47号
工作项目 时间安排 对象 对照总结
各种会议 院感委员会 每季度第一月中旬 院感委员会正副主任及全体委员 完成
监控员会议 每季度第一月中旬 全体监控员 完成
院感管理后续监督指导小组会议 每季度第一月中旬 监督指导小组成员 完成
宣教任务 《工勤人员院感知识宣教》 4月份和9月份各1次 全院工勤人员 完成
《多重耐药菌株医院感染控制》 4月份分批进行 全体医师、护士 完成
《抗菌药物合理使用知识培训》 5月份分批进行 全体医师、护士、药师 完成
《新员工岗前培训》 7-8月 新分配的医生、护士、进修生及实习生 完成
《重点科室专题培训》 9月-11月分批进行 重点部门和岗位人员 完成
手卫生宣传周活动 10月 全院职工 完成
《职业防护讲座》 10月 全体医务人员 完成
有关法律法规、标准、政策、感染控制信息院内网发布 及时 全院工作人员 完成
《医院感染通讯》报道 每季度第一月中旬 全院工作人员 完成
监测任务 医院感染病例监测（综合性监测） 每周二、五下科室调查及督促医师上报 全院各临床科 常规进行
漏报率监测 半年一次 全院归档病历 常规进行
目标性监测 周一至周五 ICU、新生儿科、内外科系统、手术科室 常规进行
现患率调查 待定 全院临床科 常规进行
多重耐药菌日常监测 周一至周五 全院各临床科 常规进行
抗菌药物合理使用调查 至少每季度一次 全院各临床科 常规进行
外环境监测（空气、手、物表、消毒液、透析液等） 重点科室每月第2周周三周四；普通科室每季第一月第2周周三周四 全院各有关科室 常规进行
考核任务 重点科室与普通科室院感现场考核 每月10号前组织人员检查及汇总反馈 住院部、门诊部、医技科室 常规进行
时速公司清洁工人院感考核 时速公司 常规进行
质量持续改进 I类切口围手术期预防正确用药比例上升 各季度院感会议强调/每月或每季考核 外科系统科室 明显上升
病原标本送检率提高 各季度院感会议强调/每月或每季考核 临床感染性疾病患者(使用抗菌药物治疗者非预防者) 明显提高：至第三季度所有内科科室已达到50%以上，89%科室达到已70%
工作项目 时间安排 对象 对照总结
质量持续改进 落实三管(呼吸机、尿管、深静脉导管)拔管指征的评估工作 4月份始每季度1次 ICU、新生儿科等科室 常规进行
疑似院感暴发病例的流调水平与控制暴发业务水平的提高 抽空收集资料上网学习他人经验 / 有学习有进步
供应室布局与集中管理模式/功能拓展 3月份始携供应室护士长不断与领导汇报沟通 全院各有关科室 经不断协调沟通，改建供应室招标中，现行供应室已逐步、基本达到集中处理
手卫生依从性提高 8月始筹备手卫生活动 全体医务人员 顺利完成，效果明显
存在问题整改 协调解决腔镜类手术器械的接台灭菌问题 持续呼吁 院领导/设备科/手术室 等离子灭菌器已于2月份到位
新生儿布局改善 持续呼吁 院领导/机房/总务科/检验科 原有基础上改善
ICU、血透室、DSA通道布局问题 持续呼吁（已打报告） 院领导/基建科/总务科/血透室/ICU/DSA 血透室室内布局改进、DSA通道布局改进
等级医院工作 按照《三级甲等医院感染管理标准》进行自查 3月份-6月份 全院各有关科室 完成
存在的硬件问题协商解决 整改阶段 领导/有关职能科室 持续进行
按照《三级甲等医院感染管理标准》再进行自查或邀请外院专家来院检查 巩固阶段 全院各有关科室 自查完成
台帐整理 1月至正式检查前 / 完成
中心工作 中心副主任以上会议 每季度第一月第2周周一 中心副主任 完成
中心成员例会 1月、7月中下旬 中心成员 完成
温州市院感工作暨学术年会 10月或11月份 全市医疗机构 未完成
外出执行卫生局委托检查任务：民营医院30家；各级公立医院85家。 2011年前 全市医疗机构 民营医院已完成
省中心有关精神与指令性任务上传下达 及时 全市医疗机构 完成
市中心各种监测资料、检查资料汇总及回应各种咨询/资料提供等 挤时间 网络单位 进行中
47号详细内容
2011年医院感染管理科工作计划
新年来临，医院感染管理工作仍将是医疗质量的重要组成部分。在卫生改革，市场经济竞争激烈的今天，医院要生存，要发展，就要为患者提供优质医疗、优质服务，这是医院的根本，而医院感染管理就是这“根本”中的重要内容之一。因此，医院感染科决心在新的一年里，在医院领导的正确领导和支持下，在省中心的业务指导下，一如既往地做好工作。现将2011年工作计划如下：
一、贯彻执行上级医院感染管理工作精神
1、积极参加省、市举办的各种类型学习班，不断提高专职人员的业务水平和实践能力加强自身素质建设，并了解全国、全省、全市医院感染工作进展。
2、按时召开医院感染委员会、监控员、监督指导小组成员会议，学习、传达上级有关“院感”工作精神，反馈本院医院感染管理工作情况，协调解决工作中碰到的难题与焦点问题，布置下达工作任务等，尽最大可能发挥院感三级网络作用。
二、 加强医院感染管理知识的宣传、教育
1、继续做好医院感染管理知识的宣教工作。具体培训计划见计划表。
2、继续做好医院感染通讯的报道工作，使各科室及时了解本院“感管”工作情况，同时也给临床提供资料。
3、多写论文，及时总结本院的感染管理工作，与同行们互相交流。
三、加强对医院感染控制重点部门的管理
每月下科室考评一次，重点考核手术室、ICU、新生儿室、分娩室、内镜室（胃镜、宫腔镜、支气管镜、膀胱镜、腹腔镜）、血透室、DSA、检验科（门诊与血库及细菌室）、消毒供应室、医疗废物暂存点等重点科室部门的院感工作，要针对工作中凸现的不足之处及时进行整改与完善，要不断地进行质量持续改进。
四、常抓不懈日常各项监测任务
1、医院感染病例的监测，前瞻性与回顾性调查相结合，“前瞻性监测”一周三次下病房了解并督促临床科医生及时进行院内网直报，“回顾性监测”至少半年一次查阅归档病历，做好感染率、漏报率的统计分析工作。
2、在做好上述病例监测的基础上，继续开展目标性监测工作，在去年基础上，今年计划增加血液透析院内感染目标监测；I类切口目标性监测工作在现基础上（目前仅开展甲状腺、乳房腹股沟疝手术）拓展其他I类切口手术如卵巢囊肿、骨科内固定取出术正确率达30%；三管(呼吸机、尿管、深静脉导管)目标性监测今年交际花要拓展到新生儿科等。
3、坚持多重耐药菌日常监测：每天查看微生物实验室阳性标本数据，与临床、微生物实验室保持点三线联系，在去年基本由我科及时电话通知或提醒有关人员作好消毒隔离措施的基础上，计划要改善流程，即改临床依赖我科电话通知流程现状变为经管医师及时评估，下医嘱落实相应的消毒隔离措施，自觉预防与控制多重耐药菌在院内传播。
4、做好外环境的监测工作，按卫生部的要求，重点科室，临床科及门诊有关科室每月要进行空气、物体表面、医务人员手、使用中消毒液等项目的细菌学监测，我科针对管理中发现的不足之处每季随机抽查其中一项，以达到督促监管目的。并计划年初在细菌室、计算机中心的协作下实现 “外环境细菌学监测计算机管理化”，拟达到以下功能：1.标本条形码输入，检验报告单电脑输出；2.统计查询；3.杜绝“不监测”与“补监测”现象，利于管理。
5、按时每季度向临床科提供细菌培养与药敏试验汇总情况以及多重耐药菌的临床分布情况，为临床医生合理使用抗菌药物，控制耐药菌传播提供依据。
五、落实手卫生设施的投入与运行，切实提高手卫生依从性
全年手消使用量普通科室合格率31.6%升至78.9%，2011年须达到100%。我科将对未达标的科室重点关注与检查，切实提高手卫生依从性。
六、继续做好医疗废物的监督管理工作
医疗废物管理是一项长期、需要坚持不间断管理的工作，任何疏忽都会引发潜在的感染危险，如医疗废物流失、泄露、感染扩散等，应引起足够重视，故我科计划今年要做好该项工作的质量持续改进措施，持续监管的频度，制定考核表每月考核医疗废物的收送、交接流程有无到位、暂存库房的消毒清洁工作有无到位等情况，并与医管家公司奖金挂钩。
七、正视存在问题，完善管理措施
1、抗菌药物合理使用：抗菌药物的不正确使用或滥用是个普遍性难题，虽然今年比往年有了明显进步：达到了80%以上择期手术“首剂预防用药在手术室”； I类切口甲状腺手术术后零用药达到50%，48小时内停药达到85%（含零用药）、乳房48小时内停药达到63%、腹股沟疝手术房48小时内停药达到35%； II类切口剖宫产70%达到48小时停药；50%以上手术选药符合38号文件等……计划今年再加大宣教力度，在院领导的支持领导下，巩固上述成果，并拓展其他I类切口手术如卵巢囊肿、骨科内固定取出术正确率（指用药时机、选药是否符合38号文件）达30%-50%这样一个目标。
2、供应室集中管理是趋势，也是难点。因用房过于紧张， 09年12月1日供应室国家强制性标准开始执行，我院目前仍有不合要求之处，2011年将继续协调开发领导层予以重视。
八、持之以恒，做好院感中心工作
1、计划安排两次不同层次的，一为基层医院，二为二级及以上的质控检查。
2、针对检查中发现的问题，有的放矢地安排二次不同层次的培训，一为基层医院的基本院感知识培训，二为二级及以上的院感本专业的质控培训。
3、继续开展工作年会与继教项目学术会议，提高交流，学习，达到提高专兼职人员的业务素质，强化医院感染管理的目的。
4、组织中心成员外出参观学习，一方面学习开眼界，另一方面也可增强凝聚力，提高战斗力。
