/符合程度≥50%
E
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1、医院感染管理组织
| 1.1成立医院感染管理组织
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1.2感染管理科定位明确
独立的一级科室（A）二级科室（B）非独立科室（C）
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1.3科主任资质适当
副主任医师及以上（A）主治医师（B）其他（C）
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1.4开展医院感染教育与培训，有重点
以培训记录与科室现场核实为依据；全年一次（C）二次（B）三次（A）
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1.5有锐器伤害意外事件报告与应急处理预案
有锐器伤害意外实践报告记录与应急处理预案（B），有改进措施（A）
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2、医院感染管理工作开展情况（察看2008年总结）
| 2.1对2008年存在问题有分析有明确的改进措施
只有成绩无问题分析（C），存在问题有依据（B），有从制度上管理上的改进措施（A）
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2.2 对2008年院感事件有记录、资料完整
有缺陷分析（B），改进措施（A）
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2.3 2008年重点项目的院感监测，有完整的原记录
原记录完整（A），基本完整（B），有明显缺陷（C）
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3、应用感染管理规范与重点监控指标，降低院内感染风险
| 3.1 呼吸机相关性肺炎管理（重点是院感管理及重症监护病房）
有管理规范与监控指标，相关人员知晓，有具体改进措施与记录（B）；能用指标表明改进的效果（A）
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3.2 中心静脉导管所致原发血源性感染管理（重点是院感管理及重症监护病房）
有管理规范与监控指标，相关人员知晓，有具体改进措施与记录（B）；能用指标表明改进的效果（A）
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3.3 留置导尿管所致泌尿系感染管理（重点是院感管理及重症监护病房）
有管理规范与监控指标，相关人员知晓，有具体改进措施与记录（B）；能用指标表明改进的效果（A）
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3.4 “I”类切口手术术后感染管理
有管理规范与监控指标，相关人员知晓，有具体改进措施与记录（B）；能用指标表明改进的效果（A）
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4、手卫生的依从性（抽查注射室、内科病房、外科病房、口腔诊室、内镜室）
| 4.1各种诊疗区域洗手设施符合规范（非接触洗手装置、清洗消毒剂、干手装置、洗手操作标准图示）
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4.2 洗手操作符合标准
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5、多重耐药菌（MDRO）医院感染控制管理
| 5.1重视和加强多重耐药菌的医院感染管理
制定并落实多重耐药菌医院感染管理的规章制度和有关技术操作规范且有相关培训（查文件/手册）
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5.2 重视和加强多重耐药菌的目标性监测和抗菌药物敏感性、耐药模式的监测
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）
耐万古霉素肠球菌（VRE）
产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的细菌
多重耐药的鲍曼不动杆菌
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5.3 加强抗菌药物临床合理应用的管理
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5.3.1
医院有抗菌药物分级管理制度，有职能部门具体监管落实（查制度与监管记录）
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5.3.2
药事管理委员会能根据本院多重耐药菌模式提出具体干涉措施（查会议记录，需案例说明）
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5.3.3
院感委员会根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作（查会议记录，需案例说明）
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5.3.4
血液科、ICU的抗菌药物分级管理责任到人（查十份出院病历）
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改进意见与建议
1、
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3、
4、
5、
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发表于 2009-4-17 22:40
发表于 2009-4-17 22:48
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发表于 2009-4-18 00:05