25号
2011年ICU护理工作计划
人们都说“三分治疗，七分护理”，句话虽然并不十分准确，但却反映了护理工作的重要作用和地位。护士对人民的健康做出了积极贡献，从而受到了社会的尊敬，被誉为“白衣天使”.2010年这新的一年,我们的护理工作也应该走上新的台阶,特制订本年护理工作计划:
一、加强护士在职教育，提高护理人员的综合素质
（一）、按护士规范化培训及护士在职继续教育实施方案抓好护士的“三基”及专科技能训练与考核工作
1、重点加强对新入院护士、低年资护士的考核，强化她们的学习意识，计划上半年以强化基础护理知识为主，增加考核次数，直至达标。
2、加强专科技能的培训：制定周期内专科理论与技能的培训与考核计划，要求讲究实效，不流于形式，为培养专科护士打下扎实的基础。
3、基本技能考核：属于规范化培训对象的护士，在年内22项基本技能必须全部达标，考核要求在实际工作中抽考。其他层次的护士计划安排操作考试每季一次。
4、强化相关知识的学习掌握，理论考试与临床应用相结合，检查遵章守规的执行情况。
（二）、加强人文知识的学习，提高护士的整体素养 ，组织学习医院服务礼仪文化，强化护士的现代护理文化意识。
（三）、更新专业理论知识，提高专科护理技术水平。随着护理水平与医疗技术发展不平衡的现状，每月组织护理查房，遇到疑难危重病人请护理会诊讨论等形式更新知识和技能。同时，有计划的选送部分护士外出进修、学习，提高学术水平。
二、 加强护理过程中的安全管理：
1、严格执行查对制度，强调二次核对的执行到位，加强对护生的管理，明确带教老师的安全管理责任，杜绝严重差错及事不良事件的发生。
2、强化对科室硬件设施的常规检查意识，平时加强对性能及安全性的检查，及时发现问题及时维修，保持设备的完好。
三、深化亲情服务，提高服务质量
（一）、在培养护士日常礼仪的基础上，进一步规范护理操作用语，护患沟通技能。培养护士树立良好的职业形象。
（二）、注重收集护理服务需求信息，按照护理部本年度开展的优质服务活动方案认真落实，同时对护士工作给予激励，调动她们的工作积极性。
四、做好教学、科研工作
（一）、指定具有护师以上职称的护士负责实习生的带教工作，定期召开评学评教会，听取带教教师及实习生的意见。
（二）、各组长为总带教老师，重视带教工作，经常检查带教老师的带教态度、责任心及业务水平，安排小讲课，了解实习计划的完成情况，做好出科理论及操作考试。
（三）、增强科研意识，力争年内引进或开展新技术项目1-2项。
五、结合护理部制定的工作计划与目标管理要求，继续完善重症医学科相关制度及工作流程，做好医院评审的的各项工作准备。
我们相信只要努力执行以上工作,我们在2011年中的工作中一定能取得好的成绩。
26号
2011年医院感染管理工作计划
1、每月医院感染病例综合性监测和抗菌药物合理使用情况监测；
2、定期进行的重点科室环境监测；
3、每月的质控检查；每季的质控互查；
4、组织每季度的三级网络会议；
5、进一步落实医院工作人员职业防护；
6、一次性医疗用品与消毒液索证的把关；
7、重点科室的医院感染控制的监测与控制；
8、医疗废物处理的管理与监督；
9、继续完善目标性监测。。
10、进一步推广手卫生。
11、进一步规范外科围术期用药。
12、切实落实手术室、供应室的改建扩建工程和规范化管理。
医院感染管理科
2010年12月20日
27号
2011年院感科工作计划
1、考虑开展医院感染知识竞赛或第二届医院感染控制宣传周活动。
2、 加强重点部门的管理，特别是供应室、血透室、ICU、手术室等。
3、加强对耐药菌病人的感染控制措施落实情况的监督检查。
4、定期进行环境卫生学及消毒灭菌效果监测。
5、对临床科室每月进行一次院感质量考核。
6、对住院病人的医院感染情况进行前瞻性调查，加强感染病例的上报管理，减少漏报。
7、对1月—6月的ICU住院病人进行目标性监测。
8、开展现患率调查1次。
9、对病房的清洁和消毒、医疗废物及污水的处置等加强监督检查。
10、对医务人员进行院感知识培训，编写院感简报6期。
11、加强外来手术器械的全程管理。
2010/11/22
29号
2011年院感科工作计划
一、 2011年的院感科工作在医院院长、业务院长的领导下，按照<<医院感染管理办法>>和<<湖南省中医医院感染管理质量控制标准和检查评分方法>>的标准，结合我院院感的实际情况制订全年的工作计划。
二、 组织管理:继续加强院感委员会、院感科、科室院感领导小组的三级院感控制工作;根据人事变动及时调整院感委员会及科室院感领导小组人员;医院感染委员会及院感科由主管院长直接领导并将医院感染管理工作纳入医疗例会或科主任例会、护士长例会及院长查房内容。
三、 医院感染管理委员会对医院感染突发或重大事件有讨论,每年召开1-2次全体委员会或部分委员会会议,会议有记录并落实到位;医院感染管理科专职人员每年需接受专业培训时间不少于15学时;制订各类人员职责和工作制度,以及年度工作计划和业务培训计划；有工作总结和信息反馈;医院各临床科室,医技部门均设医院感染管理小组,协助各科的院感小组制订本科的医院感染管理各项规章制度和业务培训计划并组织落实;科内按要求开展医院感染的监测与控制工作;科主任不定期组织对抗菌药物合理应用的检查,对医院感染管理科制订的控制措施实施并有记录,组织并参加医院感染管理培训;医务人员每年接受培训时间不少于6学时,岗前培训不少于3学时.
四、 拟订培训计划,每年对全院医务人员及工勤人员进行1-2次医院感染知识培训讲课；对各科室（全院26个科室）进行2次以上专科医院感染知识培训；对各科院感员进行两次专门培训并听取院感员对院感方面的建议与意见；各种培训资料及会议有记录可查；每季度对全院的医务人员进行院感染知识考核，考试成绩存档；培训方式采用制作课件全院讲课与到各科室授课相结合，并随时听取各类人员对院感工作的建议与意见，并随时制订可持续改进措施；培训内容：根据医院感染及相关部门的法律法规结合各科的技术操作流程制订适合于各科的学习资料，学习后发放到科室；对卫生部及各级主管部门公布的院感规范，院感专职人员及时学习并组织相关专科人员学习，有记录可查。
五、 加强院感监测工作，及时收集全院各科的环境卫生学及消毒隔离监测数据，并分析数据，遇有不合格的及时调查原因，并重新采样直至合格为止；每月及时收集院感病例资料，目标性监测项目到科调查，遇有院感病例及时与主管医生共同分析感染原因，协助送病原学检查，并为控制感染提供意见建议，做好记录；对全院的所有病例进行回顾性调查，登记漏报病例，记录所查的病历数，计算出漏报率，发病率；并对所有的监测资料输入到医院感染监测与数据直报系统中进行分析、存档，备份到电脑及移动硬盘里防止资料丢失。
六、 加强对一次性医疗器械的管理和抗菌药物的管理，一次性使用无菌医疗器械集中采购，产品证件齐全，并在有效期内，进货、储存、发放符合有关要求，有记录；对一次性使用无菌医疗器械进行全程监控；一次性用品无重复使用现象。抗菌药物应用管理按制度进行，开展细菌培养药敏试验，及全院耐药菌株的监测；并进行全院抗菌药物合理应用的培训与考试记录。
七、 根据《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医疗废物分类目录》处理医疗废物及污水排放符合国家标准，医疗废物按分类统一规定标识,制订医疗废物处置流程图及各医疗废物分类图，发放到各科统一粘贴在医疗废物存放处;各种消毒药械制订标准标识贴在各操作处以便随时掌握;制订标准的细菌采样方法,制作物表采样规格板(5×5CM)发放到各科室;加强污水处人员的管理与培训，督促其对污水处理场地清理干净,做好次氯酸钠等原料的防暴炸教育及正确地配原料方法，防止接触池出口余氯超标，做好污水处理人员及废物收集人员的职业防护，以及污水处理机器的维护工作。
八、 加强医院感染重点科室（急诊科，腔镜室，手术室，口腔科，检验室，供应室，妇产科）的管理，根据《办法》标准布局，制订相关制度和操作流程并执行。
九、 加强医务人员的职业防护及知识宣教，做好职业暴露损伤的预防与处理，指导医务人员针刺伤后的处理，为医务人员解决针刺伤后注射特异性免疫球蛋白及各种疫苗，以及化验费用的报销工作，保护好医务人员。
十、 对新进的消毒药械（循环风紫外线空气消毒机）、仪器（如腹腔镜）的使用制订消毒使用管理制度，建立登记本；对新开展的病房如ICU，协助其做好本专科的医院感染与控制的规章制度与操作规范，并督促实行。