5、先进评选
配合省中心开展我市的优秀质控分中心与优秀医院评选活动，计划评选优秀质控分中心3-5个。
以上是我科新年计划，希望新年新气象，一切都能得到落实。院感工作，只有起点，没有终点，只有不断进取，不断创新，才能不断满足病人的需求，才能从根本上提高医疗质量，降低医疗成本与减少浪费，更好地为广大病员服务。
48号
2011年院感科工作计划
新的一年即将到来，我科将继续开展各项工作，并针对上年度问题，围绕等级医院复评，制订2011年的初步工作计划。
1、进一步健全管理制度，明确管理职责，根据国家相关法律、法规和规章，不断修订和完善各项规章制度，对医院感染管理的各个环节进行指导，利用三级监控网络组织，充分发挥临床感染管理小组作用，将科室的培训和督查进一步落实，科室每月自查、院感科督查。
2、 做好医院感染防控知识的培训与考核制订系统的培训计划，采取多种形式培训，全员培训与重点培训相结合，集中与分散相结合，根据等级医院复评要求：在岗人员培训率达90%以上，院感知识考核回答正确率在85%以上；并通过宣传窗、黑板报、院内网等途径进行院感知识的宣传。医务人员熟悉医院感染暴发的报告和处置流程，掌握医院感染暴发的概念，回答正确性达90%以上。
3、 继续开展全面综合监测及ICU、外科系统五项手术部位的目标性监测，每季度将有关监测资料进行分析、反馈，找出感染控制的薄弱环节，制定目标监测计划，进行环节干预以保证感染控制项目持续有效地实施。
4、加强重点部门管理，院感科下手术室、ICU、口腔科、内镜中心、消毒供应中心各蹲点一天，找出不足，进行质量持续改进。
5、重视无菌手术切口的管理，要求无菌手术切口甲级愈合率≧97%，无菌手术切口感染率≦1.5%。
6、进一步规范多重耐药菌（MDR）医院感染管理，按照本院《多重耐药菌管理制度》执行，联合微生物室、药剂科共同落实本院《细菌耐药监测及预警机制》，每季度进行分析反馈，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。
7、进一步落实手卫生规范，配置有效、便捷的设施，对各科手卫生依从性、洗手液和手消毒剂消耗量的监测，每季度反馈一次，进行持续质量改进。
8、加强对消毒供应中心的消毒质量管理，做好接手手术室器械的前期工作，供应室全体人员去手术室院内轮训；协助解决器械集中处理后执行中各类环节、制度的进一步落实。特别是消毒、灭菌的过程管理以及追溯制度；
9、根据《医院感染管理办法》要求，配合药事管理委员会，根据《浙江省医院抗感染药物使用管理规范》，参与我院抗感染药物合理使用的管理工作。
10、利用我院使用电子病历的契机，将院感软件装入内网，院感病例网内直报，实行无纸化办公。
11、协助总务后勤部门参与医院新建改建项目的流程设计。
12、加强医疗废物回收人员的培训，进一步规范医疗废物的管理。
XXX医院院感科
2010.12.15
49号
2011年院感科工作计划：
在常规工作基础上，重点做好以下两件事。
1.根据国家新下发的政策、法规、标准等，进一步补充和完善医院感染管理制度，并通过多种手段如培训、参与查房、积极协调等促进制度落实。使医院感染管理常态化。
2.重点加强医院感染病例监测。开启为期两年的前瞻性的全院住院患者医院感染患病率调查项目，摸清现阶段我院医院感染率的基本情况。新开展两项目标监测。
50号
我院医院等级评审刚结束医院感染管理科2011年工作计划
扎实做好医院感染管理基础工作，主要计划完成如下：
一、将“三甲”评审中存在的问题和专家好的建议进行总结，制定整改计划并尽快落实到实际工作中。
二、按照“三甲”评审标准，制定院感考核计划，做到对全院临床科室有考核、有反馈、有效果评价。
三、对全员进行分类院感知识教育培训，切实提高医务人员院感知识水平，加强专职人员培训，提高专职人员医院感染管理水平，本年度计划选派人员外出培训学习，深入、系统学习院感管理知识，真正发挥院感专职人员管理作用。
四、开展院感目标性监测1至2项，深入临床一线，通过开展手术部位目标性监测，指导临床，提高临床医务人员院感控制意识。
五、充分利用新安装的医院感染管理系统，及时发现、追踪院感病例，指导临床做好消毒、隔离，特别是易感人群、感染病人。
51号
2010年医院感染管理科工作总结
2010年，在院长及分管院长的领导下，在医务科及护理部的协助下，根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》和《传染病防治法》等有关文件与规定，制定了相应的院内感染控制计划并组织实施，及时监测效果，及时修订措施，使我院院内感染发生率控制在较好的范围内，无院内感染的暴发流行。为了今后进一步搞好院内感染工作，现将院内感染控制工作总结如下：
一、加强了组织领导，保证院内感染管理工作的顺利开展
为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，医院感染委员会定期召开了全院感染委员会会议3次，认真执行了国家有关医院感染规定和规章制度，尤其是在今年8月完成了《医院感染控制手册》电子书制作。将医院感染监控系统组织结构；各级组织、部门人员在医院感染管理中的职责；医院感染管理相关法律法规；医院感染管理相关制度（1.医院消毒隔离制度，2.医院感染管理制度）通过内网发布到各临床科室，使我院的院内感染管理逐步规范化、制度化、科学化，将医院感染率控制在较低水平。在工作中，遇到需要多科室协调和配合时，及时汇报主管领导解决了问题。
二、医院感染监测方面
我科负责全院医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现了医院感染存在的危险因素，寻找有效的预防和控制办法。通过监测—控制—监测，最终减少和控制医院感染的发生，提高了医疗护理质量，保障了医疗护理安全。
1、首次开展现患率调查，被重庆市医院感染控制中心评为先进单位
7月份我科开展了住院病人现患率调查。此次调查由院感科人员负责，科主任、护士长配合。调查时间为3天，共调查478个在院病人，实查率为100%。调查结果显示：⑴医院感染13人、感染例次14次、院内感染率为2.72%、例次现患率2.93%。⑵其中现患率高的前五位科室依次为：泌尿外科16.67%，儿科新生儿组8.33%，普外科6.25%，儿科非新生儿组3.7%；全院感染部位最高的是：表浅切口感染率23.1%，下呼吸道、胃肠道、皮肤组织现患率都是15.4%。⑶本次调查478人，有342人使用抗菌药物，使用率为71.5%，一联用药201人，占58.8%，二联用药140人，占40.9%，多联用药1人占0.29%；⑷病原体感染情况：金黄葡萄球菌1株；大肠埃希菌2株，其它真菌2株；送检率为1.5%。
2、环境监测方面
①对全院环境采样246份，合格200份，合格率为81.3%。对于不合格者，及时查找原因并提出整改措施。
③透析液采样为40份，合格40份，合格率为100%。
3、消毒灭菌监测
1、每月对消毒间高压蒸汽锅进行效果监测，按全国消毒规范要求，每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测，灭菌物品每月抽样做细菌培养，使无菌物品灭菌率达100%，保证了高压锅消毒灭菌质量。
2、6、12月份对使用中的紫外线灯管进行了2次监测，全年共监测72根，合格58根，合格率为77.3%。对<70µW/cm2的紫外线灯管通知科室及时更换。
三、排除医院感染暴发，为临床一线排忧解难。
1、7月在1周内新生儿室上报3例患儿发生了感染性腹泻，疑似医院感染暴发。经过我科对环境卫生学的监测及病史的调查，及时采取措施排除了医院感染暴发，确诊为输入性感染性腹泻所致。
2、9月份通过对医院手术室环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，发现手术室空气质量不能达到Ⅱ类环境、灭菌电钻有细菌生长，有系统性风险存在。为此我科对手术室空气消毒流程或空气流通流程提出合理的整改措施，将医院感染隐患消灭在萌芽之中。
四、多渠道开展培训，提高医务人员院感知识，强化了责任意识。
1、进行了10次医院感染知识培训，参加人员包括全院医务人员及工勤人员，共246人次。培训内容为：吴启斌副院长的《敬畏院感 面对院感》；陶于凤《保洁员医院感染知识培训》，《手卫生与医院感染预防》，《2010年医院感染横断面调查》，《相关法律法规、标准、规范》知识培训，《加强非结核分枝杆菌医院感染预防与控制》相关知识培训；秦治林《临床细菌检验标本的采集及处理》、《医院感染环境监测标本的处理》
2、全年对临床科室人员（除值班者外）进行了医院感染知识考核，考核合格率为100%。
3、科室的洗手池张贴了《感染防控，“手”当其冲》的六步洗手法、病房走廊张贴了《世界由我们掌控——为了预防医院感染请随时清洗/消毒双手》。通过宣传画，使大家认识到：洗手是预防医院感染最有效、最简单、最经济的方法；树立了正确的观念，改变了行为的模式，提供了安全的服务。
五、重点科室、重点部位医院感染管理
1、每季度抽查重点科室的感染管理，发现问题，主动与科主任或护士长沟通并督查改进。
