亮亮家丑——专家在我院检查医院感染发现的问题
本帖最后由 SIFIC 于 2010-1-22 10:41 编辑刚刚过去的一周，我院接受了省卫生厅派出的院感专家的检查。这位院感专家非常认真、敬业，中午都没有休息，在我院进行了整整一天半的督导检查，发现有如下问题：
一、医院感染组织管理体系方面：
1、建议医院感染管理委员会主任为分管领导承担、副主任委员应包括医院感染管理科科长。(查看医院下发文件时，发现未根据实际变动情况及时更新文件内容，相关人员安排欠合理)；备注：我院为一把手担任。有些主任调整以后还没有重新发文，因为院长说其它委员会人员也调整了，要一起发文。
2、建议以文件的形式证明在医院组织架构图中，医院感染管理科确为一级科室。（查阅文件，要求科室有医院组织架构图，在图中可以明确显示医院感染科为一级科室，而不是二级或是挂靠科室，而且是以文件的形式体现）；
3、建议在突发事件处理预案中，应根据报告管理规定，将医院感染方面事件和传染病事件分开上报。（在查阅医院感染突发事件处理预案时提出：疫情信息上报的成员只有分管传染病的人员上报，没有医院感染管理科人员上报）备注：在预案中专门设了一个疫情信息报告组，主要是考虑到院感暴发可能是传染病在医院内的传播，以便他们按照传染病报告程序报告，所以只设了负责传染病管理的人员。
二、医院感染监测方面：
1、建议化验室进行医院感染监测标本检验的工作人员由公卫专业的检验人员承担，并接受医院感染专职培训。（在查血液净化科时，仔细查阅了相关监测化验单，认为公卫专业与临检专业的专业知识有很大区别，对所检测的监测项目属于公卫专业内容，应由公卫专业人员承担监测标本的检测任务更合理。）备注：这一点没有明白专家的意思。希望大家指点。
2、指出血液净化科未监测水质的化学污染物。因目前尚无监测条件，已向督查专家说明情况。(另还要检测水质的硬度，要求药检室做。已向专家说明相关情况，即反渗水的质量监测，有用试剂滴定，还有电导率的显示，但专家仍坚持要药检室做相关项目)
3、指出透析用水管路的消毒应有明确的规范。我院是根据血液透析质量控制管理规范要求的按设备使用说明书执行，已向专家说明情况。（尔后专家要求将说明书的内容制定成透析用水管路消毒的规范性文件，作为执行依据）
4、指出药检室热源检测标准：应依照2005版药典。（在供应室检查时，发现热源检测，药检室执行标准为卫生部医院消毒供应室验收标准88版）
5、指出化验室所发监测检验报告单应注明检验结果的单位，消毒检验应同时报细菌计数和致病菌。（查血液净化科，发现监测检验报告单结果只有数据，数据后未写单位）备注：有些检测结果＜1，即所谓的未检出微生物，但又不能写为无细菌生长，因此按照行规写为＜1，但后面没有写单位。
三、重点部门医院感染管理：
1、建议供应室对外来器械管理职责要更明确，灭菌失败时的物品召回制度应更细一些，应具有快速生物监测结果判读设备。（检查供应室时，查看了相应的制度，环境，布局、设备等，指出设备老化、布局不合理，面积小等，已告知正在筹备改建。还指出供应室对外来器械管理职责要明确，只应具有清洗消毒的职责和责任。灭菌失败时的物品召回制度应更细一些，要说明在什么情况下为灭菌失败，应如何召回。）
2、建议治疗室空气消毒时间进行调整，放在早晨临近液体配制前进行。（查了呼吸内科，外二科治疗室紫外线消毒登记本，登记消毒时间为1-2AM或3-4AM，查了呼吸内科常用诊疗物品消毒情况，如湿化瓶，雾化含嘴等使用的消毒液浓度）备注：目前新改建的治疗室院感科都没有要求安装紫外线灯管，如果专家发现了，问题更严重。{:1_9:}
3、建议设备科在紫外线灯管投入使用前进行强度检测 （查普外科紫外线灯管强度监测登记，要求使用中的灯管每半年监测一次并记录）
4、建议手术室等离子灭菌登记的器械应与灭菌器的不同循环次数相对应。（查看了手术室的各消毒灭菌设备的消毒灭菌登记，灭菌失败的物品重新灭菌及与使用该灭菌物品手术的时间关系。要求等离子灭菌时，其循环方式与所灭菌的物品对应登记）
5、建议外科楼治疗室旁设立缓冲间。
6、指出禁穿工作服进会议室和食堂。（汇报时发现有职工穿工作服进会议室）备注：院感科只要求不穿工作服进食堂，没有规定不能进入会议室。
7、指出胃镜室清洗消毒登记应将电脑模块登记改为手工登记，以确保清洗消毒时间准确。（查胃镜室的布局、操作流程、重点查了清洗消毒登记，指出了登记问题，并上了法律课）
8、指出手术室医疗废物垃圾袋使用不当。（在手术室的入口处发现工人师傅用医疗废物垃圾袋装被套）
