fygy 发表于 2013-2-15 21:26
不知道为什么没有下载下来，很遗憾`
我把该贴直接贴出来吧，便于大家阅读、讨论。
2013年1月医院感染监测及质量考核汇总、分析与反馈
一、医院感染病例监测
本月出院病例1463例，上报院内感染9例，上呼吸道感染3例，下呼吸道感染6例，院内感染率为0.62%，感染率符合卫生部≤8%的要求；标准要求反馈前5位的医院感染病原菌，但本月病原学送检0例，送检率0%（下呼吸道感染时不低于80%），；抽查病案室出院病例186份，未发现医院感染漏报病例，漏报率为零。重点人群前瞻性调查60人，发生院内感染2例。医院感染以下呼吸道感染为主，与其容易诊断有关，因此加强呼吸道的医院感染控制措施是工作的重点。
二、使用中消毒剂浓度监测
对全院各科室使用中消毒剂（2%戊二醛、500mg/L84消毒液）进行浓度监测，监测57份，合格49份，合格率85.96%，其中一门诊外科手术室、五官科手术室浸泡器械的2%戊二醛、供应室浸泡缝线的戊二醛、眼科手术室泡镊筒的戊二醛不合格；内二科浸泡螺纹管的84液，内一科、中医科浸泡体温表的84液、急外科浸泡吸氧面罩的84液不合格，妇科盛放体温表的容器内、内一科泡止血带的桶内无消毒液，已向当班护士、护士长反馈，要求立即更换。同时希望护士长加强管理，严格按各种消毒液的作用时间进行更换，保证消毒效果，严防院内感染发生。
三、使用中消毒剂生物监测监测
对全院各科室使用中的戊二醛、碘伏、84液、酒精、过氧化氢消毒剂采样做细菌培养采样64份，合格62份，不合格2份（内二科84液200cfu/ml、内镜室戊二醛140cfu/ml），合格率96.88%，均未检出致病菌。已通过持续质量改进表反馈，希望各部门重视监测工作，立即整改复检。
四、环境卫生学监测
对全院各部门空气、物品、医务人员手采样进行1季度监测，空气47份、物品19份、医务人员手6份，监测73份，合格73份，合格率100%；各部门监测结果虽未超过标准，但仍要求加强环境清洁及消毒灭菌工作，严防院内感染的发生，争取做到“零感染”。内一科、急外科及急外科手术室未送检。
五、紫外线灯管照射强度监测
对全院各科室紫外线灯管照射强度进行抽样监测，监测10支，合格7支，不合格3支（外三科1支、急诊科2支），合格率70%，建议更换灯管后复检均合格。
六、微生物送检情况及多重耐药菌监测
送检标本181份，分离出病原菌20株，其中多重耐药菌2株，为大肠埃希菌，是社区感染。治疗性使用限制类抗菌药物微生物送检率32.05%（卫生部要求不低于50），达标的科室有中医科、内一科、急内科；治疗性使用特殊类抗菌药物微生物送检率35.56%（卫生部要求不低于80），达标的科室只有中医科。建议临床科室重视病原微生物送检，高度关注细菌耐药（MDRO），杜绝医院感染流行暴发。多重耐药菌感染主要通过接触传播，因此手卫生执行情况、消毒隔离措施、无菌技术操作规程、环境清洁和消毒工作是多重耐药菌感染控制措施的重点。
七、抗生素使用率
门诊抗生素使用率38.44 %（小于20%），距离卫生部要求的低于20%尚有一定距离，存在无诊断使用抗菌药物，抗菌药物选用不合理，抗菌药用量不合理等问题；住院部抗生素使用率66.95%（小于60%），存在越级使用抗菌药物，抗菌药物使用指征不明确等问题；l类切口预防抗菌药物使用率为75.56%。
八、待灭菌物品清洗质量监测
抽查供应室3个待灭菌包内44件物品清洗效果，其中妇科人流包内的4个吸引器头管腔内有黑渣，清洗不彻底，均已向科室反馈，要求重新进行清洗，其余器械表面及关节、齿牙光洁、无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。抽查件，合格40件，合格率90.91%。
九、压力蒸汽灭菌监测
（一）物理监测：每次灭菌时连续监测并记录温度、压力和时间等灭菌参数，均符合灭菌要求。
（二）化学监测：包内、包外化学指示物监测合格。
（三）生物监测：对手术室脉动真空压力锅、眼科半自动压力蒸汽灭菌器、口腔科真空灭菌器、供应室下排式压力蒸汽锅的灭菌质量进行嗜热脂肪芽孢杆菌生物监测，供应室一次不合格，已调查原因重新监测合格，其余监测结果均灭菌合格。
十、手卫生依存性督查
手卫生暗查：内三科41.67%、一门诊30%、五官科36.36%、中医科36.36%、外二科33.33%、二门诊30%、急内科36.36%、急外科33.33%，平均依存率34.68%。手卫生依存性低，距离标准（≥80%）要求相差甚远，其原因一是医务人员对手卫生的重要性及意义认识不够，不能严格执行手卫生要求；二是手卫生基础设施差，重点部门水龙头为手触式，且没有干手设施，部分科室换药室无洗手设施，影响医务人员手卫生依存性；三是工作中只重视操作后洗手，忽略开始操作前或连续操作时的洗手；四是手消毒剂由使用科室自己配制，未取得卫生部卫生许可批件，不符合《医务人员手卫生规范》要求，科室一方面怕麻烦，另一方面出于节约成本考虑而抵触手消毒剂使用；五是缺乏行之有效的监管措施，致使客观的手卫生依从性评价指标难以达标。
十一、目标检测
根据2013年医院感染监测计划安排开展新生儿医院感染目标检测，1月份儿科住院的新生儿有16例，已出院14例，发生院内感染2例，均为下呼吸道感染，1例时儿科感染，1例是产科感染。
医院感染管理质量考核
存在的问题
血透室：1.无血透室医院感染控制及清洁消毒制度。
2.治疗室泡镊筒内无消毒剂。
3.盛放碘伏的容器超过有效期。
4.医疗废物移交登记表格不适用。
内三科：1.无手卫生规范执行情况监督检查、对存在的问题整改的记录。
一门诊口腔科：1.无空气、诊疗器械消毒灭菌及消毒灭菌效果监测记录.