2、在有关医院发生血透感染丙肝事件后，我科及时对血透室进行了自查自纠，针对查出的问题，提出整改措施并进行督查。在8月份市级的血透室专项检查中，我院血透室通过了验收，取得了重庆市二类医疗技术资格准入。
3、供应室负责清洗与消毒（手术室除外），坚持初洗与精洗分开，为了达到更好的器械清洗效果，坚持压力蒸气灭菌按《医院消毒技术规范》，每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测，灭菌物品每月抽样做细菌培养，使无菌物品灭菌率达100%。
4、规范各科室的布局，清洁区、污染区、无菌区、标识清楚，分界明确，对重点科室的消毒隔离工作不定期督查，对工作人员加强培训，培养良好的工作作风、认真负责的工作态度，具有较高的业务素质；加强无菌观念意识，提高无菌操作技术，保证工作顺利进行，将医院感染隐患消灭在萌芽之中。
六、加强了医疗废物管理
院感科不断完善各项规章制度，明确各类人员职责，落实责任制，加强医疗废物管理并常规督察，发现问题及时整改并反馈。并对工勤人员进行培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，严防因医疗废物管理不善引起的感染暴发。
七、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作
1、根据《传染病防治法》、《消毒管理办法》等，院感科加强了对各临床
科室的消毒隔离、感染监控工作。每月检查一次，对发现的问题及时处理。特别是口腔科、五官科、胃镜室等科室，对重复使用的物品严格按要求消毒灭菌，大大降低了院内感染的可能性。在全年的消毒液更换及器械浸泡检查中，器械浸泡及消毒液的配制、更换时间均符合要求。
2、根据卫生部办公厅关于加强非结核分枝杆菌医院感染预防与控制工作的通知》的精神，取消了除手术室腹腔镜外的器械戊二醛浸泡消毒，采用压力蒸汽灭菌。
八、加强传染病疫情管理、重视结核病防治工作
1、医院感染管理科每天专人收集传染病疫情报告卡，并对填报的疫情报告卡进行审核，在法定的时限内（甲类2小时内，乙、丙类24小时内）及时网络直报，2010年01月—2010年12日报告各类法定传染病累计1316人次，死亡病例报告189人次。
2、持续开展每月疫情自查工作，加强微生物室、检验科、放射科传染病检查阳性报告的查对工作，全年共检查门诊病人登记簿52375人次，疫情报告及时率99.5%，疫情漏报0例，放射科、内三科各发现一例迟报，迟报率0.5%。
3、1—12月不明原因肺炎监测登记病例数累计0人次，不明原因肺炎数为0；1—12月监测腹泻病人登记数302例，霍乱阳性检出率为0。
5、根据《结核病人转诊与归口管理办法》，配合县结核病防治所每季度对我院结核病人的归口管理督导检查，针对提出的意见和方案，共同商讨制定切合实际的管理办法。结核病网络直报超额完成489人次（任务300人次/年），完善了肺结核病人转诊制度，其转诊率达132.7%；
虽然本年度，我科的工作取得了很大的进展，但是还一些存在问题：
1、临床感染管理小组没有充分发挥其作用。
2、感染监测结果没有定期向临床科室反馈。
3、部分临床科室医生对院内感染重视程度不够,对病人的有关院内感染的诊断以及病情分析方面存在欠缺，医院感染登记表不能及时报送。
4、临床抗感染药物使用不规范，特别是围术期用药方面。使用抗生素的病人病原学送检率极低，提示我院抗生素使用仍存在误用或滥用现象。
新的一年即将到来，我科清醒地认识到，基础设施落后与业务发展不相适应，医务人员对医院感染的意识还需进一步加强，医院感染的隐患在某些方面还相当严峻，医院感染预防控制己经进入法制化管理轨道。医院感染事件，特别是群体感染事件，酿成恶性医疗事故还时有发生。因此，进一步加强医院感染管理，确保医疗安全，杜绝医疗纠纷己经是势在必行。就我院的实际情况看来，目前医院感染管理方面应着重抓好以下工作：
1、在感染管理委员会的倡议下和院领导的支持下，医院感染管理部分加入我院的医疗、护理质量督察中，作为医院质量考核及年度科室评优的主要内容之一。
2、充分发挥三级监控网的作用，根据分管领导和感染管理委员会的要求，各科室制定下阶段的控制计划；充分发挥临床感染管理小组作用，将科室的培训和质控检查落实到个人。制定季计划、月安排，周重点，在实施的同时做好记录备案。
3、建立院感通讯：每季度将各临床科室的感染人数、漏报人数、I类切口的感染数、及卫生学监测情况以《反馈单》的形式反馈给临床科室，对临床科室进行考核，我科再跟踪检查改进结果。
4、做好医院感染诊断的培训将医院感染诊断与本院医生上报的病例情况结合，制定新的培训课件并组织学习。
5、开展ICU和骨科手术部位的目标性监测，并将有关监测资料进行分析，找出感染控制的薄弱环节，制定目标监测计划，进行环节干预以保证感染控制项目持续有效地实施。
6、2011年协助护理部完善消毒供应中心的各项工作。完善很多环节、将制度进一步的落实。特别是清洗、消毒、灭菌的过程管理以及追溯制度。
7、配合药事管理委员会，根据《抗感染药物使用管理规范》，参与我院抗感染药物合理使用的管理工作。
8、加强医护人员的职业防护，配备职业防护用品，保障医护人员健康。
9、开展现患率调查
10、利用我院使用电子病历的契机，将院感软件装入内网，实行无纸化办公。
2011.01.13
52号
2011年传染病防治、医院感染管理工作计划
一、总体目标：
使医院感染管理工作更科学化、规范化，与国际接轨。
1、注重院感科室专业队伍的培养，合理配置院感科及传染病管理的专职人员：配备院感科副科长一名，招聘预防医学专业人员一名；
2、医院感染监测从全面综合性监测转入重点目标性监测，并不断扩大目标性监测内容，从目前三个科室增加到五个科室以上；
3、不断改进和细化工作流程，有序地为临床一线服务；
4、积极参与医院的建筑设计，使医院卫生学设计更科学、更规范，能应对突发的公共卫生事件；
5、继续搞好培训工作，采取不同方式、不同岗位、不同层次分批分次进行院感知识及传染病防治知识的培训，建议新招聘的医生来院感科轮科1-2周，进一步提高医务人员的医院感染管理意识与素质，落实医院感染防范措施；
6、进一步加强全院各科室重复使用的器械、器具、物品的清洗、消毒、灭菌的管理，全部由消毒供应中心回收、清洗、消毒或灭菌；
7、发挥医院感染管理三级网络的作用，每年召开医院感染管理委员会1-2次，为了调动临床科室兼职监控医生及监控护士的积极性，每月给予一定的津贴补助（提高奖金系数）。
8、进一步完善现代化管理手段——计算机化管理网络；
9、不断完善医疗废物的管理，杜绝医疗废物的流失与再污染；
10、进一步加强医务人员职业防护，切实落实职业防护措施；
11、做好耐菌株感染病人的监测，配合医务科、药剂科抓好抗菌药物的合理使用，围手术期合理用药达100%；
12、加强医院消毒药械、一次性医疗用品的管理，严把“三证”关；
13、开展专题科研工作，不断提高医院感染管理的管理水平、学术水平、科研水平。
二、具体措施
1、不断开展医院感染管理知识的宣传、培训，调动全体医务人员的积极性，从被动为主动，在医疗活动中自觉做好洗手、无菌操作、隔离工作，使患者能得到安全、优质的服务。
2、针对各科感染发生的特点，开展有的放矢控制工作，提高感染控制的绩效。如开展目标性监测：针对感染发生的严重性、经济损失等，开展ICU、新生儿科、外科伤口、血液感染、呼吸机相关性感染等重点监测，并进行分析、整改。根据国内外情况，结合我院特点，开展专项调查：继续完善外科感染部位专率调查、ICU中央静脉置管相关性感染；继续完善呼吸机相关性肺炎专率调查；继续做好耐药菌株感染的监测、报告并落实院感控制措施。
3、大力开展“手卫生运动”，降低应医务人员手污染而发生的医院感染与感染的流行。
4、与计算机中心合作，充分利用医院网络系统，完善医院感染管理的计算机化管理网络建设。
①、继续完善医院感染病例的网络直报，感染病例的自动统计分析；
②、配合医务科、药剂科完善抗菌药物使用情况的时刻监测系统，如有可能配合做好病房计算机抗菌药物分级管理；
③、在使用电子病历的前提下，开展感染原因的计算机分析系统。
5、建立内镜感染监控网络与侵入性操作监控网络，进一步规范有
创操作的消毒与灭菌。
6、根据国务院、卫生部的规范要求，不断完善医疗废物的管理制
度，使之规范化、科学化、程序化，加强监督管理，杜绝医疗废物的
流失与再污染事的发生。
7、随着各种传染病的发生与增加，医务人员的职业防护就显得尤
为重要。除经常开展有关学术讲座，将在临床上不断推出相应防护要
求与措施，以及预防接种，保障全院职工的健康。
8、全院进一步推广标准预防措施，实行新的隔离标志，提醒医务
人员重视消毒与隔离。
9、参与医院建筑设计，提出建设性建议，使医院卫生学设计更科学、更规范；同时对原有建筑不合理之处，提出改进意见，力争使能我院的建筑能应对突发的公共卫生事件，避免传染病在医院的流行。
10、协助微生物实验室落实生物安全制度，做好临床与实验室的桥梁作用，通过学术讲座等手段，规范标本的采集、运送，提高标本的阳性率与正确性；开展医院感染及传染病流行病学调查与研究，对发生的感染流行进行细入分析，为查找原因与采取措施提供实验室依据，也为我们提高学术水平与科研水平奠定了良好的基础。
医院感染管理科传染病管理科
2010年12月26日