9、指出生物危害标识局部颜色印制有误。（ 在呼吸内科发现标本箱上贴的生物标识印制底色为黄色，应为红色）备注：印制前查过资料，底色是黄色的，究竟是什么颜色？
10、指出血液透析室分区不规范，无病人专用通道，水处理间与污物间太近。（在血液净化科查看了环境、布局、各项监测内容及结果、血液透析器处理间及存放间，病人相关检查项目等，指出水处理间与污物间太近，有水污染的潜在危险）备注：当初改建的时候是有专家提出来过，后来由于要为患者设置卫生间，没有条件设置，咨询院感科，院感科说没有多大意义，所以就没有设置。
四、消毒器械和一次性医疗用品的入库审核方面
建议设备科购入的一次性医疗卫生用品、消毒药械相关证件应在过期之前通知供应商准备办理好新证件并及时送达，确保证件齐全有效。（查看了医院感染管理科抽查设备科购入一次性医疗卫生用品、消毒药械相关证件的记录，再查设备科2010年一月被抽查的购入一次性医疗卫生用品的产品注册证、生产许可证、经营许可证）
五、医疗废物的收集、运送、暂时存放和处理；手卫生规范方面：
1、医疗废物的收集、运送、暂时存放、登记、处理等符合规范要求。（查看了医疗废物暂存地的布局、设施、标识、登记、收集的医疗废物的封装、医疗废物袋上标识及注明的分类、科室、日期，有无破损等）
2、手卫生规范：抽考医护人员洗手，护理人员操作符合规范要求，医生尚可，但需要进一步提高。（抽考了外二护士，医生各一名按六步洗手法洗手，护士洗手操作规范，医生洗手操作漏掉了一步。）
贴出来供大家参考。有些问题还没有想出整改良策，希望各位会员为我院下一步的整改提供意见和建议。 针对“医院感染监测方面”主要是指卫生检验专业比临床检验专业人员更适合院感检测工作 不错......希望多交流、沟通.....{:1_14:} 有蓝色字体说明的那些问题有一些不太明白为何那样要求。 很全面的检查资料，对照本院存在的问题，进行整改。 说实话，这个“院感专家”的大部分观点或者所谓需要整改的要求，我是不同意的！
看似查得很细致，不少是没有价值的，甚至是错误的观点！
比如，“进行医院感染监测标本检验的工作人员由公卫专业的检验人员承担”，这是错误的！不要以专家自己医院的做法去要求其他医院也必须按此进行！
还有就是主次不分，院感的当务之急是什么？主要问题是什么？不要捡芝麻丢西瓜！
为什么不少临床医生和医院领导对医院感染管理不重视，不少人认为感控所做的事情对提高医疗质量没有关系。在我们批评这些临床医生的同时，有没有想过，如何让我们的工作变得很有价值呢？“督查专家”的大棒，不要随便打，一旦出手，则应该是要“打一个准一个”！ 非常同意6＃的观点！要让我们的工作变得有价值，而不是为了应付检查！ "外科楼治疗室旁设立缓冲间"指的是？ 回复 1# SIFIC
值得借鉴！学习 空气消毒目前已不主张用紫外线照射，因为空气是流动的，而紫外线照射的作用时间有限。是一种自欺欺人的做法。{:5_609:} 不要以专家自己医院的做法去要求其他医院也必须按此进行！
还有就是主次不分，院感的当务之急是什么？主要问题是什么？不要捡芝麻丢西瓜！
为什么不少临床医生和医院领导对医院感染管理不重视，不少人认为感控所做的事情对提高医疗质量没有关系。在我们批评这些临床医生的同时，有没有想过，如何让我们的工作变得很有价值呢？“督查专家”的大棒，不要随便打，一旦出手，则应该是要“打一个准一个”！ 有体会。
我晒晒我们医院感染检查情况。2009年**市医疗质量检查院感组的反馈意见
一、胃镜室1.诊疗室需要再装一个脚踏式水龙头。
2.1条胃镜不仅不能保证灭菌效果；而且不能满足患者需要。
3.肠镜没有验收合格证等。
二、血透室1.要求所有手套全部换成乳胶手套。
2.现用的次氯酸钠没有消字号。
三、供应室1.清洗剂全部都要换成多酶清洗。
2.要求（所有）一次性医疗用品全部要经供应室下发至各临床科室。
3无菌间的木制柜子换成不锈钢架子。
4供应室的布局较不合理，要有强制性通道。
5卫生间不应该放在消毒室对面。
6.生物监测要每周一次。
四、手术室1.清洗槽设计不合理要求从新改造。
2.存放无菌包柜子要换成不锈钢货架子。
3.无菌间的电扇不应该有。
4.无菌室的无菌柜下面不应该放其它东西。
5.无菌包不再用包带打包，换成用3M指示胶带封无菌包口。
6.无影灯手柄要打包消毒，一台一用一消毒。
7.医护通道和患者通道要有标识。
8.用屏障隔离一下男更衣室，这样工作起来更方便些。
9.快速灭菌柜要有生物监测，每周一次。
10.对外来的植入物型器械须做生物监测合格后才能使用。