2.医疗废物移交登记表格不适用。
中医科：1.无手卫生规范执行情况监督检查、对存在的问题整改的记录。
2.浸泡体温计的84 液浓度不合格。
3. 医疗废物移交登记表格不适用。
五官科及手术室：1.无消毒、灭菌登记本。
2. 无手卫生规范执行情况监督检查、对存在的问题整改的记录。
3. 医疗废物移交登记表格不适用，锐器盒不规范，使用纸篓。
4.手术室浸泡器械的戊二醛、泡镊筒的戊二醛浓度不合格。
5. 治疗盘上未配置手消毒剂。
6.使用储槽盛放无菌物品，没有按要求使用小包装。
儿科、新生儿病房：1. 无医院感染管理制度落实情况及手卫生规范执行情况监督检查、对存在的问题整改、医院感染相关知识学习、考核记录的记录。
2. 治疗盘、暖箱上未配置手消毒剂。
3. 医疗废物移交登记表格不适用。
二门诊口腔科：无空气、诊疗器械消毒灭菌效果监测记录.
麻醉科：内镜消毒灭菌仍使用甲醛熏蒸。
考核存在的普遍问题如下：
1.科室控小组没有发挥应有的作用，没有对医院感染管理相关制度落实情况、医院感染病例、手卫生规范执行情况的监督检查、分析记录、改进措施，无医院感染相关知识培训考核记录。
2.外科门诊、妇产科门诊、妇科、产科、五官科等科室的器械均有科室自己清洗，存在很大的隐患，五官科鼻内镜仍然使用酒精擦拭消毒，不符合标准要求。麻醉科内镜消仍使用甲醛熏蒸,《医院消毒卫生标准》中提到不应使用甲醛熏蒸方法消毒医疗器械。
3、所有外科系列科室目前均使用储槽盛放无菌物品，没有按要求使用小包装。
4、手消毒剂配置不到位，急诊科抢救室、外科换药室、儿科新生儿病房没有洗手设施。
5、个别科室治疗车上的碘伏容器不规范，没有做到每周消毒1次。止血带清洁消毒做的不到位，各别科室担心感染控制过程中产生费用，抱有侥幸心理，对监测工作不重视（麻醉科、眼科表扬），含氯消毒剂每日监测，戊二醛每周监测，紫外线照射强度每月监测。一门诊、二门诊口腔科小型压力灭菌器没有做化学检测、生物监测。建议各部门尤其是重点部门侵入性操作应严格执行《内镜诊疗技术规范》、《口腔科诊疗技术规范》、《血液透析室基本标准》，严防医院感染暴发流行，学好规范，用好规范（2012年温州10余人在针灸诊所感染牛型结核杆菌，2013年2月5日媒体报道辽宁东港120人疑似集体感染丙肝事件值得警惕）。
6、医疗废物移交登记表格不适用，没有更换新表格的科室尽快更换，部分科室利器盒没有密封，有的科室甚至用纸篓盛放。个别科室医疗废物盛装超过了包装物或容器的3/4，封口不严密运送过程有泄漏现象，有使用医疗废物包装袋装非医疗废物、生活垃圾袋装医疗垃圾的现象。
整改措施：以上问题均已反馈各科室主任、护士长予以警示，并进行原因分析和整改，院感科效果评价良好；要求提高医院感染控制的意识，加强手卫生规范执行的监督，提高医务人员手卫生依从性和标准预防的执行力度。严格按照规范要求进行操作，不随意简化流程，加强环境清洁及消毒隔离管理，防止院内感染的发生。
院感科
二O一三年二月一日
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