53号
2011年院感办工作计划
为加强医院感染管理有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，现依据《省二甲医院评审标准》中“医院感染管理”部分的标准，并结合我院医院感染管理工作实际特制定计划如下
主要目标：
一、医院感染知识培训率达90%以上，培训合格率达 100%。
二、灭菌合格率达100%、空气、医务人员手、物体表面合格率≥98%；使用中消毒液合格率100%；无菌器械保存液合格率100％；灭菌物品合格率达100%。
三、院感发病率低于8%；院感漏报率<15%。
四、医疗废物回收率100%。
五、抗生素使用率<60%。
保证措施：
一、紧紧围绕“二甲”评审，全面提升我院院感管理能力建设，充分发挥院感委员会的组织领导能力，积极发挥临床、医技科室“院感监控小组”的前哨作用，从基层做起，真正实现“医院感染控制，人人参与”的目标。比对《安徽省综合医院等级评审标准（试行）》，认真查漏补缺，完善相关资料和记录，力争在等级医院评审中取得较好的成绩。
二、加强院感监测工作
1、目标监测是二级医院等级评审中，院感必查项目，是二级医院创建必须准备的资料之一。各科室必须高度重视院感病例报告制度，要树立对突发特殊感染的敏感意识，要做到及时报告落实24小时报告制度；尽早送标本，进行病原学检查，根据药敏结果进行有效治疗。
2、继续开展外科及骨科围手术期抗生素使用率的监测，争取开展手术切口感染监测；
3、临床出现医院感染聚集性病例（同类病例3例），实行医院感染暴发预警报告。分析并调查传染源，采取有效措施控制传播途径，杜绝恶性院感事件的发生。
4、做好医务人员的职业防护工作，各科室将每次受到职业暴露及损伤的人员上报到院感办，院感办做好登记，保护易感人群，有效控制医院感染。
5、加强消毒灭菌效果监测
⑴、供应室灭菌合格率必须是100%，每锅B-D实验，每周生物监测，每包化学监测。疑似或不合格灭菌物品不得进入临床科室。消毒物品不得检查出致病微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。各科使用的消毒灭菌液根据性能按时更换，器械按规定及时消毒灭菌。使用中的各种导管按规定进行消毒更换。
⑵、各重点科室和重点部门每月进行一次无菌物品的监测，每季度进行一次环境卫生学监测，
⑶、加强医务人员手卫生的管理工作。不定期地下科室检查医务人员洗手的依从性。
⑷、院感办每季度对全院各重点科室和部门进行一次环境卫生学、消毒灭菌效果、消毒液残存活菌和无菌物品的临测。
四、加强抗生素使用管理
认真执行《抗菌药物临床应用指导原则》，实行分类管理，逐步实行抗生素的分级分线使用。规范医务人员的用药行为，提高病原学的送检率，根据培养做细菌药敏试验，合理选择抗菌素。每月统计各科抗生素使用率，减少预防用药并在院感简报上公布。
五、严格医疗废物分类、收集、运送、储存、外运管理
1、医疗废物按要求分类放置，密闭运送，包装袋有标识，送医疗废物暂存点集中放置，双交接双签名。
2、医疗废物转移单由专职人员填写，并保存存根备查。
六、加强教育培训
1、每月科室组织医院感染相关知识学习一次，有记录，并有考试卷。
2、院感办全年组织全院院感知识讲大课不少于4次。不定期到科室培训。把医院感染知识培训纳入本年度工作重点。采取多种形式进行全员培训，试卷考核，提高医务人员医院感染防范意识。
3、落实新职工岗前培训。
4、特种压力容器操作人员、持证上岗。
5、对医疗废物专职人员进行培训。
6、院感专职人员参加省、市级举办的院感继续教育培训班，以了解全省及全国医院感染管理工作发展的新趋势、新动态，提高我院感染管理水平。
七、督查三级网络的管理，保持院感管理质量持续改进
定期对全院各科室进行院感工作全方位督查，对临床各科室的《医院感染管理手册》及时检查督促落实到位，最大限度发挥临床科主任，护士长，监控医生，监控护士在医院感染管理中的作用，切实为制度，职责，流程，操作规范的执行做好监督检查指导工作，进一步提高全员医院感染管理意识与素质，落实医院感染防范措施。
八、积极参与医院的建筑设计，使医院卫生学设计更科学
为医院建筑设计提出建设性建议，使医院卫生学设计更科学、更规范；同时对原有建筑不合理之处，提出改进意见，力争使我院建筑能应对突发的公共卫生事件，避免传染病在医院的流行；协助消毒供应中心、ICU和门诊楼各科室的改建工作。使之符合医院感染管理流程。
九、调查、收集、整理、分析医院感染监测资料和临床标本、细菌培养及药敏试验结果，反馈监测信息，每季度出一期院感简报。
十、加强一次性医疗卫生用品和消毒药械的索证管理和质量监督工作，定期或不定期到药械科督查。
十一、加强对外来器械的管理
1、《消毒供应中心三项行业标准》尚未落实到位，要进一步推动手术器械消毒供应集中管理工作。
2、与设备科、手术室、供应室以及使用外来器械较多的骨科等科室，共同协商，尽快拿出管理办法。规范外来器械、器具的管理。
院 感 办
2010.12.22
91号2010年医院感染管理工作总结及2011年工作计划（一）开展日常医院感染监测 1、开展全院医院感染病历监测每季度定期汇总医院感染监测资料上报到省医院感染监测网，并及时把信息反馈给临床一线，进一步指导临床科室的感染控制工作，控制医院感染暴发流行。
2、改进监测方法对院内感染调查，从回顾性调查到前瞻性调查，通过目标性监测对院内感染危险因素采取有效的预防控制措施。⑴ 对外科手术切口（甲状腺、乳腺、胃肠）进行目标性监测。在监测过程中进一步规范手术科室对切口感染预防和控制措施的落实，提高外科手术人员无菌操作意识和手卫生依从性，进一步规范抗菌药物的合理使用，手术前预防用药符合规定。2010年1-12月我院普外科共计监测手术病人790例。手术切口感染病例41例，感染例5.18%。⑵ 重症监护病房的目标性监测落实血管内导管相关性感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关性肺炎预防指南，有效控制院内感染。
3、手卫生、环境卫生学、消毒灭菌效果监测：对感控高危科室的洗手设施进行配置，把接触式水龙头置换为非接触式水龙头。对院内医护人员进行感染知识及洗手依从性调查，宣传手卫生知识逐年提高手卫生的依从性。4、微生物及细菌耐药性监测： 对全院分离出的病原体的耐药性进行监测，从而能够掌握不同部位感染的病原体的分布情况及其耐药性的变化，每一季度都及时将结果反馈给临床，为临床经验用药提供可靠依据。指导临床医护人员对多重耐药感染的患者进行消毒隔离。防止多重耐药菌在院内的爆发流行。通过监测，我们发现2010年我院的细菌构成与2009年相比变化不大，仍是鲍氏不动杆菌占首位，并且主要几种细菌如大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等耐药较高，应引起临床的高度注意。（二）不断学习，更新观念 1、提高医院感控专职人员专业素质和业务能力：全科人员根据卫生厅的要求认真学习感染控制的相关文件，学习卫生部颁布的六个感染预防控制行业标准在全院推广并实施新的标准。2、将医院感染相关规章制度、配套的技术规范文件结合我院的实际情况编写了《医院感染管理相关规章制度》、《医院感染管理相关知识问答》、《医院感染预防与控制》、《医院感染预防标准操作》、《医院感染管理标准操作规程》、《常用医院消毒灭菌效果监测》、《常用物品器械消毒灭菌方法》、《医院感染管理相关法律法规选编》等感控相关资料，以便于广大医护人员查阅和学习并指导临床工作。3、加强全院职工的感控知识的培训：对新进医技护人员、进修生、护理员进行感控相关知识进行培训和考核，加强感控高危科室人员的专科感控知识培训考核。对院内感染预防控制薄弱区域加强组织领导培训督查。4、组织感控高危科室医护人员学习江苏卫生厅《医院感染暴发报告及处置程序》，提高医院感染暴发应急能力。（三）加强组织领导 院级领导重视感染管理工作，发挥三级网络组织的作用，每季度医院感染委员会召开一次会议讨论并解决院内感染管理中存在的问题。科内感染管理责任实行科主任负责制。各临床科室的感染管理小组积极发挥作用，并填写我科编辑发放的《医院感染管理小组活动记录本》。（四）实施标准预防 1、加强对病员保护的同时强调医务人员的自我保护：对全院手卫生依从性进行调查，分析手卫生依从性不佳的原因，寻找对策，提高医护人员手卫生依从性推动手卫生的执行。2、强化高危科室的职业防护，防护措施落实到位，降低职业暴露发生率。（五）加强医疗废物的管理：由医务处、护理部、总务处和感管科组成督查小组，每周三定期检查，发现问题及时反馈并有处罚措施。（六）加强感控高危科室的监测管理，实行质量持续改进。 抓感染预防控制中的关键控制点、操作步骤进行细化量化优化，指导和规范医务人员临床日常工作1、今年开展了ICU的目标性监测，并参加江苏省ICU预防感染标准操作规程(SOP)的项目，与其他兄弟医院共同按统一的SOP执行操作，以期在ICU的治疗及预防感染方面不断改进，对ICU医院感染的控制工作能更上一层楼。2、血液透析中心：对照相关标准对现存问题进行一一整改。重点：复用室可复用透析器清洗消毒质量控制。3、在院领导的关心下新生儿监护病房在现有的条件下进行硬件条件改善：合理调整流程布局，规范配备手卫生设施，规范洗手流程、配奶流程、洗澡流程、消毒隔离措施及无菌操作技术。