十一、接受各类医务人员对院感疑问的提问，并及时答复，为医务人员提供院感知识指导，在各科负责人会议上公布自己的私人电话及科室电话，畅通信息。
十二、每月到科室进行院感工作检查，检查各科室院感规章制度实行情况，环境卫生及消毒隔离情况，抗菌药物的合理使用情况，对做得好的通报表扬，做得不好的提出改进措施；每季度将院感情况全院通报，为临床科室提供院感控制情况的信息；并做好每季度的各类医务人员院感知识考试考核工作，成绩存档；对每年季节性易发的及突发暴发院感事件做好应急预案及应急处理；遇重大的院感事项及时向院感委员会及主管院长汇报；年底进行年度工作总结评价，将医院感染发病率控制在8%内，漏报率低于20%，I类切口手术部位感染率控制在0、5%以下，抗菌药物使用率控制在50%以下，感染病例标本送检率力争达到70%，并逐步使医院感染向零感染的方向努力。
94号2011 年院感科工作计划新的一年继续贯彻落实卫生部颁布的《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关医院感染管理的法律法规，认真行使医院内感染的管理监控职能，同时对口市、区疾病控制中心、卫生监督所、环保局的工作部署与要求开展工作。一 继续教育、培训：（一） 分层次培训1．新职工岗前培训1 次—院内感染、传染病、职业防护相关知识。2．全院员工培训1~2 次—多重耐药菌相关知识培训，其他相关院感知识。3．病房监测医生、监测护士相关内容培训1 次。4．护工、后勤公务员培训1 次—物表清洁、消毒隔离。（二）专职人员及重点科室相关人员继续教育1．专职人员参加市级专项培训： 每人完成15学时。2．重点科室人员参加市级专项培训（三）科室内学习为了不断提高科室成员的业务水平，锻炼科室成员讲课水平，组织科室内业务学习每月一次。（四）健康宣教为了提高全院职工的洗手意识，进行院内“洗手”的宣传，以海报、PPT、考核等形式进行。二 院感会议、通讯为了院内感染工作的顺利开展，召开2 次院内感染委员会会议，每季度召开一次科室感控员会议，及时将最新的院感信息、本院存在问题、改进措施等在会上公布，以促进院感工作持续质量改进。为了及时向院内公布全院院内感染的情况，通报院内常见耐药菌、抗生素耐药动态情况，院内感染最新动态，将原来每半年一次的院感通讯改为每季度一次。并增加检查结果反馈，以引起全院职工的重视，督促各科室更好的做好院内感染工作。三 检查监督为了全院院感工作更好的开展，继续常规检查和监测工作，并设计表格式检查表，做好检查工作，并将结果及时与科室负责人反馈。1 做好环节质量控制：（1） ICU：作为院内感染工作的重点监控科室，ICU的控制重点是降低医院感染发生率，每日对所有进入ICU 的重症病人进行感染危险因素及抗生素使用的常规监测，对多重耐药菌感染的病人指导确认消毒隔离措施，防止多重耐药菌的传播。专职人员每工作日巡视监护室，并监测每位入住监护室病人的感染情况，特别是重症监护室呼吸机相关性肺炎、导尿管相关性泌尿系统感染及导管性血流感染的目标监测。填好报表，次月10日前将结果网络传报给上海市质控中心。（2） 加强重点部门的医院感染管理：供应室、手术室、内镜室，督查重点是各类器械的清洗、消毒及室内消毒灭菌监测，严格按照规范要求每周进行检查，使各重点部门的医院感染管理制度落到实处。（3） 普通病房每季度检查一次，常规巡视各项院感工作，洗手执行情况、检查消毒隔离、院感病例上报、抗生素合理使用等，及时指导各项工作。（4） 定期与后勤联系，做好病房环境清洁、消毒。（5） 加强多重耐药菌的医院感染管理：由于今年全球出现了超级细菌，多重耐药菌再次成为关注的重点。为了及时检测我院多重耐药菌感染的发生情况，科室专职人员与检验科配合，每日监测耐药菌株的变化，一旦发现MRSA、多重耐药鲍曼不动杆菌等多重耐药菌，立即通知病人所在科室，并指导临床进行有效的隔离消毒措施，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全。（6） 消毒效果检测。每月对重点部门使用血平板进行空气质量监测、使用牛肉汤对消毒物品的消毒效果检测，并进行全院消毒隔离抽查及对消毒液浓度的测试。2 持续质量改进：将检查结果及时反馈、查找环节问题，制定整改措施，跟踪评价整改措施落实情况，促进院感工作持续发展。3 加强围术期抗生素使用管理，做好手术科室围术期抗生素使用规范。与药剂科一起配合医院完成医嘱电子化系统。4 院内感染监测：重点在于现场院内感染相关因素的监测，同时收集病区床位医生填报的“院内感染病例登记表”，检查有无发生漏报情况、检查标本送检情况、及掌握血培养送检指证，同时介入感染因素的相关调查。必要时展开流行病学调查。四 人才培养及科室发展要求本科室院感专职人员积极参加院感知识培训，掌握院感专业知识最新发展趋势，结合我院实际情况开展工作。在工作不影响的情况下，争取去兄弟单位短期进修1 人，学习先进的工作理念及方法，积极开展科研课题研究，争取发表论文1-2篇。五 其他工作的开展1 根据卫生局要求，做好专项调研：（1）根据市卫生局的要求，对所有进入ICU 的重症病人进行感染危险因素及抗生素使用的常规监测。（2）.根据市卫生局的要求，对全院手术科室开展出院无感染的手术病人的围术期抗生素使用情况调研。（3）.根据市卫生局院感质控中心要求，进行现患率调查。2 网络直报及重点项目传报（1）按卫生部的要求，现在医院内发生传染病及死亡病例须网上直报中国疾病控制中心。遇有重大公共卫生事件时的及时传报。（2）针对传染病及其他公共卫生事件做好应急性反应预案。3 职业防护：记录登记针刺伤职工和职业暴露，予以及时的相应处置和职业暴露后的指导，并及时网上传报；做好新职工的乙肝疫苗的注射工作。4 继续做好每年两次全院所有的紫外线灯管的检测。5 继续做好病区的每月一次的医疗质量检查。6 医院废弃物的规范分类和回收：加强督查各部门实行医疗垃圾的标准化分类和回收，统一垃圾袋的包装，颜色区分等工作，理顺处理流程及责任划分。定期对相关人员开展培训工作。院感科2010-12-7
30号
2011年医院感染管理工作计划
一、贯穿全年的基础性工作
1、医院感染病例的综合性监测及前瞻性调查(目标性监测)。
2、每月的质控检查；
3、一季度一次的感染管理委员会会议。
4、医务人员的感染知识培训；
5、医院工作人员职业防护；
6、一次性医疗用品与消毒药械质量的把关；
7、重点科室的医院感染控制的监测与控制；
8、医疗废物处理的管理与监督；
9、传染病的管理；
二、重点规划的工作
项目一：
1、项目名称：健全科室医院感染管理小组组织及制度
2、目的和意义：健全医院感染管理三级网络组织，充分发挥医院感染管理小组的能动性，促进医院感染管理制度的执行及落实。
3、实施方案：
第一阶段：准备阶段，制定科室医院感染管理手册，制定科室医院感染管理制度及考核标准，明确科室医院感染管理小组成员名单及职责，统筹安排医院感染管理的各项工作。（初稿制度，2010年12月完成）
第二阶段：预实施阶段,将科室医院感染管理手册初稿与医院领导及各科室负责人沟通，整合意见进行修订，召开医院感染管理委员会，最终定稿，印制。（2011年1月）
第三阶段：实施阶段，将科室医院感染管理手册下发给各科室，定期检查督促工作的实施，制度的落实,杜绝形式化的感控。（全年）
第四阶段：评价及评估及持续性改进,对全年科室医院感染管理小组工作进行考核分析，根据存在问题，采取措施，拟定持续性改进计划。（2011年12月）
项目二：
一、项目名称：手卫生推广活动
二、目的和意义：了解我院医务人员的手卫生知识知晓情况、依从性，发现依从性低的主要因素，采取一系列的干预措施，持续性改进，有效降低因为手卫生执行不到位而引起的医院感染率，
以达到有效控制医院感染的目的。
三、实施方案：
第一阶段：制定手卫生推广计划方案（2010年11月）
第二阶段：我院手卫生现况调查（2010年12月-2011年1月）
1、医务人员手卫生知识问卷调查
2、各科室医务人员手卫生依从性调查，采用现场观察法：抽查科室50%医务人员的手卫生执行情况，是否正确掌握手卫生指征（科室监控小组成员协助）
3、各科室手卫生用品消耗情况，包括快速手消毒剂、洗手液、干手纸巾（后勤部协助）
第三阶段：干预阶段（2011年2月-2011年12月）
根据现况调查中，发现影响手卫生依从性的主要因素，采取干预措施。
（1） 医务人员手卫生知识的培训考核
采取种子老师培训的方法，院感科对科室医院感染监控小组成员进行培训，科室监控小组对科室人员进行培训考核，院感科抽查考核.
