幽幽兰香 发表于 2013-3-1 08:44
文字版2012年工作总结。
把它直接贴出来，便于大家学习。谢谢幽幽兰香老师呵！
2012年XX医院院感科工作总结
一、全面做好院感的各项工作
（一）加强组织管理，完善相关制度，使我院院感工作进一步科学化、制度化、规范化。
1、适时修订院感及传染病相关制度、规范，制定印发了《关于开展ICU医院感染目标性监测的通知》钢医院字〔2012〕10号文件；2、《医疗废物管理制度》钢医院字〔2012〕13号文件文件；3、《关于开展柳钢医院医院感染现患率调查的通知》钢医院字〔2012〕16号文件；《关于成立传染病疫情报告、传染病自查管理领导小组的通知》钢医院字〔2012〕19号文件；《传染病疫情报告制度》钢医院字〔2012〕20号文件；《柳钢医院传染病疫情暴发流行和其他突发公共卫生事件的应急处理预案》钢医院字〔2012〕21号文件；在日常工作中狠抓各项制度的落实，使我院院感工作进一步科学化、制度化、规范化。
（二）、不断开拓创新，开展各类新项目、新措施：
在业务上努力钻研，不断学习先进技术。善于向书本学习，向上级医师和同行学习，积极参加区、市举办的各种专业学习班学习，不断开拓进取，开展各种新项目、新措施。2012年8月1日起全面开展ICU目标性监测，2012年10月25日开展全院医院感染现患率调查。通过开展新项目、新举措，把我院感控能力不断提高到三级医院的水准。
（三）、狠抓环节质量关，全面做好院感监测工作
在管理工作中，，每周对压力蒸汽灭菌器进行生物监测，每月对手术室、产房、新生儿室、口腔科和内镜室等重点科室的空气、物体表面、无菌物品、灭菌剂等进行监测，每季度对重点科室医务人员手以及消毒物品和消毒剂进行监测。1-11月份共采样监测：空气、物体表面、医务人员手、无菌物品、消毒物品、灭菌剂、消毒剂、压力蒸汽灭菌器共931次，合格率为100%。常规器械消毒合格率100%。共监测灯管381盏，其中不合格14盏（不合格已更换），合格率为96.32%。下班年全院拆除紫外线灯管，全部改用空气消毒机。
1至11月份，共监测出院病例11898例，其中共发生感染例数为 292例，全院平均感染率为2.45 %；与去年（2011年院感率为2.63%）有所下降，远远低于全国平均水平。2、1—11月份全院Ⅰ类手术765例，其中Ⅰ类手术切口感染2例，Ⅰ类手术切口感染率为0.26%（去年0.15%）。3、全年无医院感暴发事件发生。4、全年在院长的主持下召开2次院感委员会会议。5、编辑4册院感资料会汇编。
（四）、优化流程，规范医疗废物管理
制定了《医疗废物管理制度》，规范医疗废物暂存处的医院感染管理、清洗消毒及工作流程，统一制定了医疗废物交接登记本，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接得到规范管理。在创建国家卫生城检查中得到表扬。
（五）、开展院感、传染病知识的培训，全面提升医务人员意识
本年度进行3次全员培训，分别在2月15—17日进行《医务人员手卫生规范》、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》、《病房消毒隔离的细节控制及手消毒操演》的培训，总参训人员380人。3月12日进行《传染病防治法》、《传染病报告信管理规范》《传染病诊断标准》《医务人员职业暴露的预防与管理》《医疗废物管理制度》的培训，总参训人员287人。4月17日进行《广西壮族自治区梅毒诊断和疫情报告管理实施办法》的培训，总参训人员223人。3月28日晚对全院143名45周岁以下的医生进行院感知识考试，90分以上有47人，占32.86%；80-89分74人，占51.74；80分以下22人，占15.38%。7月26日针对外一科全体人员进行《ICU目标性监测》的培训。同时对62名实习生，103名新员工进行岗前培训。通过培训提高了大家的院感意识、增进知识，有效降低医院感染率，收到良好的效果。
（六）、提高临床病原学诊断水平，开展双份学培养
加强我院临床抗菌药物合理规范使用，提高病原学诊断水平，规范血标本的采集与运送，全院开展双份血培养1到11月总的血培养数1679份，其中双份血培养1654份，双份血培养率为98.51%（去年同期是88.67%）较去年有了明显提高。其中6、7、8、9、10、11月份双份血培养率均为100%。大大提高了临床感染性疾病的诊断水平。
（七）开展现患率调查