4、深入病房（尤其是高危科室）监督无菌操作和消毒隔离技术，发现问题及时向临床反馈。（七）开展院内感染宣传月活动 季刊《医院感染简报》并每季度发放。开展感管知识竞赛、手卫生比赛，举办感管相关讲座、自备包科室的器械清洗评比、临床不规范影像资料纠活动、院长感染管理专项查房等丰富多彩的活动，让观点变为行动。（八）发热门诊的管理根据上级规定，对H1N1流感、手足口病、禽流感进行防控指导。规范新建发热门诊的布局流程，加强医护人员的防护，指导疑似病例的隔离措施、指导相关医护人员进行终末处理，门诊、急诊、发热门诊相关工作人员知识的培训，定期检查督促和考核。（九）加强集中管理，加强全院器械的清洗、消毒、灭菌的过程监测： 1、实行自备包科室器械归供应室统一集中管理、统一清洗、在实施的过程中在相关部门的协作和配合下，全院大部分自备包器械已由供应室统一集中处理。2、手术室供应室器械清洗、消毒、灭菌过程的监测：根据新规范的要求，加强清洗、消毒、灭菌过程质量监测。3、规范租借物植入物的管理：制定植入物及租借手术器械清洗、消毒、灭菌的感染管理制度，全院手术科室租借器械、植入物清洗、消毒、灭菌及各项监测进一步规范。（十）每月对全院各临床科室的检查考核： 制定了重点科室感染管理质量评价标准：包括供应室、导管室、血液净化室、门急诊、普通病房、口腔科、内镜室、检验科、ＩＣＵ、产房、新生儿监护病房、手术室、医疗废物转运贮存站等１３个科室。2011年进一步完善各临床科室的考核细则，发现问题及时和医护人员进行沟通分析反馈提出整改意见，并扣除相应分值提高大家感控责任意识。下一步工作计划： 1、学习目前医院感染管理工作发展的新趋势、新动态，引进先进的管理经验。认真开展业务咨询、培训、检查、指导等工作。加强全员培训教育，提高人人参与控制医院感染的执行力。2、高危科室的感染管理是感控工作的重中之重！应进一步抓规章制度的落实，抓重点科室、重点环节、重点流程的动态的监督管理。3、进一步开展目标性监测，推广供应室、手术室等科室的SOP（标准操作流程）。4、卫生部出台了《手术室规范》、《新生儿感染管理规范》，江苏省卫生厅颁布了《血液透析管理规范》、《消毒供应室验收标准》。在新大楼的建设过程中，把新规范和新大楼的建设结合起来，合理规范布局流程，以达到国家规范的要求，争创省内一流。5、在科研方面，跟临床合作，争取申报省级课题一项，论文发表几篇。 6、明年3月份准备进行现患率调查，更加有力的控制医院感染。
54号
1、进一步明确我院医院感染管理委员会、各感染监控小组的职责，提升其质控管理的能力，使其能各负其责。定期召开医院感染管理委员会会议，如遇相关事宜随时召开。
2、加强科室人员的业务学习，做好日常工作和对全院的指导工作。在信息中心的协助下，我科将继续拓展医院感染管理信息监测系统。
3、继续加强全院各类人员的医院感染知识培训，与科教科协作共同举办全院性学术讲座，并分批分专业进行感染知识考核。同时，完成新进人员、实习护士的带教工作。
4、进一步加大手卫生执行情况的督查力度，使医务人员在接触不同的操作时能正确使用各种洗手设施，强化医务人员手卫生依从性的“慎独”意识，使其达到自我约束的境界。申报院内课题，开展手卫生现状与控制医院感染相关研究。
5、完善全院的医疗器械集中清洗、灭菌工作，落实供应中心对洁净手术部的器械清洗流程的管理。
6、在医务科、护理部的协助下，规范我院的手术前备皮、合理使用抗菌药物开展围术期用药、深静脉导管穿刺的操作与消毒的干预措施。
7、继续加强医院多重耐药菌管理。配合医务科、临床药学部进一步规范临床科室抗菌药物的合理使用，积极预防与控制我院多重耐药菌的产生，严格落实多重耐药菌感染的消毒隔离措施工作。
8、开展医院感染病例的预警报告制度。与检验科微生物室协作，宣教临床医师使用抗菌药物前的各种标本送检意识，提高我院标本送检率。
55号
2011年医院感染管理科工作计划
2011年医院总体目标为创建三级乙等医院，为此医院感染管理科将把重心放在过程控制上，加强医院感染管理监督和监测力度，加强医务人员培训，作好医务人员职业防护，加强重点部门医院感染管理，以保障医疗安全，根据医院今年工作总体规划和工作重点，特拟定工作计划如下：
1、完善我院的医院感染管理制度、职责。制作医院感染知识小手册，下发到临床科室，科室组织学习，院感科定期抽查医务人员知识掌握情况。
2、认真学习卫生部颁布的《医院消毒供应中心管理规范》等6项卫生行业标准，组织全院医务人员培训，将规范落实到临床工作中。
3、制定切实可行的医院感染监测计划，继续开展ICU监测、细菌耐药监测，新开展手术切口、泌尿道监测等目标性监测工作；环境卫生学监测将改为1季1次，当怀疑医院感染的流行或暴发与环境有关时应进行监测。
4、重视环节控制，经常深入临床，推行有效的干预方法预防医院感染并对医院感染管理制度落实情况进行检查与指导。
5、加强全院医务人员无菌技术、消毒隔离技术、标准预防及手卫生培训、督导、检查。大力推行医务人员手卫生规范并贯穿于平时及季度质量检查中。
6、加强对医务人院的院感知识培训。
分层次对医技人员、护理人员、新上岗人员、实习生、保洁人员进行培训。内容包括：职业暴露、手卫生、标准预防、隔离防护技术、等，并组织考试。通过反复培训让医务人员明白：医院感染的预防，不仅仅在于医院条件、技术水平上，观念和意识更为重要。
7、加大对医院感染重点部门的监测力度，特别是肾透室、手术室、供应室等14个重点科室。及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。
8、加强生物安全管理及医务人员职业暴露的防治工作，配备足够的防护用品，使医护人员能有一个安全的工作环境。
9、加强医疗废物的管理。
协助并指导后勤做好医院污水、污物处理及洗浆房的医院感染管理工作。认真执行衣、物清洗的规章制度。废弃物分类收集处理，感染废弃物密闭运送，医院污物作好无害化处理，污水排放执行国家《污水排放标准》。
10、迎接三级乙等医院评审，作好应战准备。
11、开展医院现患率调查，结合调查结果采用循证医学有针对性进行临床干预，降低医院感染率。
12、参与临床抗菌药物临床应用的管理工作。
医院感染管理科
2011年1月
45号
院感科2011年工作计划
努力学习新的法律、法规、规章和制度，学习新的院感知识，以提高自身素质，按要求完成各项工作、业务学习培训和指令性任务。
做好院感全面的前瞻性调查工作，每天了解院感的动态，及时发现问题，提出防控医院感染的措施。全面的前瞻性调查工作，是今年重点工作之一。
对院感病例及时做好送检工作，使院感送检率达到要求。
对细菌耐药菌的检测工作，有报告挂统一标识防控措施到位。做好监测防控工作是今年的重点工作之二。做好每季一次微生物室临床标本的统计工作。
手卫生是标准预防的重要环节，加强手卫生的管理工作和持续质量改进是今年重点工作之三。
按照浙江省合理使用抗菌药物的规定，协同药剂科和医务科加强合理使用抗菌药物的指导，严格抗菌药物的分级管理要求，加强围手术期用药的指导。合理规范使用抗菌药物是今年重点工作之四。
对重点科室做好质控检查工作，注重细节管理。重点科室的感染防控是今年重点工作之五。
加强对环境和消毒物品的检测。加强对重点部门无菌物品、空气、物表和手等的检测。加强对重点部门清洁、清洗、消毒、灭菌等工作的监管，加强对医疗废物的监管工作。
对NICU、MICU和部分开腹手术做好目标性监测工作，并进行持续性质量改进。
完成一年一次3月份所有出院病人抗菌药物的调查，完成一年一次10月份某一天在院病人现患率调查工作。
完成每月、每季、每年统计报表，质控反馈，抗菌药物使用，半年一次抗菌药物统计，做好三线药物审批工作，每季微生物临床标本报表工作。每季出刊院感简讯公布院感工作。
配合疾控中心做好各项检测工作。接受卫生局、疾控中心、监督所、质控中心等各项检查。
细节决定成败，感染控制靠大家，感染控制为大家。感染控制必须人人参与，只有人人参与才能杜绝感染隐患，保障医院安全。
院感科
2011年12月15日
56号
2011年医院感染科工作计划
1、 在院长领导下，贯彻执行《医院感染管理办法》及相关法律、法规，执行落实医院感染管理委员会年度计划，加强与各职能科室合作，扩大增强医院感染管理力度。
2、 做好医院感染管理检查质量控制，督促落实我院医院感染各项管理制度，每个月深入到科室按照医院感染评分标准进行检查，月末检查资料及时上报质控科，季度汇总资料并总结分析，反馈临床科室，针对检查中存在问题，跟进指导临床科室整改落实。
3、 开展目标性监测：
1）主要对重症监护病房开展医院感染监测，包括呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染、留置尿管所致尿路感染的监测。
2）全院耐药菌株感染控制监测
3）新生儿病房医院感染监测
4）I类切口围手术期抗生素监测
4、进一步落实医务人员手卫生管理工作,提高医务人员手卫生依从性。
5、做好全院环境卫生学监测工作，对重点科室进行月监测，开展项目有空培养、物体表面、医护手、使用中消毒剂、无菌物品、灭菌容器的生物监测，普通科室进行目标性监测。月末监测结果进行分析、总结经验反馈护理部，在护理部协助下，指导科室做好消毒隔离工作，达到预防控制医院感染目的。