（2） 手卫生知识的宣传（制定医院手卫生宣传画、手卫生知识简报、病人宣教等）（发展部协助）
（3） 制定《医务人员手卫生SOP》，下发学习
（4） 洗手知识问答，洗手技术大比武，评比洗手明星，给予奖励（2011年10月15日，世界洗手日）（医院支持）
（5） 手卫生用品（快速手消毒剂使用装置的安装、非接触性水龙头的改造，2011年2月前完成）（医院、后勤部协助）
第四阶段：干预措施效果评价（2010年12月）
评价指标
（1） 医务人员手卫生知识知晓率
（2） 医务人员手卫生依从性
（3） 手卫生用品消耗情况
第五阶段：总结、分析、拟定进一步改进计划，持续性改进（2012年1月）
项目三：
1、 项目名称：医院感染管理培训
2、 目的及意义：对全院各级各类医务人员进行医院感染知识培训，普及院感知识，提高医务人员的感控意识。
3、 实施方案：
第一阶段：准备阶段（2010年12月）
深入科室，了解各科室医务人员最想掌握的培训内容，结合医院感染管理办法的要求，制定详细的培训计划。
第二阶段：实施阶段(全年)
与医务科、人事科及各科室负责人协调，安排具体时间，进行培训。培训形式：入职培训、全院性讲课培训、医院感染简报等，必要时外请专家培训。
第三阶段:培训考核（全年）
（1） 每次培训后，要求科室医院感染管理小组对科内进行考核巩固，院感抽查考核。
（2） 每季度安排一次，全院性院感理论知识考核。
第四阶段：评估分析(2011年12月)
对全年培训考核情况进行总结分析，确定下一年的培训重点，拟定计划。
2010年12月
院感办
31号
2011年医院感染管理工作计划
今年，医院感染管理工作将以等级评审工作为契机，突出重点科室、部门的医院感染管理的重点地位，进一步加强全院医务人员的医院感染管理的法规、规范、标准的培训，充分发挥三级网络的作用，全面落实各项制度，顺利完成等级评审，为逐步形成院感独特文化打下基础。现结合我院的实际，具体计划如下：
一、强化组织作用，落实感控制度，杜绝恶性医院感染暴发事件发生。
充分发挥三级网络监控作用，特别是科室监控小组成员的作用，通过早发现、早报告、早治疗，早控制，认真落实医院感染病例报告和监测制度，进行医院感染诊断标准培训，成立医院感染病例会诊小组，建立奖罚制度，促进感染控制制度的落实，杜绝恶性医院感染暴发流行事件的发生。
工作指标：
1、召开医院感染管理委员会专题会议2次，遇有重要事宜及时召开。
2、召开科室监控小组成员联席会议4次（每季度1次）
3、进行医院感染暴发演练1次，全面提高应对突发事件的能力。
4、与相关科室签订安全责任书，明确职责。
5、完善医院感染工作制度，修订《医院感染管理质量考核评价标准》。
二、全面做好医院感染管理的各项监测、监督、指导工作。
继续开展现患率调查、手术部位感染目标性监测、抗生素调查、环境卫生学及消毒灭菌效果微生物监测、医院感染病例监测，并做好医院的清洁、消毒灭菌与隔离，无菌技术，医疗废物管理，参加与抗菌药物临床合理应用。
工作指标：
1、本年度开展现患率调查1--2次（4月或〈 和〉10月分别1次）；
2、对医院感染及其相关危险因素进行监测、环境卫生学及消毒灭菌效果微生物监测，每月分析和反馈，全年12次，针对问题提出措施并指导实施。每季度将监测情况以“医院感染管理简报”的形式进行全院通报，全年4次；
3、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并定期向医院感染管理委员会报告。全年医院感染发生率控制在8%以下；
4、积极开展医院感染漏报率调查，每季度1次，并将结果及时反馈给医院感染管理委员会及相关科室。漏报率应<20%；
5、对医院感染事件进行报告和调查分析，提出控制措施，并协调、组织有关部门进行处理。
6、医院感染管理科须对购入的消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行监督管理，对医院购入的此类用品审核的产品相关证件复印件进行保存；
7、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离，无菌技术，医疗废物管理等工作提供指导；
8、积极参加与抗菌药物临床应用的管理工作。
三、深入开展医医疗质量万里行工作和等级评审工作，继续加强重点科室、部门的医院感染管理。
加强重点科室和部门（内镜室、手术室、产婴室、口腔科、新生儿病房等）的医院感染管理。各种侵入性操作如内窥镜诊疗、频繁的产科检查、手术等都是导致院内感染的重要因素，年老体弱、基础疾病复杂、新生儿、住院时间长及其他免疫力低下者都是医院感染的高危人群。要以科学规范为依据，重视消毒灭菌质量管理以及无菌操作技术，最大限度控制与减少医院感染的发生。
工作指标：
1、质控重点：手卫生、预防控制产褥感染、新生儿感染、呼吸机相关肺炎的预防工作。
2、完成等级评审各项准备工作。
四、加强医院感染知识培训，强化医务人员的感控意识。
创新培训方式，院领导督战，分级分类进行培训，严格考核，真抓实干，让院感各项知识、法规深入人心，规范诊疗行为，为创建医院感染文化打下基础。
工作指标：
1、制定全院各类人员预防、控制医院感染管理知识与技能培训、考核计划。全年医院感染知识全员培训2次，每次培训要有记录、有考核，参训率应≥95%，合格率≥90%。
2、准备进行一次院感知识竞赛或医院感染控制宣传周活动。
3、对新上岗人员进行院感知识培训2次（6月、11月）。
4、对来我院实习的学生进行院感知识培训，每批1次。
二0一一年一月十日
92号2011年医院感染管理工作计划 依法管理，转变观念，以《医院感染管理办法》、《医院感染诊断标准》、《消毒技术规范》、《医院感染控制质量评价标准》、卫生部颁布的六大行业标准及医院管理年活动方案的相关内容，作为医院感染管理工作依据，加强医院感染过程监控，开展我院的医院感染前瞻性监测和目标性监测工作，加强医院感染管理知识的培训，科学有效地预防和控制医院感染。健全职业安全防护体系，确保医务人员及患者的医疗安全。 一、根据国家和上级卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，及时修改完善全院医院感染控制方案，制定和修改医院及各科室医院感染管理制度，并组织实施、监督和评价。逐步制定各重点科室的医院感染预防与控制标准操作规程（SOP），对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，每年医院感染管理委员会专题研究工作会议不少于2次。 二、积极参与医院的建筑设计，使医院建筑卫生学设计更科学、更规范，能应对突发的公共卫生事件； 三、针对各科感染发生的特点，开展有的放矢控制工作，提高感染控制的绩效。继续开展ICU导管相关性感染的目标性监测，进行相关统计分析，针对医院感染高危因素提出干预措施，以有效减低医院感染发生率。 四、完善管理工作，做到有章可循。加强《医院感染管理办法》及卫生部颁布的六大行业标准的学习和贯彻执行，对制定的各种医院感染管理制度、监测制度控制方案及各类人员职责等进行督查。每月按照柳医一附院医字12号文《医疗服务质量综合目标管理考核方案》（试行）对各科室进行医院感染管理专项检查；认真组织科室学习掌握《医院感染管理质量评价标准》，针对科室反馈的意见所提出的问题，组织科室认真学习、核实、查找医院感染管理工作存在的不足，制定出整改措施，并加以落实，抓好医疗服务质量，继续做好医院管理年活动的各项工作。 1、有计划的开展医院感染常规监测，消毒灭菌合格率达到100%，其它监测合格率≥90%；开展前瞻性监测。医院感染控制：医院感染率≤10%；医院感染漏报率≤10%，无菌手术切口感染率≤1.5%； 2、医院感染病例的监测 （1）对医院感染发病率的监测； （2）医院感染各科室发病率的监测； （3）医院感染部位的监测； （4）医院感染高危科室，高危人群的监测； （5）医院感染危险因素的监测； （6）漏报率的监测； （7）医院感染暴发流行的监测； （8）ICU病房医院感染的监测。 