11.膀胱镜没有验收合格证等。
五、医疗废物暂时储存点不符合院感规定，建议用隔离板房建造一个符合规定的暂时储存点。
六、口腔科的快速灭菌柜要有生物监测，每周一次。
七、产房布局不合理，功能流程不符合医院感染管理的规定。八。医院感染三级网络区分不正确等。 看来楼主遇到了个“老专家”。不敢恭维！通篇看上去以后，院感人在领导的心中还是个“采样员”，悲哀！
目前院感管理到底应该做什么？拿血透室来说，到底现在要首先抓啥？不是说水质的化学污染物检测不重要，但肯定不是现在最重要的，我想你院的水制备系统只要是按厂家要求处理不会有什么问题，或者谦虚点说不会有大问题。那应该查什么？
还有很多的问题。。。。不想一一点评。 回复 11# niujialan
这个专家查得似乎更实在些。专家检查的过程是我们学习的过程，要有实际意义。 回复 11# niujialan
请教niujialan老师：
1、.肠镜、膀胱镜的验收合格证指的是？
2、血透室要求所有手套全部换成乳胶手套，是否有必要，使用场合不同应该可以用不用的手套，灭菌的或者是清洁的。
3、现用的次氯酸钠没有消字号，血透室有些产品是药字号的，如有些医院使用的柠檬酸、再生盐，您医院使用的次氯酸钠是否是药字号？
4、供应室清洗剂全部都要换成多酶清洗是否妥当，按照规范要求，供应室使用的清洗剂有好几种，可以根据不同情况来选择。
5、手术室清洗槽设计不合理要求从新改造，现在都统一交供应室清洗消毒，您这里手术室的清洗池是清洗什么的？ 说实话，这个“院感专家”的大部分观点或者所谓需要整改的要求，我是不同意的！
看似查得很细致，不少是没 ...
icchina 发表于 2010-1-22 13:19 http://bbs.sific.com.cn/images/common/back.gif
如果专家们都像icchina，估计以后面对检查大家都会欢呼雀跃了，做的不好的吧一定会得到icchina的正确指导，做的好的吧一定会得到icchina到位的赞赏{:1_9:} 说实话，这个“院感专家”的大部分观点或者所谓需要整改的要求，我是不同意的！
看似查得很细致，不少是没 ...
icchina 发表于 2010-1-22 13:19 http://bbs.sific.com.cn/images/common/back.gif
佩服佩服，真正大牌专家在这里，一句话说到了点子上和院感人的心窝里，胡教授，您的培训任务还是相当的繁重啊，还要加大力度啊！{:1_9:} "外科楼治疗室旁设立缓冲间"指的是？
琪纹 发表于 2010-1-22 13:49 http://bbs.sific.com.cn/images/common/back.gif
是说应该在治疗室旁设一个污物处理间，譬如处理医疗废物等之类的 本帖最后由 SIFIC 于 2010-1-24 10:51 编辑
回复 1# SIFIC
建议以文件的形式证明在医院组织架构图中，医院感染管理科确为一级科室。（查阅文件，要求科室有医院组织架构图，在图中可以明确显示医院感染科为一级科室，而不是二级或是挂靠科室，而且是以文件的形式体现）；
请问各位专家，这点您医院是如何做的？有这个要求吗？医院内其它一级科室都以文件的形式发过吗？如果我对医院领导提出这个要求，医院领导会不会觉得奇怪？ 回复 1# SIFIC
2、指出血液净化科未监测水质的化学污染物。因目前尚无监测条件，已向督查专家说明情况。(另还要检测水质的硬度，要求药检室做。已向专家说明相关情况，即反渗水的质量监测，有用试剂滴定，还有电导率的显示，但专家仍坚持要药检室做相关项目)
这一点我一直也心存疑惑，医院感染管理部门究竟应该负责监管哪些项目？作废的《医院感染管理规范》中要求医院感染管理部门定期监测出水和进水的微生物指标，之后再没有相关规范明确医院感染管理部门应该监管的项目。医院感染管理部门自觉按照《血液透析器复用操作技术规范》肩负起内毒素等似乎与医院感染有关的项目，水质的化学污染物是否应该由医院感染管理部门督促落实？难道因为目前没有部门监管，我们医院感染管理部门就应该主动查缺补漏吗？其实除了血液净化科，还有很多其它部门，如供应室、手术室等，负有监管职责的部门很多，我们医院感染管理部门是不是应该或有意或无意地大包大揽？ 回复 19# SIFIC
赞同SIFIC老师的观点，有关血透的部分内容是否划入质量控制科管理较好，感染科主要管理的是与微生物感染方面有关的事情，有关化学、物理方面的指标涉及到医疗质量的应该不在这个口。