6、开展全院医院感染培训工作：以院内网通报和科室专题培训及举办讲座形式为主，落实医院感染培训内容。
7、加强医疗废物监督管理：每周到医疗废物产生科室、运送部门督察一次，检查内容：分类、包装、交接记录、运送安全、职业安全防护，月末资料汇总，反馈相关职能科室和临床科室。
8、做好职业暴露防治工作：培训医护人员掌握我院《血源性病原体职业暴露报告流程》，暴露后处理按《我院医务人员锐器伤处理的标准操作规程SOP》执行。月末统计资料，并做好血清学跟踪监测和防治工作。
9、定期到设备科抽查审核消毒药械、一次性医疗卫生用品的证件，查验产品合格证、生产日期、消毒灭菌标识和失效期等。
今年需要开展的工作：
(１)开展手术切口感染监测
(２)4月份开展全院现患率调查
(３)除常规开展培训外，3月份对科室感控员培训，印发“控感专刊”。发挥感控小组作用
(4)科室每周召开一次工作汇总会
(5)科室每月组织一次业务学习
(6)完成专业论文两篇
医院感染管理科
2011-1-13
57号
2011年工作计划
在院内感染委员会和分管院长的领导下，我院内感染科2011年的工作总原则是加强医院感染管理，强化监督检查，防止医源性传播和院内感染的暴发流行，具体操作步骤如下：
一、加强对全院重点科室的监督检查和指导工作，强化环节监督，把质量管理的重点从事后把关移到操作过程控制上来。
二、做好环境卫生学检测，坚持每月对重点科室进行环境卫生学检测，对监测结果及时通知科室的院内感染监控小组，对发现的问题提出整改措施并监督实施整改情况。
三、加大对消毒药械和无菌物品的监督力度，消毒药械和无菌物品的质量直接影响到临床的医疗质量，所以要加强对购入的消毒药械和一次性使用的医疗、卫生用品进行审核。
四、做好病历监测工作 对正在住院的病历每周四下午进行前瞻性调查，及时收集出院病历进行回顾性抽查。发现问题及时解决，防止院内感染的暴发流行。
五、做好院内感染知识的培训工作，有计划有步骤的对全院全体员工进行院内感染知识培训，全年进行2次不少于3学时。
六、加强供应室消毒灭菌工作的实施，定期和不定期深入供应室对消毒灭菌工作进行监督检查，定期对高压蒸汽灭菌器进行检测，严把医疗器械质量关。
七 加强医疗废物管理，严格要求科室按照卫生部制定的《医疗废物管理工作制度》执行，加强监督检查，防止医疗废物流向社会。监督一次性医疗用品使用后的消毒、毁型和无害化处理，做好双交接登记。
八 做好环境保护工作，定期检查医院污水设备工作状态和排放标准，及时进行余氯监测工作，对医疗焚烧炉的使用、燃烧和向空气中排放的固体颗粒物要求达到国家环保规定的标准。
九 配合相关部门做好应对突发公共卫生事件，并提出相对应的对策和解决方法。
十 定期召开院内感染质量会议，对存在的医疗质量问题和解决方案准确及时地向院内感染质量委员会和主管领导汇报。
十一 认真完成领导交给的其他工作和突发事件。
院内感染科
2011-1-6
58号
2011年医院感染管理科工作计划
一、根据《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》等国家政策、法规和《省医院感染管理质量评价标准》要求，规范我院医院感染管理工作，将医院感染发病率控制在≤8%，漏报率≤10%，医疗器械消毒灭菌合格率达到100%，Ⅰ类手术切口感染率＜0.5%。
1、加强日常的督导检查，依照《消毒技术规范》等法律法规，参加每周院长查房，并每周3次下病区巡查、指导有关制度、规范、工作流程的落实，重视正确的医院环境消毒和微生物监测，消除隐患，堵塞漏洞，及时发现医院感染危险因素及疑似医院感染暴发或医院感染暴发苗头，发现疑似医院感染暴发或暴发流行趋势时，立即向医院感染管理委员会及主管领导报告，启动应急预案。
2、加强日常的督导检查，做到月有计划，周有重点，每月对质量检查情况进行分析、评估和反馈，实行对医院医院感染质量实时监控。每季度以《医院感染通讯》形式，及时向医院感染管理委员会和分管领导、临床科室宣传国家新颁布的政策与法规、国内外感控时讯，并反馈本院感控动态和各项监测信息等，搭建好领导、感染管理科与临床科室沟通的桥梁，充分发挥科室感控小组职能，让人人参与医院感染控制中。
3、加强对洁净手术室、ICU、产房、消毒供应中心、血透室、内镜室、检验科、感染科、口腔科等重点部门和呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染，留置尿管、手术切口感染等重点部位，以及一次性医疗用品、无菌物品等重点物品，无菌技术操作等重点环节的检查、监测和质量控制，拓展有效的医院感染干预方法，尤其是危重病人口腔卫生的落实。
二、开展前瞻性调查，将医院感染关口前移，防止医院感染暴发。
1、开展ICU呼吸机相关肺炎、导管相关感染和留置尿管相关感染目标性监测。
2、对医院新添的消毒仪器、设备及时做好监测评估。
3、继续开展前瞻性查房，加强医院病原体监测，及时发现医院感染分布科室、感染部位，指导科室有针对性防控。
4、每月继续做好重点部门、重点部位、重点医疗用品的消毒灭菌过程监控。
5、全面开展医院感染现患率调查，及时干预、控制和反馈，并积极参加全国和市医院感染监控网医院感染横断面调查，了解其他医院感染控制动态，加强与兄弟单位的沟通。
6、进一步完善现代化管理手段——计算机化管理网络；实时掌控感染病例、抗菌药物应用、病原菌及分布情况，为医院感染暴发提供依据，及时防控 ，实行电子报卡，提高报卡质量和及时性。
三、贯彻落实各项新法规，保证医疗安全。
1、依照法律、法规，完善、落实各项制度和流程，及时更新医院感染管理理念。根据医院情况制订《医院感染预防与控制标准化操作规程》，指导临床医务人员依照标准化的操作程序进行医院感染的防控。
2、认真贯彻执行卫生部 “消毒供应中心”3个新标准的实施。规范外来医疗器械管理，建立医疗器械清洗、消毒、灭菌质量控制与可追溯制度，实行医疗器械手术室、供应室一体化管理，指导消毒供应中心制定和完善管理制度和工作流程和监测标准，并督导落实。
四、积极参与医院的建筑设计，使医院卫生学设计更科学、更规范，能应对突发的公共卫生事件。
1、参与总院区层流洁净部门验收工程，为层流区域空气洁净把好关。
2、在总院区投入使用前，做好洁净手术室、ICU、产房和消毒供应中心等重点部门的环境卫生监测。
3、总院区使用后，对治疗室、换药室和门诊手术室内区域、流程进行合理布局和规划，设计合理的符合医院感染控制的人流、物流流向。
五、加强对抗菌药物及围手术期用药的管理，预防和控制多重耐药菌的传播，力争将抗菌药物使用率控制在＜60%，病原学送检率＞50%。
1、协同医务科、药剂科加强对抗菌药物的合理应用及围手术期用药管理，做好抗菌药物使用率及围手术期用药的调查。
2、每月将各科抗菌药物的使用及病原学送检、围手术期用药情况向临床反馈，每季度对临床标本细菌培养及抗菌药物敏感试验结果进行统计分析，及时向临床公布，指导临床医务人员更加合理使用抗菌药物。
3、每日掌握微生物室病原体种类、分布情况，跟踪调查特殊病原体和多发、群发病原体，控制医院感染暴发。
4、加强多重耐药菌的防控，按照《医院隔离技术规范》，对每一例多重耐药菌进行追踪随访，督导防控措施的落实。
5、加强医院感染的微生物标本正确采集宣传，提高阳性标本率，指导临床合理用药。
六、认真贯彻执行《医务人员手卫生规范》，提高医务人员洗手依从性，预防和控制医院内感染。
1、不断强化卫生部新颁标准《医务人员手卫生规范》的培训，加强日常巡查督导，并通过规范洗手考核和每月随机手卫生监测与反馈，提高医务人员手卫生的意识，减低医院内感染发生。
2、完成手卫生的规范设置，增加干手设施，为每个病房门口，重症病人、多重耐药菌床旁配置速干手消毒剂，提高医务人员洗手的依从性。
3、每月查看科室洗手液、速干手消毒剂的领取、使用情况，并对领取不能满足需求的科室进行绩效考核。
4、从重症病人和多重耐药菌手卫生执行着手，推动手卫生执行力。
七、严格执行《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》及《医疗机构污水排放标准》，加强医疗废物及医疗污水的管理。
1、参与总院区污水处理站验收工程。
2、督导污水处理站落实每日余氯量的监测、每月医疗污水监测，保证污水排放符合国家排放标准。
3、对总院区医疗废物暂存间规范建设，并制定医疗废物收集流程和管理制度。
4、落实医疗废物管理制度，加强对医疗废物规范的全程管理，与各科签订《医疗废物管理责任书》，做好医疗废物分类、储存、转运及交接登记，杜绝医疗废物外流与再污染。
八、做好消毒器械、一次性医疗用品的三证审核，保证医疗安全。
1、对消毒器械和一次性使用医疗用品、器具的购进相关证件进行审核。
2、加强对各科消毒器械、一次性用品的领取和使用的督查，对消毒剂未按需领取、一次性用品领取和使用结余超过10%的科室扣罚一定绩效考核奖。
3、每月不定期抽查临床使用的一次性医疗用品的存放和使用，并追溯相关证件审核情况。
九、加强医院感染知识的培训，提高全员防控意识。
1、采取全院和科室培训相结合的方法，进行分层次培训，院感科每月对科内培训内容进行现场考核。