3、消毒灭菌效果监测 （1）紫外线灯消毒效果监测，督促检查各科室的日常监测，对灯管应用时间，照射累计时间及物理化学监测，结果要有记录并有签名，不定期检查紫外线灯，空气消毒记录本，一年不定期到临床科室抽测紫外线灯照射强度2次。 （2）使用中消毒剂的监测，每月抽查或根据需要对科室使用中消毒剂，包括碘酒、酒精、戊二醛、双氧水等物品进行监测。 （3）空气物表及医务人员手的细菌监测：手术室、产房、母婴室、重症监护病房、新生儿室、口腔科、导管室、烧伤病房、感染性疾病科等重点部门每季度监测1次；血液透析病房每月监测1次；当高度怀疑或确定医院感染与空气、物表，医务人员手等污染有关时，可随时抽样进行监测。 五、加强对重点科室的医院感染管理 1、加强手术室器械清洗灭菌效果及过程监测。特别是对手术后的眼科器械及腹腔镜、膀胱镜等各类内镜的清洗灭菌流程进行监督并对灭菌效果进行监测，重点加强对器械清洗流程的检查，按照消毒供应中心的要求进行器械清洗灭菌处理。 2、加强对重症监护病区的检查监督，开展ICU医院感染目标性监测的专项管理，加强对深静脉留置导管、导尿管及气管插管、切开等操作的监测，重点加强医务人员手卫生及多重耐药菌隔离制度的落实。 3、强化血液透析室的医院感染管理控制工作，根据卫生部2010年1月下发的《血液净化标准操作规程（2010版）》和2010年3月下发的《医疗机构血液透析室管理规范》的要求，血透室工作人员严格执行《手卫生规范》；对血透室复用的透析器的清洗消毒工作进行严格的监督检查，加强对透析用水、透析液的监测；加强透析液配制容器和分装容器的消毒，及时对管道和容器进行消毒处理，用后的透析器材要严格按医疗废物进行处理；严格按规定时限进行透析患者的血源性传染病病原微生物监测。 4、内镜的清洗消毒按《内镜清洗消毒技术操作规范》的要求进行严格管理，完善内镜的清洗消毒登记记录及消毒剂监测记录，继续对内镜清洗消毒医务人员进行医院感染相关知识的专业培训。 5、感染性疾病科的建设：对医务人员进行消毒隔离及医院感染知识的培训，按时做好各类卫生学监测，检查医务人员正确使用防护用品，是否能够根据相应的情况采取适应的防护级别，检查诊疗过程中产生的医疗废物均按医院医疗废物操作规程的相关规定进行处理，争取无医务人员发生医院感染的情况。 6、继续加强对口腔科器械消毒灭菌工作的管理，对使用后的口腔诊疗器械按流程严格进行消毒灭菌，并进行抽样检查。加强对口腔科医疗人员个人防护、医务人员手卫生制度及口腔科医疗废物处理情况的培训及检查，避免医源性感染发生。 7、做好消毒供应管理工作，加强对供应室灭菌物品流程的管理，做好对供应室的消毒供应工作的监督检查，特别是加强对待灭菌器械的清洗过程的检查。针对存在待灭菌器械清洗不彻底的情况，对科室进行培训并抽查供应室灭菌前及灭菌后灭菌包。协助医院消毒供应室做好装修改造工作，按2009年卫生部颁布的《消毒供应中心管理规范》及《广西消毒供应室管理规范》的要求，逐步完成由供应室统一对器械进行回收、清洗、灭菌处理工作。 六、根据工作需要，不定期召开医院感染管理工作会议，指导医院感染管理工作。协助科室对发生的医院感染病例进行调查、分析、提出处理意见。对医院感染监测资料，医院环境卫生学，消毒灭菌效果进行监督、监测、及时汇总、分析监测结果，发现问题及时制定控制措施，每月向主管领导和医院感染管理委员会，上报医院感染控制情况，以简报的形式向全院通报。 七、对购入消毒药械，一次性使用医疗、卫生用品进行审核各种证件，对其储存，使用后处理进行监测；对使用后一次性医疗用品，按要求进行分类处置，每月或不定期到各临床科室进行检查。 八、做好与检验科细菌室的沟通，完善我院细菌耐药监测工作，定期发布医院耐药菌监测的相关数据及分析。 九、继续执行卫生部《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发38号）及广西壮族自治区医疗机构《抗菌药物合理应用管理规范》，定期、不定期抽查临床科室医师抗菌药物使用情况,协助临床药学室监督实施合理用药的规章制度。 十、负责对全院各级各类人员，毕业分配调入，进修人员等进行预防，控制医院感染知识培训，为了加强医院感染管理，提高业务水平，计划2011年医院感染管理专职人员分别到全国医院感染监控管理培训基地进行短期培训，计划每半年组织1次医院感染知识的全员培训，不定期参加临床各科室的科内医院感染知识培训。 医院感染管理科 2010年12月22日
32号
2011年院感科工作计划
工作目标：
• 围饶医院等级评审工作,确定等级评审工作中与医院感染预防和控制相关的框架,并与医院的总体框架有机衔接.
• 感染的预防和控制工作基于促进医疗质量与病人安全的理念,并不断完善,实现持续改进的目的.
• 从讲政治的高度认真对待医院感染管理工作，积极投身到世博会医疗保障工作中去，杜绝院感恶性事件的发生.
• 进一步加强传染病防治工作，提高应对各类突发公共卫生事件的能力。
工作计划：（一）建立完善医院感染管理组织，所开展医院感染控制活动与医院的功能任务与临床工作相匹配，且所有的控制活动均符合现行的国家法律、法规及卫生行政部门规章的要求
• 1、医院感染管理委员会专题会议2次，遇有重要事宜及时召开,针对医院的医院感染管理现状进行分析，针对问题提出改进建议督促解决落实 .
• 2、.修定相应的规章制度.
• 对医院感染管理的各个环节进行指导,使各项医疗活动能遵守相关法律、法规和规章，没有违法或严重违规事件
• （二）医院感染培训
• 全院性的院感培训2次
• 新职工培训
• 重点部门医务人员参加市质控中心院感岗位培训
• 院感专职人员参加市质控中心组织的医院感染控制论坛的培训
• 院感科不定期下临床培训
（三）应用《医院感染监测规范》的要求，监测重点环节、重点人群与高危险因素并采用监控指标来管理、控制、降低医院感染风险和医院感染暴发
• 1、全院综合性监测(1、4、7、10）；
• 2、现患率调查1次
• 3、ICU的目标监测
• 4、手术部位感染的监测
• （四）严格执行手卫生的规范与程序，有效地实施依从性的监管与改进活动。
•
• （五）有多重耐药菌医院感染控制管理的规范与程序，并有效地实施监管与改进活动。
• 完善多重耐药菌管理制度
• 临床、实验室、感染管理部门在多重耐药菌管理方面的合作机制
• 有效落实手卫生、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等
• 对临床医务人员和微生物实验室人员进行预防多重耐药菌感染措施的有效培训
• （六）应用感染管理的信息与指标来指导临床合理使用抗菌药物。
围术期抗菌药物的预防性使用 的监测
• （七）消毒工作符合《医院消毒技术规范》及《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》和《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员在需要时能获得及正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。
• 执行消毒隔离制度的监督，关注重点科室ICU、血透室、内镜室、手术室、供应室、妇产科、感染性疾病科、新生儿科、眼科等的院感管理工作，开展专项督导检查，及时查究问题。
• 口腔科感控管理
• 逐步规范供应室集中清洗、消毒灭菌
• 消毒的设备、设施与消毒剂，符合国家的有关要求
• 医务人员的职业安全
院感科
33号
2011年医院感染管理科工作计划
2011年我院感染管理工作在院党委和主管院长的领导下，根据自治区 “医疗质量万里行”之医院感染管理与持续改进要求，以病人和医务人员安全为目标，认真履行医院感染监测、监督和传染病疫情管理的职能作用，明确部门职责和协作关系，修订完善《科室院感、传染病管理考评标准》，使之能够对促进医疗护理工作的安全性起到应有的作用.根据医院2011年工作思路，特制定2011年院感管理工作计划，内容如下：
一.遵守各项法规，规范执业行为
目标：切实履行感染管理科监督检查的职能作用。
措施：
1. 组织修订完善医院感染管理有关制度、流程及控制措施，进一步规范督导工作。