为了了解我院医院感染的实际情况，并依此制定切实可行的控制措施，提高全院医务人员的医院感染控制意识，减少暴发流行的发生。于2012年10月25日开展医院感染现患率调查，应查人数527人，实查人数514人，实查率97.53%，感染人数23例，感染率4.47%。其中肺部感染19例，占82.6%；腹部感染1例，占4.34%；尿路感染1例，占4.34%；生殖器感染1例，占4.34%；口腔感染1例，占4.34%。
（八）、管理好消毒药械及一次性使用无菌医疗用品
为加强消毒药械及一次性无菌医疗用品的管理，2012年院感科对其使用进行常规督查及定期抽查。对消毒药械及一次性使用的无菌医疗用品的抽查是每季度一次，全年共抽查4次，方法是从临床各科室采样，到药械科索证。全年共索证45份，结果各证齐全，全部合格。
（九）、提高医务人员防护意识，预防职业暴露的发生
医务人员是职业暴露的高危群体，今年3月份开展了全体医务人员职业暴露防护知识的培训及演练。2012年1—11月份全院发生职业暴露共30例，其中医生4例，护士14例；医技人员1例，实习生11例。指导所有暴露人员进行正确的伤口处理、消毒、包扎，及时预防用药、血清学追踪观察。没有1例因为暴露而感染疾病现象。
（十）、加强传染病的报告、管理加强疫源地的消毒隔离工作
1到11月份接收并网络直报各类传染病报告卡共1129例，其中5、6月份手足口病暴发流行，5月份我院接诊了202例手足口病，6月份接诊了116例手足口病，全年接诊手足口病661例。手足口病暴发流行期间加强疫情监控、报告。同时制定了《柳钢医院手足口病院感防控措施》加强了门诊部特别是小儿科的预检分诊及消毒隔离工作。通过自查发现书写不规范传染病病名13例，其中有8例写小儿腹泻病，2例写腮腺炎，3例结膜炎，均为不规范病名。积极配合有关部门，共同做好疫情的报告工作。
（十一）、开展骨科植入物目标性监测、剖腹产患者目标性监测。1-11月份骨科共做植入物手术144例，没有发生手术切口感染，手术切口感染率为零（去年骨科植入物手术切口感染率为1.63%）；妇产科共做剖腹产手术153例，没有发生手术切口感染，手术切口感染率为零（去年剖腹产手术切口感染率为0）。
二、2013年工作计划
全面落实医院感染防控措施，逐步实现我院院感防控措施的科学化、制度化、专业化、规范化：
一、加强医院感染信息系统的建设，建立医院感染监测数据库，健全医院感染信息管理和信息发布等制度，防范医院感染不良事件的发生。
二、建立医院感染风险评估机制（医院感染管理的核心工作）
三、根据医院感染相关法规、规范和行业技术标准等，更新并细化相应的规章制度和工作规范，制定并落实符合我院工作实际的标准操作规程（SPO），制作各种工作流程图如：
医院感染突发事件应急处理流程；医院感染管理持续改进方案流程；医院感染病例检测处理流程；污染器械、物品清洗、消毒流程；植入物及其手术器械清洗、灭菌管理流程图；医务人员职业暴露处理流程；多重耐药菌住隔离流程图；呼吸机及其附件清洗消毒流程图；导管相关血流感染标本采集流程图等。
四、 建立PDCA循环（科学的院感质量控制体系）一个PDCA循环包括8部分内容（1、分析现状、2、目标建立、3、原因分析、4、措施计划、5、对策实施、6、检查效果、7、标准化、8、今后打算）周而复始，不断改进。
五、加强重点部门和重点环节的管理，针对重点部门（如ICU、手术室、血透室、消毒供应中心、导管室、产房、内镜室、口腔科、烧伤科等）和重点环节（如各种插管、注射、手术、内镜诊疗操作等）采取一揽子有效措施，严格执行各项操作规范与要求，降低发生医院感染的风险。
六、全面执行卫生部2012年卫生部新的《消毒技术规范》，切实加强环境、物表的清洁消毒，重复使用医疗用品的清洁、消毒灭菌工作；开展手卫生依从性监测，提高医务人员手卫生依从性；加强隔离及医院感染监测工作，全面落实各项医院感染防控措施。
七、加强多重耐药菌株患者医院感染预防与控制，加强多重耐药菌株患者病房的物品的清洁、消毒灭菌、隔离和医务人员手卫生工作。
八、开展外科手术部位切口及ICU目标性监测工作，，降低外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染及呼吸机相关肺炎等专项感染发生率。
九、加强医务人员职业防护、保护医务人员职业健康；加强医疗废物的管理工作。
十、提高各科室医院感染监控小组成员的积极性及执行力，有效落实各项感控措施。
十一、加强传染病信息系统的建设。
十二、加强传染病的自查工作，提高传染病报告卡报告质量。
十三、加强传染病诊断标准及传染病报告质量的培训工作。
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发表于 2013-3-1 11:27
发表于 2013-3-6 20:14