2、及时对新出台的法律法规、预防和控制医院感染专业技术知识、新发传染病的相关知识组织培训、考核，提高医务人员法律意识及医院感染防控意识。
3、加强对重点部门的骨干外出培训，并对外院先进的感控经验在院内进行全员培训。
十、提高医务人员职业防护意识，保证职业安全。
1、为高危人群提供必备的防护用品，并督导及时、正确使用。
2、规范对损伤性废物的处置，对危险医疗用品安全规范操作，减少和防止职业暴露伤害。
3、完善医务人员锐器损伤的报告、处置与监测，进一步加强医务人员职业防护知识培训，人人知晓发生职业暴露后应急预案。
院感科
2010年11月8日
59号
2011年医院感染管理工作计划
在医院整体工作的统一规划部署下，根据医院复审“二甲”工作目标和医院感染管理工作的要求，认真贯彻执行《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》、等法律法规。为加强医院感染管理的有效预防与控制，提高医疗质量，保证医疗安全，特制定医院2011年医院感染管理工作计划如下：
一、依法管理，进一步完善各项规章制度并层层落实。依据国家法律法规以及“二
甲”医院感染管理标准，结合我院实际，制定和完善我院感染管理的一系列规章制度，并加以逐项落实。
二、对照二级甲医院评审标准，进行一系列的迎评备查工作。做好评审资料的收集，并积极向院里提供医院感染管理方面合理化建议，汇报医院感染控制的动态，对医院新建方案提出合理化建议，并协同各部门做好医院感染管理的各项工作。
三、加强院感知识培训及加大宣传力度，提高全院职工的感控意识。有计划地对全院工作人员、新上岗人员、进修人员、实习学生、卫生员等医院感染知识的培训，使全体医护人员掌握预防和控制医院感染的基础知识和基本技能。
四、加强临床各科室及重点科室、重点环节的医院感染管理工作。对重点科室及重点环节进行全面监控，每月开展卫生学监测并汇总监测资料，争取做到监控一个科室规范一个科室。
五、逐步完善医院感染监测工作。在全面综合性监测的基础上开展目标性监测、现患率调查、对多重耐药菌感染的监测，提高医院感染患者病原生物学标本送检率。
六、加强对医疗废物的管理。加强院内医疗废物的分类收集、暂存、交接登记等各个环节的管理，以确保医疗废物不泄漏、不扩散、不污染环境。
七、高度重视医务人员手卫生及职业防护，加强医务人员的职业安全防护意识。
八、加强消毒药械及一次性医疗用品的管理。对购入消毒药械、一次性使用医疗用品的相关证件进行审核，对其储存使用及用后处理进行监督及管理。
九、加强传染病报告的管理及对传染病的医院感染控制工作提供指导。
十、积极参与抗菌药物临床应用的管理工作。
60号
2011年感染管理工作计划
2011年感染管理处将以国家的法律法规为依据，通过引进新技术、新方法，改变流程、改变行为习惯，达到降低引起医院感染的危险因素和医院感染发病率的目标。
一、贯穿全年工作
（一）制定系列医院感染管理文件
1、修订《感染管理手册》：根据近两年新的法律法规的
颁布，修订医院感染《法规手册》《制度手册》《控制实用手册》的内容。
2、继续编制医院感染标准操作规程（sop）10项。
3、每季度编制感染通讯一次。
（二）发挥感染控制的网络作用
重新调整感染管理委员会，从管理层面强化医院感染管理委员会和感染管理小组的职能，通过召开感染管理委员会议、全院护士长会议和监督感染管理小组实施情况，发现问题，总结经验，制定有效的感染控制措施，减少隐患，降低医院感染发病率。
（三）规范住院三部的管理标准
对住院三部进行操作室规范管理，规范住院三部的治疗室、换药室、清洗消毒间流程布局；对层流洁净区域的医护人员、病人、探视人员及区域布局进行严格监督管理，达到并符合层流区域的质量控制要求；通过不断的抽查、考核、现场指导等方式规范外科医生的无菌操作。
（四）完成信息系统升级工作：在原感染管理信息系统的
基础上完善以下功能：
1、多重耐药菌预警系统
2、抗菌药物的权限限制
3、医院感染继续教育系统
4、感染监测资料的分析系统
5、医院感染危险因素预警系统
（五）完成住院一部的流程设计工作
从感染控制角度完成住院一部科室的流程布局，对重点
科室如新生儿、内镜诊疗中心、血液科、B超室介入手术室、放射科介入手术室及洗衣房进行流程布局设计，并报请省卫生进行审核批复，保证我院改造项目符合国家标准。
（六）改变流程，引进新技术、新方法
大力推广感染控制的新措施、新方法，改变易发生医院
感染的方法，计划推广以下几项措施：
1、改变外科手术病人备皮方式：实施手术当天备皮，避免不必要的备皮，推行剪毛或脱毛方式，降低手术切口的感染率。
2、重症病人床头抬高至少30度。
3、推行洗必泰口腔护理措施：每2～6h一次。
4、重点科室（ICU、CCU、NICU、血液透析中心）每天评估是否需要继续留置导管。
（七）开展改变医务人员的行为习惯的教育培训
1、开展手卫生规范的培训
2、开展合理应用抗菌药物培训
3、开展多重耐药菌的预防与控制培训
4、根据临床感染控制情况分区域进行专业化培训
（1）层流净化区域管理的培训
（2）针对外科医生开展无菌技术操作培训
（3）保洁人员消毒隔离措施的培训
5、开展新毕业生感染相关知识培训
6、全院进行感染知识考核
7、开展一次感染知识竞赛活动
（八）加强对一次性用品的监管
1、严格新准入产品的资质审核
2、监督一次性用品的库存管理，达到感染管理要求。每季度库房检查一次，并抽查相关资质。
3、对使用中的产品加强管理，杜绝不合格产品和无备案产品的临床应用。
（九）规范医疗废物的管理工作
推行医疗废物集中收取工作；强化临床医护人员的医疗
废物的分类、记录管理要求；监督保洁公司医疗废物的收集、运送工作。
（十）加大对重点环节的监管力度
1、加强对ICU、CCU、DSA、NICU、产房、血液净化中心、
手术室、内镜中心等重点科室的监管，从管理层面制定相关要求，并监督临床科室落实，达到感染管理的要求。
2、加强生物安全与医护人员职业防护的管理。
3、规范洗衣房、医疗废物暂存间的管理要求。
（十一）医院感染监测工作
1、环境卫生学监测
减少不必要的环境卫生学监测，抓住重点环节、重点区
域，对易发生医院感染的危险环节，增加监测频率，查找感染隐患，制定防控措施。
2、医院感染病例监测
充分利用医院感染监测网，积极开展在院病人的感染病
例监测工作，每月汇总分析，发现问题以监督指导意见书形式进行书面反馈，同时每季度向全院公布感染管理的各项指标完成情况。
3、医院感染目标性监测
本年度开展手术切口、多重耐药菌及新生儿感染3项目标性监测。
4、医院感染现患率调查
计划在2011年7月完成第五次现患率调查工作。
5、抗菌药物合理应用调查
在信息系统升级结束后，计划在8月份进行第一次抗菌
药物合理应用的调查工作。
二、重点监督以下几项工作
1、感染病人的病原学送检情况
2、多重耐药菌的防控措施的落实情况
3、层流净化区域的管理情况
4、呼吸机、吸引装置、麻醉装置的消毒情况
5、外科医生的换药操作
三、重点推广工作
1、医疗器械的集中清洗工作
2、医疗废物的集中收集工作
3、快速手消毒液（含酒精）的使用
61号
2011年度工作计划
一、工作重点
1、积极准备迎接等级医院复评、重点专科医院的检查。
2、配合医院做好三期用房的启用、搬迁工作，使得各科室，尤其是院感控制的重点科室包括消毒供应中心、手术室、分娩室、新生儿病区等符合医院感染控制的要求。
3、监测医院重点部门、重点环节及高危人群，采用监控指标管理、控制、降低医院感染危险因素和感染率，预防院感的暴发。
4、在去年工作的基础上进一步落实《医务人员手卫生规范》、《医院隔离技术规范》、《医院感染监测规范》以及《消毒供应中心管理规范》。重点开展新生儿监护病房的目标性监测。
5、继续加强对全院职工关于手卫生、多重耐药菌感染控制、医院隔离技术、职业防护等方面的知识培训及教育，实施依从性监管及改进活动。
6、严格医院的消毒灭菌及隔离工作，预防外源性感染的发生。
7、提高医院感染的信息化管理水平，开发新的医院感染控制软件系统。
二、具体措施
1、依据卫生部的法律、法规及等级医院评审标准，继续完善和落实医院感染管理制度，以持续质量改进的工作模式加强制度的执行力，每个月以《医院感染管理工作月报》的形式在网上进行院感工作质量分析反馈。
①进一步落实《医务人员手卫生规范》、《医院隔离技术规范》、《医院感染监测规范》，每月对临床科室进行检查和指导，并进行相应的考核。
② 配合医院做好三期用房的启用、搬迁工作，使得各科室，尤其是院感控制的重点科室包括消毒供应中心、手术室、分娩室、新生儿病房等符合医院感染控制的要求。
③加强与各科的沟通，将各种规范与信息、监测与检查结果及时反馈给各科。
2、加强重点部门、重点环节和高危人群的院感防控，采取监测与检查指导相结合的方式，预防院感爆发事件发生。
①严防重点科室院感的暴发及传播，特别关注新生儿病区医院感染情况。定时巡视新生儿科，及时收集新生儿医院感染信息和耐药菌株流行信息，并落实消毒隔离及各项控制措施。
②完善原有的标准操作规程，进一步开展目标性监测。及时反馈新生儿科PICC相关性血流感染、呼吸机相关性肺炎、乳腺癌术后病人的手术切口感染的的监测数据以指导临床的实际工作。
③严格医院的消毒灭菌及隔离工作，预防外源性感染的发生。做好重点科室的环境卫生学、消毒灭菌的监测、检查及指导工作，每月组织检查，做好反馈及改进工作。