2. 增强法律意识在日常消毒隔离质控与传染病报告检查工作中，把医务人员对相关法律法规方面的知识学习和掌握情况作为“应知应会”考核内容。
3. 督导并考核各级各类人员及各部门在院感工作中履行职责情况，促使强化质量意识、安全意识和责任意识。
4. 强化制度管理，明确分工与协作，妥善安排业务工作和督查工作。
二. 加强医务人员的院感、传染病防控知识培训和考核
目标：
1.增强职业防护和手卫生意识，继续强化医务人员对院感新知识的学习和理解。
2. 规范开展卫生学监测和消毒灭菌效果监测。
3.提高全员医院感染防控及传染病报告的质量。
措施：
1.申报继续医学教育项目，深入开展卫生部《医院感染控制-六项标准》和医院耐药菌感染防控的培训，并按培训计划组织实施。
2.培训监控护士，便于科室规范开展卫生学监测和消毒灭菌效果监测。
3.加强对新进的医务人员“传染病相关法律法规”、“感染管理制度”和“院感基本知识和职业防护”等方面的培训及考核。
4.对新进院的医务人员进行院感基本知识和传染病报告的岗前培训和考核。
5.对来院实习进修的医务人员进行院感基本知识和传染病报告的岗前培训
6.在特定传染病或重点监测传染病前进行相关知识与技术的培训。
三. 强化院科二级管理职能作用，促进医疗安全
目标：
1.强化质量和安全管理的意识，促进医疗服务的安全性和有效性，控制院内感染发生率和漏报率。
2.加强对重点环节的管理健全医院感染监控、完善规章制度、加强宣传教育、促进合理使用抗菌药物 、严格消毒隔离；严格传染病报告与管理。
3.提高工作效率，依照医院感染管理与持续改进要求，加强质量管理，落实质量督导检查制度。
4．修订量化考核标准、制定奖惩措施提交院感委员会讨论。
措施：
（一） 医院感染病例的监测
1.认真贯彻落实医院感染病例24小时上报制度，科室院感管理小组质控人员各司其职，对本科室的院感病例进行监测、调查和登记，并对质控结果及时地进行分析评价。
2.在医院内发生感染暴发流行和重大问题（事件）发生时，及时启动应急预案，分析可能产生的原因、病例的分布、导致事件发生或传播的因素、制定并组织有效的控制措施，写出调查报告，总结经验，制定防范措施。
3.院感科每月将质控检查监测的结果以书面形式反馈至各相关科室，各科室应根据存在问题制定整改措施并予落实。
4、目标性监测：继续开展外科阑尾炎手术病人感染监测。
（二）继续加强对消毒灭菌效果的监测和适当环境卫生学监测
1.对使用中消毒灭菌剂监测：使用中消毒灭菌剂化学监测要求使用科室每天/周进行，生物监测每月/季进行，并记录。
2. 按照卫生部新颁标准对各类灭菌器每周进行生物监测；对“植入”器械包灭菌进行生物监测和“第5类化学指示卡”监测；对灭菌物品监测：每包进行化学监测。
3．继续对重点部门（手术室、消毒供应室、口腔科、内镜室、ICU、血透室、产科、儿科）进行环境卫生学监测。
（三）注重环节质量管理
1.充分发挥质控小组的职能作用，加强科内人员的宣传教育，严格执行消毒隔离措施，要形成日常工作自查自纠、自我完善的管理模式，每月对基础管理工作进行检查和考核。严格岗位责任制，院感科定期对质控小组的工作完成情况进行督查。
2.强化清洁消毒、物表清洁和病区环境卫生管理，加强协调，努力推行复用器械、物品集中处置；进一步明确各类人员职责，加强卫生管理与考核，努力创建清洁安全的工作环境。
3.将手卫生与职业暴露防护问题纳入我科院内感染控制工作中的重点，加强手卫生及职业安全防护，努力推动手卫生设施改善，在医院感染重点部门配备快速手消毒剂，并督查标准预防执行情况。
3.加强对重点科室和部门（手术室、消毒供应室、口腔科、内镜室、ICU、血透室、导管室、产科、传染科、肺科、儿科、初筛实验室、检验科）的监督指导，及时发现问题逐步规范、及时解决并及时反馈到主管领导。
4.每季度召开委员会工作会议，及时通报我院感染管理工作的情况及存在问题，并商讨解决难点问题。
（四）加强对消毒药械和一次性使用无菌物品的监督管理工作职能
1.执行消毒灭菌器材和一次性无菌医疗用品的管理流程，对资质索取、入库登记、存放、使用等工作环节的进行审核、监管。
2.督促指导医院各科室正确使用消毒药械。
3.对各种消毒药械进行质量追踪，对存在问题及时报告，妥善解决。发现异常情况或不合格产品及质量可疑的产品及时报告主管领导，进行微生物学监测并通知相关部门做出必要的处理。
（五）医疗废物监督管理：
1.严格执行医疗废物管理制度，实行不定时的检查方式，对垃圾的分类收集、运送等环节进行监督检查。
2. 定期督查医疗废物分类、收集、运送等制度，杜绝泄漏事件。每月查阅医疗废物交接登记本、暂存地消毒登记本，发现漏项及时填补，查并及时反馈。
（六）协助对抗生素使用情况进行监测
1.协同药剂科不定期监测住院病人抗生素使用率、联合使用情况。
2.会同微生物室将我院住院病人的耐药菌的监测结果定期进行分析、通报，给临床科医生合理用药提供依据。
四、加强对重点监测传染病与传染病网络直报管理
目标：1.强化传染病主动报告意识，提高传染病报告卡填报质量。
2.提高住院肺结核病人痰检率。
措施：
1. 做好医院传染病疫情管理和报告工作，负责全院传染病报告卡的收集、审核、上报、订正（查重）工作，定期检查、指导和督促各科室做好传染病管理和报告以及死亡病例报告工作。
2.传染病管理员每天随时签收传染病疫报告卡，并在签收的同时审核填报内容，保证内容完整。
3.严格重点监测传染病的登记、报告，努力提高肺结核病人痰检质量和痰检率。
4. 做好全院疫情报告和死亡病例报告工作，接到疫情报告卡和死亡病例报告后后按规定时限通过国家传染病疫情监测信息系统进行网络报告。
5. 积极配合上级卫生行政部门对医院的疫情管理和报告的检查工作，配合疾病预防控制部门开展疫情调查工作。
6. 做好院内传染病报告管理自查工作，定期督察指导，每月初，查阅全院上月的门诊日志、交班报告、出入院登记、出院病历、放射科检查结果及检验科阳性结果登记卡，发现漏报及时补报。
7.定期对院内报告传染病疫情进行汇总分析，有关记录。
五、目标性监测
1、继续阑尾手术病人切口感染的监测。
医院感染管理科
2010年1月22日
35号
2011年医院感染管理工作计划
为了进一步加强医院感染管理，有效地预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，结合我院医院感染管理工作实际，特制订2011年医院感染管理工作计划如下：
一、指导思想
以《广东省医院等级评审标准征收评价细则》为工作指南，按照《医院感染管理办法》，紧扣卫生部2009年颁布的六项卫生行业标准，积极探索和不断创新医院感染管理的形式及方法，为确保医疗安全保驾护航。
二、工作目标
1、围绕创“三级甲等医院”为工作目标，进一步加强医院感染的职能管理，不断创新工作内容和形式，规范管理工作的环节和程序，使医院感染管理工作按评审标准逐项落实好。
2、加强相关业务知识学习与钻研，做好服务临床一线工作，努力将医院感染管理科建设成为一个专业型、服务型的高素质管理队伍。
三、工作重点
1、完善制度，狠抓落实：以创等级医院为契机，进一步完善部分感染控制制度，加强各项制度执行情况的监督，促使制度落到实处。本年度重点落实细菌耐药性监测、抗菌药物合理应用以及医疗废物的规范管理。
2、调整医院感染监测思路，做到科学监测，以监测促管理。2011年继续保持全面综合性监测，加强重点科室或重点项目的目标性监测。重点做好感染发病率较高科室的前瞻性、目标性监测与分析处理，对其感染发病率、感染部位、侵入性操作、抗菌药物应用等相关感染危险因素进行调查与分析，及时发现感染高危环节和因素，并提出有针对性的控制干预措施。同时继续做好环境卫生学与消毒灭菌效果的监测，尤其是加强血透室、内镜室、手术室、新生儿室、口腔科等重点部门的监测，监测结果及时进行汇总和分析，发现问题及时制定整改措施，并督导实施。
3、开展手卫生专题活动，提高医务人员手卫生的依从性。首先用1至2周的时间对全院临床科室手卫生的实施情况进行调查（每科室至少抽查10名医护人员），统计洗手率，将所得数据进行汇总、分析，制定专题活动计划书，呈报主管领导以取得支持；然后由主管领导主持召开一次动员大会，加大宣传力度，可根据卫生部《手卫生指南》制作各类宣传图片、横幅或标语等。同时对全院职工进行《手卫生规范》知识培训与考核，考核时间为一个月。在实施宣传、培训、考核等干预后，再次对各科室进行洗手率的调查，并作干预前后的对比，关注和帮助反复抽检洗手率低的科室，以促进和提高医务人员手卫生的依从性；最后进行分析、总结及反馈。
4、依据规范要求，制定考核标准。为了进一步做好医院感染控制细节和质量持续改进，2011年我们将根据规范要求，结合《广东省医院等级评审标准与评价细则》，制定出各科室医院感染管理质量考核评价标准，定期对各科室进行院感工作质量考核，尤其要加强对重点科室的考核频率，发现问题及时提出整改意见，并监督实施，充分体现医院感染管理质量的持续改进。
5、继续加强医院感染管理的培训与考核职能，提高感染控制工作质量。感染管理科负有全院各级各类人员预防和控制医院感染知识、技能的培训与考核工作的职能，为使我院院感工作质量得以持续改进，2011年拟定进行的培训与考核工作主要有：（1）对各科室医院感染监控小组成员进行院感管理工作相关知识与技能培训，使其能够真正肩负起新时期的感染监控工作；（2）对重点部门如血液净化中心、手术室、新生儿室、内镜室等工作人员进行医院感染预防和控制及个人防护的专题培训；（3）分批分类对全院不同岗位的人员进行医院感染控制知识如消毒隔离、职业防护、细菌耐药监测相关知识和抗菌药物合理应用知识等专题讲座；（4）继续对每年新上岗的新职工、实习生、进修生进行医院感染知识的培训，考试合格后方可上岗；（5）加强院感科专职人员的继续教育，计划派一名专职人员去上级医院进修或短期培训。
6、结合“创模”工作，将医疗废物管理推上新台阶。我院的医疗废物管理工作已日趋规范化，为了进一步规范管理，2011年我们将结合我市的“创模”活动，要求在分类、收集、运送以及交接等方面严格按照相关的规范标准执行，院感科加强日常的业务指导及监督工作。计划与护理部、社管部、物业公司等部门联合定期进行专项检查。
7、加强一次性医疗用品及消毒药械的管理，落实好职业暴露防护制度，更好地服务临床。2011年我科将继续做好一次性医疗用品与消毒药械的管理，保证产品质量，确保医疗安全。在医务人员职业安全防护工作方面，按照职业暴露防护制度进一步做好职业暴露的处理、报告与追踪，完善职业暴露调查与干预方法，将职业暴露发生率控制在最低水平，为临床一线服务，保护医务人员的安全。
医院感染管理科
2010年12月16日
36号
新的一年里，在各级领导的领导下、继续开展“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理年等卫生部的各项活动，继续抓好医院感染管理各项工作，完善和规范卫生部《医院感染监测规范》等六项行业标准。严格按照标准实施。加大督查及监测力度，把好质量关，确保医疗安全，具体内容如下：
一、继续发挥医院感染委员会职能，每季度按时召开会议，研究、协调、评价、解决有关医院感染管理问题，对于重点科室的布局问题提出合理化建议，规范医院二期工程重点科室的建设，特别是洗手设施。
二、与护理部配合完善医院消毒供应中心管理。
三、根据卫生部新颁布《医院消毒中心供应室》等六项标准的各项工作要求，修订和完善相关制度、人员职责、管理措施、评分标准，使管理有章可循。
四、不定期到临床各科室进行医院感染管理督促检查与指导，对医院感染相关危险因素提出改进措施，监督实施及评价。
四、选派专职人员、重点科室护士到省医院感染质控中心参加医院感染知识培训。医院感染管理科继续对全院医生、护士、新上岗人员、实习生、清洁工、垃圾收集员、医疗垃圾暂存处管理员等进行院感知识培训，内容包括医疗废弃物管理、职业防护知识、消毒隔离灭菌与监测、无菌技术等，提高医务人员对医院感染管理的认识。
五、继续对药剂、器械等消毒药械购入、一次性医疗物品的进货、储存、发放进行督查，严格把好质量关。
六、严格安照卫生部《医院感染监测规范》的要求，继续开展目标性监测。ICU的医院感染监测。呼吸相关性肺炎、泌尿道插管相关泌尿道感染及细菌耐药性、血管导管相关血流感染等监测，采用前瞻性监测，认真识别医院感染暴发与流行，及时发现和控制医院感染聚集性发生苗头，采取有效的控制措施，严防院感暴发流行。每月对院感病例进行统计、汇总、分析、上报全国、省、市感染监测中心及院有关领导。认真完成卫生部和省、市院感质控中心布置各项工作任务。
七、加强重点科室院感管理，如口腔科、ICU、新生儿室、内镜室、医疗废物管理、手术室、消毒供应中心、血透室、感染性疾病科产房等。
八、做好环境卫生学监测，按照要求做好空气、物体表面、医务人员手、消毒液和灭菌物品、紫外线灯管强度监测。。院感管理人员不定期抽查，并进行汇总、整改上报院领导。
九、继续参于抗菌药物使用的管理，对抗生素的使用率进行监测，降低抗生素使用率，提高临床医生对感染病例病原学送检率，促进抗生素的合理使用。
十、监督与指导总务科做好医疗废物管理和污水处理的监测。
十一、完成等级医院评审各项指标，质量管理体现持续改进。
2011年1月
37号
一、 2011年科室工作思路与计划
在新的一年里，医院感染管理科仍将坚持预防为主的方针，以“加强医院感染管理，提高医疗护理质量，保障病人安全”为目标，认真履行业务指导及管理职能，抓好医院感染管理的各项工作。
1、 根据卫生部最近已颁布法律、法规、行业标准，如《医务人员手卫生规范》、《医院隔离技术规范》、《医院感染监测规范》、《医院消毒供应中心•第1部分：管理规范》、《医院消毒供应中心•第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心•第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》、《医疗机构血液透析室管理规范》、《血液净化操作技术规程》等，加强对全院的宣传教育，加大督促检查力度，狠抓落实，使各项规章制度落到实处。
2、 跟踪卫生部即将颁布的《医院感染诊断标准》、《多重耐药均感染控制技术指南》等标准指南，及时更新完善我院相关规章制度，使我院医院感染管理与时俱进，提高我院医院感染管理质量。
3、 继续深入开展目标性监测，完善“血液透析病人感染调查”，“综合ICU的目标性监测”，“手术部位医院感染目标性监测”和“多重耐药菌感染的监测”。通过目标性监测，发现存在问题及重点环节，寻找切实可行的干预措施，从而提高医院感染控制的效率，降低监测重点科室的医院感染率。
4、 进一步加强院内重点部门和重点科室环境卫生学监测，指导相关科室规范化消毒灭菌的流程。
5、 进一步加强多重耐药菌感染的监测，以及时发现多重耐药菌的流行趋势，并指导相关科室做好多重耐药菌患者的护理与隔离，监督落实《协和医院多重耐药菌控制措施》。
6、 加强对重点科室、高危科室的医院感染管理，包括心外手术室、心外ICU、重症医学科、血液透析室，督促落实预防控制医院感染标准操作流程，降低感染风险，保障病人安全。
7、 加强宣传，促进全院各科室逐步提高病原菌的送检率；继续与微生物室密切配合，进行全院病原菌的耐药性分析，为临床合理用药提供依据，预防和控制院内多重耐药菌的流行。
8、 继续实行24小时院感病例网络直报制度，对重点部门或科室的感染病例采取追踪调查，提高院感病例及时报告率。
9、 与有关部门及科室协作，计划举办医院感染专业知识讲座16次，每季度进行一次院内培训，每月进行一次针对重点科室的专题讲座，加强在职员工医院感染相关知识、法规及新出台的行业规范的培训与教育，从而提高其院感相关知识及防控技能。
10、 在完成医科大学医院管理专业本科教育的基础上，开设《医院感染预防与控制》的选修课程，为普通高等教育本科各专业学生（含临床医学七年制）进行相关培训与教育。同时，做好医科大学实习生的带教工作，使医学生了解医院感染控制工作的重要性和意义，并培养医院感染管理意识。
11、 适时选派1名专职人员到省外进修学习，引进先进的管理经验，了解医院感染管理工作发展的新趋势、新动态。
12、 完成医院感染质控中心的工作（详见其工作计划）.