④参与临床抗菌药物使用的监管，通过抗菌药物使用监测软件及病例抽查及时反馈临床抗菌药物的使用情况为临床正确使用及考核提供依据。
⑤协助总务科、设备科加强对医疗废弃物及高危一次性无菌医疗用品的监管，定期检查并提出改进措施。
3.完善医院感染监控的网络系统，协助开发医院感染控制的相关软件。
①督促医生及时上报医院感染病例，每月对各科的漏报情况进行考核、公布。
②配合信息科、消毒供应中心建立消毒供应中心灭菌物品追溯系统。
③利用电子病例系统参考兄弟医院的方法改进现有的感染监测系统软件。
4.继续开展医院感染的临床科研，与疾病预防控制中心合作进行NICU院感控制的专题研究，为新生儿医院感染控制提供理论依据。
5.加强医院感染知识的宣教和考核工作，今年的重点是：医务人员的职业防护及多重耐药菌的医院感染控制。培训计划如下：
①全院工勤人员消毒隔离基础知识培训（强调职业防护知识），于3月份开展；
②多重耐药菌院感控制及抗菌药物的合理使用知识培训，于5月份开展；
③护士长专题培训：护理管理与院内感染，于7月份开展；
④新职工医院感染控制知识岗前培训（强调职业防护知识），于8月份开展；
⑤医院隔离技术新进展，于10月份开展；
⑥医院感染知识考核，于12月份开展。
⑦完成其他相关重点科室的医院感染控制知识及临时性的院感控制任务培训。
62号
2011年医院感染管理工作计划
一、贯穿全年的基础性工作
1、每日医院感染病例的综合性监测、调查核对；
2、每月的重点科室环境监测；
3、每月的消毒隔离检查；
4、每月全面医院感染质控考核、汇总、反馈；
5、每季度的三级网络会议；
6、每半年一次院感委员会组织活动；
7、每半年一次全员性院感知识培训。完成实习、进修、新上岗人员培训。
8、随时组织相关科室、人员对感染爆发流行趋势调查、分析、专题讨论；
9、一次性医疗用品与消毒液索证的把关；
10、重点科室、重点部位的医院感染控制的监测与控制；
11、医院污水、医疗废物处理的监督；
12、指导督促医院工作人员做好职业防护；
13、完成医院及上级部门指令性任务。
二、重点计划的工作：
1、继续推行手卫生活动，提高手卫生的依从性；
2、认真落实供应室规范，逐步实现全院医疗器械统一集中清洗消毒管理。
3、 继续开展耐药菌的监测，杜绝耐药菌引起的感染暴发、流行。
4、 加强重点部位院内感染控制项目如:呼吸机相关肺炎、泌尿道插管相关感染、手术部位感染、血管内置管相关血流感染、血液透析相关感染等预防与控制的管理，预防医院感染。
5、落实国家新近出台的各项规范标准，逐步提高医务人员的院感防控意识。
90号2011年院感科工作计划新的一年即将到来，我科将继续开展各项工作，并针对上年度问题，围绕提升医疗质量、保障医疗安全，制订2011年的初步工作计划。一、进一步健全管理制度，明确管理职责根据国家相关法律、法规和规章及卫生行业规范，不断修订和完善各项规章制度，对医院感染管理的各个环节进行指导，坚持以制度管事。争取每季度召开医院感染委员会会议一次，发挥其医院感染管理核心作用，集中解决院感管理过程中的突出问题，安排布置下一阶段的重点工作。院感科将制定医院感染检查标准(100分)，每月对临床监控人员进行医院感染知识现场考核，检查监测记录。每月利用业务查房、科室交班会及院办会反馈各科室医院感染检查情况，提出改进建议。各临床科室院感监控小组要充分发挥职能作用，不定时随机检查、考核本科室或部门感控工作，不断进行自查自纠，持续改进。对于能解决的问题自行解决，对于需院方支持或需全院统一的项目，由医院感染管理科专人登记并上报院领导，或提交有关会议讨论、研究，确定解决方案。从而使院感工作不断完善，不断规范，强化环节管理和流程管理，使院感工作形成良性循环，逐步迈上科学化、规范化的管理轨道。二、医院感染监测方面医院感染的监测并不是最终目的，而要服务于控制和减少医院感染发生这一目标。根据《医院感染管理规范》要求，医院必须对住院病人进行医院感染病例监测，掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。2010年医疗质量万里行检查中，专家组因为我院未能开展有效的感染病例监测而全盘否定了我院院内感染控制工作。2011年院感科将在开展医院感染现患率调查、医院感染病例的综合性监测和医院感染漏报率调查方面多加努力。1、医院感染发病率监测采取前瞻性监测方法，院感管理人员每月下临床监测住院病人医院感染发生情况，督促临床医生及时报告医院感染病例，防止医院感染暴发或流行。准确掌握全院住院病人感染发病率，发现医院感染管理中存在的问题和医院感染发生的特点，为提高医院感染管理水平提供科学依据，如果条件许可，争取组织人员开展一次医院感染现患率调查。２、医院感染漏报率调查利用我院使用电子病历的契机，建议医院购买院感管理统计分析软件。将院感软件装入内网，院感病例网内直报。每半年采取回顾性监测方法，对出院病人进行漏报率调查。减少医院感染漏报，逐渐使医院感染病历报卡制度规范化。３、消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测根据《消毒技术规范》及《医院感染管理办法》要求，每月对重点部门的空气、物体表面、工作人员手、消毒剂、灭菌剂、消毒灭菌物品等进行消毒灭菌效果监测。根据《医院感染监测规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求，为了做好器械的清洗、消毒和保养工作，建议医院在新住院大楼竣工投入使用后，取消手术室器械自己清洗消毒的现状，建设符合《规范》要求的消毒供应中心，购买相应的器械。供应室、手术室的改建，应严格区分无菌区、清洁区、污染区；污染物品的清理、消毒和灭菌必须有明确的循环路线；墙面、屋顶要光滑平整，以利清洁消毒；洗手设施（包括病区），水龙头符合医院感染控制要求。4、“感染控制，手当其冲”，手卫生是控制医院感染最有效最经济的措施。根据《医务人员手卫生规范》要求，进一步落实手卫生管理制度，推广“手卫生”理念，大力推广手卫生在感染控制中重要地位的宣教，积极为科室落实手卫生设施，提高医护人员执行手卫生的依从性，督促护士长每月按需领取手消毒剂，洗手液。院感科建议医院尽快完善手卫生设施，定期对医务人员手卫生工作督查，进行持续质量改进。5、根据卫生部医院管理年的要求，把手卫生、MRSA 的预防控制工作以及侵入性诊疗操作列为2011 年医院感染防控的重点与质控检查要求。加强重点科室和部门（ICU、血透室、内窥镜室、手术室、供应室、口腔科、产房、新生儿病房等）的医院感染管理。各种侵入性操作如动静脉置管、内窥镜诊疗、人工呼吸机的应用、留置导尿、手术等都是导致院内感染的重要因素。以循证医学为依据，重视消毒灭菌质量管理以及无菌操作正确实施、隔离技术的应用，最大限度控制与减少医院感染的发生。每季度将对上述监测资料进行分析、反馈，找出感染控制的薄弱环节，制定目标监测计划，进行环节干预以保证感染控制项目持续有效地实施。三、抗菌药物合理应用管理及耐药菌的监测跟据《医院感染管理办法》要求，配合药事管理委员会，根据《抗感染药物合理使用指导原则》和我院《抗菌药物合理使用管理办法》，参与我院抗感染药物合理使用的管理工作。摸索性开展我院耐药菌株(MRSA)的统计和监控，规范外科围手术期预防用药。每季度调查住院病人抗菌药物使用率，每月对抗菌药物合理使用情况进行考核，并与科室和个人绩效工资挂钩，逐步降低抗菌药物的使用率。进一步规范多重耐药菌（MDR）医院感染管理，督促检验科定期公布全院前五位感染细菌谱及其耐药菌，为临床医生合理使用抗菌药物提供依据。四、加强部门合作，变“单兵作战”为“集团军作战”。加强与医务科、护理部、质控办、总务科、药剂科及临床医技科室的协作，将全院医院感染管理及防控工作分为院感管理、消毒隔离、一次性使用无菌医疗用品及消毒药械管理、医疗废物管理、医院感染监测、职业防护管理及抗菌药物合理应用七大管理块，全员参与，细化管理，提高医院感染控制质量。根据《医院感染管理办法实施细则》要求，各职能科室、各临床、医技科室要各司其职，各负其责，分工协作。建立并实行医院感染管理责任制，使院感工作责任到人。与相关科室分别签订《医院感染管理责任书》，强化责任意识，明确各自职责，使科主任及护士长能严格管理，认真组织开展各项院感工作。五、做好医院感染防控知识的培训与考核对全院医务人员分层次进行医院感染知识的培训，制订系统的培训计划，采取多种形式培训，全员培训与重点培训相结合，集中与分散相结合。对临床医生主要培训内容为感染预防控制新进展、新方法，医院感染诊断标准、抗菌药物的合理使用知识等。对护理人员主要培训内容为消毒隔离知识、医院内感染的预防控制及医疗垃圾的分类收集。保洁人员的工作要求、消毒灭菌的基本常识、清洁程序、个人防护措施及医护人员手卫生消毒等。力争达到在岗人员培训率90%以上，院感知识回答正确率在85%以上；并通过宣传栏、宣传画等途径进行院感知识的宣传。医务人员熟悉医院感染暴发的报告和处置流程，掌握医院感染暴发的概念，回答正确性达90%以上。同时将编印《庄浪县医院感染管理手册》，购买相关书籍，争取做到医务人员人手一册。逐步营造医院感染“零宽容”的理念，全方位、大幅度控制医院感染的危险因素。