13、 在完成本职工作的基础上，继续进行卫生厅青年基金科题《多重耐药鲍曼不动杆菌流行趋势的同源性分析及耐消毒剂基因相关分析》的研究，并申请其它项目的科研基金。
14、 完成省医院感染管理质量控制中心的工作（详见其工作计划）。
医院感染管理科
38号
2011年医院感染管理工作新思路
1、按照卫生部新标准新规范，进一步完善本中心各种标准操作流程（SOP），以方便医务人员操作时参考使用
2、医院新的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求。
3、加强医务人员与工勤人员的手卫生检查与督导，逐步完善手卫生设施配备，提高工作人员手卫生依从性。
4、根据卫生部《医院感染监测规范》的要求，在2011年将改变监测的理念——由关注“结果”的监测转向关注“过程”的监测，逐步扩大范围开展四个重点部位及两个重点部门的目标性监测。
5、加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。
6、加大对外来器械及植入物的灭菌效果的监测力度。
7、继续开展耐药菌株监测，同时加强医院感染暴发及突发事件的应急处理能力。
8、按照卫生部的要求继续做好医院感染现患率的调查，统计分析调查资料向全院进行反馈。
9、进一步加大对全院医务人员的培训力度，根据已制定的考核标准，采取自查和考核相结合的方式，充分发挥全院医务人员的能动性，由“要我做”转变成“我要做”。
10、重视对外交流，使科室每位工作人员都有机会参加医院感染相关学术会议，开阔科室人员科研思路，加深对本学科前沿动态的了解；开展医院感染管理的专题科研、撰写学术论文。
以上为我科规划的2011年院感管理工作新思路，当然，开展上述工作的同时，我科仍会继续逐步加强、完善医院感染管理日常工作，如继续坚持消毒隔离的日常监督和检查，尤其对重点部门如手术室、消毒供应室、重症监护室、新生儿病房、分娩室、内镜室、口腔科、血透室等；继续对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。
39号
感控科2011年工作计划
随着医学诊疗技术的发展，我院诊疗水平不断提高，医院感染预防与控制工作面临愈来愈多的挑战，对医院管理者、医院感染管理专业人员和医务人员提出了更多、更高的要求。为了加强医院感染管理工作，防止传染病传播及院内感染发生，做好消毒隔离，合理使用抗生素及对医院重点科室进行医院感染监测，提高医护质量和病人治疗安全等工作，特制定计划如下：
一、继续加强院感三级管理组织工作落实。按照各项规章制度，明确岗位职责，充分发挥感控小组的作用，从细节做起，做好科室感染控制各环节落实及监督。认真贯彻落实《医院感染管理办法》，严格执行《消毒技术规范》、无菌操作及其他相关的技术规范，特别是侵入性操作，加强消毒灭菌、隔离措施及一次性医疗用品管理工作，做好医疗垃圾的全程管理，预防职业暴露，杜绝恶性医院感染暴发流行事件的发生。
二、定期对全院职工进行医院感染控制教育，增强医护人员控制院内感染的意识。全员培训每年不少于2次并纳入医务人员教育及考核规划。各科室组织院感知识培训每月1次并做好记录。
三、全面开展目标性监测与现患率调查，共创医院感染控制“零宽容”。
认真贯彻医院感染监测规范，使我们的监测工作必须与预防、控制工作相结合，明年继续开展目标性监测与现患率调查。如ICU医院感染目标性监测、外科手术部位感染目标性监测、细菌耐药性监测、抗菌药物临床应用的目标性监测等，及时发现医院感染危险因素，采取针对性的预防与控制措施，创造医院感染的“零宽容”。每年至少开展1次现患率调查。
四、深入开展医院等级评审工作，继续加强重点科室、部门的医院感染管理。
对重点科室和部门（ICU、内镜室、手术室、供应室、产房、新生儿病房等）的医院感染管理。各种侵入性操作如动静脉置管、内窥镜诊疗、人工呼吸机的应用、留置导尿、手术等都是导致院内感染的重要因素。加强消毒灭菌质量管理以及手卫生、无菌操作技术、隔离技术的应用，与相关部门配合进一步规范抗菌药物的应用，最大限度控制与减少医院感染的发生。
五、落实医院感染的监测、诊断和报告制度。感控科按医院感染的诊断标准，对医院感染的发病率进行监测，要求院内感染率控制在8%以下，对院内感染超标科室感控科协助分析查找原因提出改进措施。开展医院漏报率的调查，对全院病历进行监测，漏报率控制在20%以下。对漏报率超标的科室进行批评教育，必要时给予相应的处罚。
六、参与抗菌药物合理使用的管理，避免耐药菌株的产生，减少不必要的侵入检查治疗手段。继续规范围手术期用药，预防用药期限3天。对感染病人取样培养，做药敏试验，要求药敏试验不低于50%。
七、对院感各个环节质量的考核细化，严格执行。
（1）消毒隔离制度执行情况；（2）医疗器械清洗质量；（3）消毒效果监测；（4）医院感染监测；（5）手卫生；（6）医疗废物处置等
八、由检验科负责定期对医务人员的手、物表面、空气、消毒灭菌后的医疗器械进行微生物监测，对消毒设备、消毒剂进行质量监测，发现问题应即寻找原因并改正。
九、积极关注医院新大楼的投入使用和现使用楼的改建，跟进作好院感的各项服务。新生儿监护室、供应室是防止感染疾病传播的重点科室，正在建设中，做好院内感染控制方面的工作，及时提出合理化建议。
2010年12月20日
40号
感染管理科2011年工作计划
1、认真执行《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》及省卫生厅《医院感染管理标准操作规程》等要求。
2、继续做好医院感染病例全面综合性监测，同时做好ICU病人的医院感染目标性监测，加强全院重点人群、重点部位的感染监测，与临床医生、护理人员多沟通，确保医疗安全、病人安全。
3、切实做好全院耐药菌病人的感染控制工作，及时发现耐药菌株和特殊感染病人，做到第一时间发现，第一时间现场督查与指导，防止医院感染暴发。
4、严格手术植入性器材的消毒灭菌管理，定期抽查交接记录，各种监测记录是否规范、齐全，确保合格的产品应用于临床。
5、抓好灭菌内镜的医院感染管理工作，每月检查用于腔镜灭菌的低温等离子灭菌器，各项监测力求规范、齐全，做好登记，合格率应达100%，确保安全使用。
6、严格血透室的医院感染管理，根据卫生部《血液透析器复用操作规范》要求，做好复用透析器的消毒管理工作；每月对透析器的出、入口水、反渗水采样监测；对血透病人血传检测做好督查，患有血液传播性疾病的患者要求固定床位、专机透析、物品专用，避免交叉感染。
7、每月对东、西区各病区各科室尤其是高危科室如手术室、ICU、血透室、新生儿病房、供应室、DSA、产房、内镜室等进行空气、物体表面、消毒液、工作人员手、无菌物品等采样检查，确保各项检测达标。
8、与设备科加强联系，把住购置消毒液、消毒器械、一次性无菌医疗用品等质量关，对其储存、使用及用后处理进行督查。
9、院内感染病原学送检率仍较低，继续与临床医生加强沟通，尽量提高病原学送检率。
10、按照省感染管理委员会要求及时上报全面综合性监测、目标性监测各种数据，力求准确、无误。
11、做好人员培训：
11-1科室新来的工作人员要参加省级岗前培训，获上岗证书。同时按省卫生厅《医院感染管理专职人员管理办法》要求：从事感染管理工作的专职人员应当具备临床工作经历，经临床科室轮转满2年。因此对新来的同志要送到临床轮转学习。
11-2 做好各级人员医院感染控制培训工作，对新上岗的医护人员、进修、实习生等进行院内感染知识培训并考核，合格率应达100%。
12、继续抓好临床医、护人员的手卫生，提高手卫生的依从性。
13、每月对全院各病区、各科室院内感染控制工作根据《感染管理质量考核表》进行督查，对存在的问题用《医院感染控制质量检查反馈表》及时反馈，给予纠正。每月考核，做到给分有理，扣分有据。
14、配合市疾控中心、监督所每年二次专项检查，并将检查结果及时反馈。
15、配合东区医院的改建工作，参预高危科室的流程论证，避免日后留下遗憾，力求做到规范化、合理化、最大化使用。
16、准备每季出一期《医院感染简讯》，将医院感染病例监测、耐药菌监测、消毒灭菌效果监测等信息反馈给相关科室。
17、认真学习新知识，及时了解新发传染病的传染源、传播途径、易感人群等情况，做好院内感染控制预案及突发公共卫生事件的应急工作。
18、定期向分管院长及感染管理委员会汇报感染控制工作，发现问题及时汇报，从而提出有效的预防性措施，确保医疗安全。
41号
2011年工作计划
一、组织管理
定期召开医院感染委员会会议，在医院感染管理委员会领导下，充分发挥和调动各科室医院感染管理小组作用。院感办配备临床医生和微生物检验等兼职人员加强科室力量，便于做好感控工作。
二．建筑实施
今年医院工作重点是建造东区医院，我科积极参与医院建筑实施建设，从医院感染管理角度提出合理化建议，力争布局、流程有利于控制医院感染。
三．全员专业培训
首先专职人员应加强学科建设，积极申报课题，不断学习医院感染管理知识，提高业务技术水平；然后对各级各类人员开展多种形式医院感染相关知识和技能培训，人人转变观念，改变行为习惯，切实执行医院感染管理制度。配合院百日安全活动，组织一次全院性医院感染管理知识有奖问答。
四．消毒灭菌管理
加强一次性医疗用品和供应室的管理。在经费上，注重直接接触无菌组织器械和物品投入相对多，而空气消毒等间接接触无菌组织器械和物品投入相对少。
五．医院感染暴发流行
医院感染暴发是难免的，关键是早防范、早发现、早报告、早控制。建立监控网络，做到早发现、早报告。合理安排时间处理各项杂事，力争做到每天上午下临床，与医务人员多沟通、多指导，及时发现医院感染暴发隐患。
六．医院感染监测
加强微生物室硬件实施建设和人员培训工作，指导临床科室人员正确采集和运送标本，提高监测的准确率。
七．手卫生
因90%医院感染为直接接触感染，所以手卫生在控制医院感染措施中很重要。通过各种形式向医务人员灌输手卫生知识，督促检查手消毒液的使用。
八．隔离与防护
为临床科室提供各种帮助，保证隔离措施落实到位。与保健部一起从医院感染角度提高职工福利，如利刺伤、HIV、HBV/HCV等职业暴露的报告、防护制度及处理记录，并免费提高疫苗接种。根据规范管理医疗废物；完善院污水处理实施。
九．合理使用抗菌药物
按照《江苏省抗菌药物临床应用管理规范》合理使用抗菌药物，重点是新生儿科和手术科室，配合新生儿科做好多重耐药菌株（如MRSA、VRE等）管理，减少暴发流行；制定并落实围术期预防用药制度，减少手术部位的感染。
十．重点感染部位的预防和控制
落实呼吸道感染、手术部位感染、泌尿系统感染、血流感染的预防和控制措施。开展高危新生儿和手术部位感染的目标监测。
十一.设立医院感染管理经费
为医院感染管理措施的执行提供物质基础。为了便于感控资源共享，节约支出，全院各科申请感控方面的设备和设施最好由院感办核实后再报批。
42号
2011年医院感染预防与控制工作计划
在医院整体工作的统一规划部署下，为加强医院感染管理有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，并结合我院医院感染管理工作实际，特制订2011年医院感染管理工作计划如下：
一、加强医院感染管理制度的完善，并依据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规要求开展工作。
1. 结合本院实际情况在修改和补充完善医院感染的规章制度、职责及规范，并形成本院医院感染手册。并对其落实情况进行检查和指导。
2. 2011年组织一次以手卫生为主题的医院感染宣传周活动，制作手卫生及标准预防宣传图片进行医院感染知识的宣传。并做一次手卫生依从性的调查。
3. 进一步完善医院感染管理相关职责，并对其履行情况进行督导。
4. 加强重点部门、重点环节、重点流程管理, 按照国家相关法律、法规制定重点科室的预防，控制医院感染制度，加大重点部门的巡查，监督指导重点环节流程落实，避免医院感染事件的爆发流行。
二、加强医院感染的监测，监管，对医院感染预防与控制的薄弱环节持续给予干预，有效的预防医院感染。
1. 继续在我院开展目标性监测，根据2010年目标性监测结果，计划2011年在重症医学科继续开展导管相关性感染监测及多重耐药菌医院感染监测；在普外科及骨科开展手术部位感染监测；外科围手术期预防使用抗菌药物监测。对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出措施并指导实施。不断规范医务人员的各项操作，使监测的各项指标有所下降。
2. 对医院感染发生状况进行调查、统计分析，提出控制措施，并协调组织有关部门进行处理。向医院感染管理委员会报告，医院感染发生率应<10%。
3. 提高治疗性用药病原学送检率（≥40%），加强细菌耐药监测，配合药剂科做好抗菌药物的临床应用，抗菌药物使用率较2010年有所下降。
4. 开展一次医院感染现患率调查，实查率≥96%，现患率控制在4%以下。临床科室须按《医院感染管理办法》要求时限及时向上级主管部门上报医院感染病例。漏报率应<10%。
5. 按《医院感染管理办法》要求，做好环境卫生学、消毒、灭菌效果等监测。确保环境卫生学符合标准，消毒、灭菌物品达标。
6. 对购入的消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行监督管理，对医院购入的此类用品审核的产品相关证件复印件进行保存。
7. 对医院的清洁、消毒灭菌与隔离，无菌技术，医疗废物管理等工作提供指导。
三、制定全院各类人员预防、控制医院感染管理知识与技能培训、考核计划，根据培训计划实施各级各类人员培训工作(有考核、有记录)。培训率应>90%，合格率>85%。
1. 管理人员参加中国医院协会医院感染分会年会及预防医学会医院感染分会年会，以及时掌握全国医院感染管理及学术发展动态，促进我院医院感染预防与控制工作的发展。
2. 专职人员参加全国医院感染培训基地上岗证培训，根据疆内举办培训班学习内容，安排学习，以熟悉掌握医院感染管理及监测方法，顺利完成各项工作。
3. 加强医务人员的预防意识与相关法律法规知识的培训力度。根据国家培训内容预举办国家或兵团级继续教育项目一期，内容暂定《多重耐药菌医院感染预防与控制》。
3. 不断完善《医院感染通讯》，使其充分发挥宣传和反馈医院感染管理工作的作用，每半年对医院感染园地学习内容进行一次全员医院感染知识的考试。
4. 严格要求医务人员执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生、手消毒规范，并加强管理。要求医务人员执行标准预防措施，尽量避免因职业暴露而受感染。
四、收集监测资料，不断分析总结工作经验，积极开展科研工作。
对于日常监测资料要不断分析总结，完成国家级科研论文2—3篇，省级科研论文2—3篇。
总之，在医院感染管理委员会的指导和大力支持下，坚持科学发展观、以人为本，重点抓医院感染管理中各项措施的临床落实，依法管理医院感染预防与控制工作，防医院感染于未然。
43号
2011年医院感染管理工作计划
一、认真贯彻落实《医院感染管理办法》，《传染病防治法》充分发挥三级网络监控作用，特别是科室医院感染管理小组的作用，加强与护理部、医务科、质控科、总务科、设备科、检验科、药剂科及临床科室的协作，将医院感染管理、传染病管理完全融入医院质量管理中。
二、继续加强重点科室、部门的医院感染管理。制定全院各科室医院感染管理标准每月按标准检查。
三、加强全院医务人员医院感染知识、医院感染诊断标准、手卫生、消毒隔离技术、伦理学等的培训，采取走出去、请进来、分类培训的方法 ，真正做到感控工作全员参与。
四、加强医务人员手卫生管理，积极宣传手卫生在感染控制中的重要作用，提高手卫生依从性，择时举办医院感染管理宣传月、手卫生宣传周活动。
五、编写院感通讯，及时将医院感染的新信息，新动态及工作中存在的问题反馈给临床科室，提高规范化管理程度。
六、做好医院感染的各项监测工作。
⑴、医院感染病例监测 ⑵、ICU医院感染目标性监测 ⑶、开展耐药菌监测⑷、环境卫生学及消毒灭菌效果微生物监测 ⑸、开展1次现患率调查。
七、加强医疗废物的管理。
八、加强科室建设，不断总结工作经验，积极探索基层医院感染管理工作新模式。
44号
2011年医院感染管理监控工作计划
1.依据国家有关的法律、法规、规章和规范，完善医院感染管理制度并按要求开展工作。配合医院流程化管理的总目标，继续完善医院感染管理的各项流程；
2. 加强学术交流与提高质量控制技术，不断提高学术水平与管理水平 ：（1）举办四期医院感染知识专题培训班；（2）科室人员参加国际、国内医院感染控制与预防学术交流会及赴我院协作医院进修学习，学习国外先进的管理经验，搭建与国际接轨的平台。
3、加强重点科室及重点部门的管理。积极督导重点部门预防控制措施的执行，加强过程监控，最大限度降低医院感染的发生。
4、开展医院感染的目标性监测与现患率调查工作。
5、监督执行医院感染标准操作规程(SOP)；
6、加强临床沟通，更好服务临床，及时发现临床工作中医院感染管理的难点、盲点，及时采取控制措施，避免出现医院感染恶性事件发生。
7、加强医院感染控制质量持续改进工作，规范各科室院感持续改进相关记录本。
8、积极提供医院感染管理方面合理化建议，对医院建设提出符合《管理规范》的方案性意见。
9、加强消毒药械管理，正确选择消毒灭菌方法，合理选择、正确使用消毒剂。
10、督导医务人员执行标准预防措施，尽量避免因职业暴露而受感染；
11、积极开展科研工作，围绕目标监测与控制工作，积极开展科研，探索科研与监控的结合点，使监控带动科研，科研促进监控，努力把科研成果运用到实际工作中。
12、继续搞好岗位培训工作，按照医院要求完成好新聘医护人员岗前医院感染知识的培训工作。
13、继续加强医务人员手卫生管理，提高手卫生依存性；
14、做好新院重点科室启用前的各项监测工作。
医院感染监控科
二〇一〇年十二月二十九日