优化医院感染诊断之五:脓毒症的抗感染治疗

星火

　　正常人具有物理的和化学的屏障、非特异性免疫和特异性免疫功能以防御各种病原体的入侵。任何影响和损伤这些免疫防御功能的因素，皆可使人易于发生感染，称免疫缺陷者感染。免疫缺陷有原发性（先天性）和继发性（获得性）之分，前者发病率甚低，其发病机制尚不完全了解；本文内容重点为获得性免疫缺陷者感染，即由药物、肿瘤、感染、创伤等所致的免疫缺陷而发生的感染。

　　【正常人体的免疫防御系统】

　　（一）非特异性免疫防御系统 包括机械的屏障结构、细胞因素和体液因素三类。

　　1.机械的屏障结构 如完整的皮肤和粘膜屏障、血脑屏障、血胎盘屏障等，包括皮肤分泌的脂肪酸，以及粘膜所具有来自唾液、眼泪、前列腺液中对细菌有杀灭能力的溶菌酶等。

　　2.细胞吞噬作用 血液中性粒细胞、单核细胞、许多组织中的吞噬细胞均有吞噬病原体的作用。

　　3.体液因素 血清中的补体系统、体液中的溶菌酶、干扰素等。

　　（三） 特异性免疫防御系统

　　1.免疫球蛋白 血清中的免疫球蛋白，具有抑制细菌对宿主的粘附、促进吞噬作用、激活补体系统产生溶菌、中和毒素等作用。［医学 教育网 搜集 整理］

　　2.细胞免疫 致敏T淋巴细胞释放多种淋巴因子，杀灭或清除异物。主要作用于细胞内的病原微生物。

　　【分型说明】

　　（一）皮肤粘膜的完整性受损 创伤、烧伤、各种导管的放置、人工心脏瓣膜的置换等皆可损伤皮肤、粘膜的完整性，而有利于病原体的入侵。如放置静脉导管48～72小时后，导管插入处可有大量葡萄球菌生长，留置时间愈长，感染愈易发生，可致菌血症或败血症。心瓣膜置换术后发生感染性心内膜炎者约1％～3％。脑室内导管留置、保留导尿管、气管插管、气管切开等皆可引起局部防御屏障损害，加上严重的原发疾病，就可导致管道邻近部位的寄殖菌（如寄殖于皮肤的葡萄球菌）或医院内耐药菌（如绿脓杆菌、大肠杆菌、肠杆菌等）入侵引起感染。

　　各种实体瘤所致的空腔器官阻塞也可损伤局部防御功能，使感染易于发生。如支气管肺癌患者易于发生肺部感染，前列腺癌易致尿路感染，淋巴瘤患者的肿大淋巴结压迫胆道时易致胆道感染。

　　（二）吞噬作用受损 由中性粒细胞减少或缺乏及吞噬细胞功能障碍（包括趋化性障碍、吞噬作用减弱和杀菌活性降低）所致。中性粒细胞减少症见于再生障碍性贫血、肿瘤化疗后、血液系统恶性疾病等；中性粒细胞功能不良见于蛋白缺乏所致的营养不良、系统性红斑狼疮、糖尿病、肝硬化、皮质激素治疗患者。吞噬作用受损患者易发生条件致病菌感染，常见的细菌有革兰氏阴性杆菌如绿脓杆菌、大肠杆菌、克雷伯氏菌、金葡菌、表葡菌，以及有荚膜的细菌、念珠菌、曲霉等。由于粒细胞的吞噬功能受损，使感染局限化的炎症反应差。感染的发生率和严重程度与中性粒细胞减少的程度和速度有关，粒细胞计数愈低，下降速度愈快，感染的发生率愈高，病情亦愈严重。

　　（三）细胞免疫缺陷 原发性细胞免疫缺陷多发生在儿童时代，常在成年之前死于条件致病菌感染。临床所见者多为继发性者。器官移植者、淋巴瘤患者、肿瘤病人接受放射治疗或化疗者以及应用免疫抑制剂者均可导致细胞免疫缺陷的发生。获得性免疫缺陷综合征（AIDS）患者亦属此类。细胞免疫缺陷者易于发生细胞内细菌感染、病毒、真菌、原虫等感染。

　　寄居于细胞内的细菌如：李斯特菌、布鲁氏菌、军团菌、结核杆菌、鸟分支杆菌等。病毒常见者有水痘疱疹病毒，巨细胞病毒和肝炎病毒等。疱疹病毒有单纯疱疹病毒和带状疱疹病毒，尤以前者为常见，但多为局限性，在严重免疫缺陷的患者则亦可呈播散性，引起的真菌感染主要为念珠菌、新形隐球菌和曲霉等条件致病性真菌感染。接受器官移植患者、血液病患者接受大剂量激素治疗或AIDS病人均易发生卡氏肺孢子虫病；接受器官移植术后尚可发生弓形体感染。

　　（四）体液免疫缺陷 主要为免疫球蛋白和补体缺乏，后者多为先天性者。体液免疫缺陷见于多发性骨髓瘤患者、脾切除术后、丙球蛋白缺乏症、低丙球蛋白血症、各种补体缺乏症。体液免疫缺陷者对有荚膜的细菌抵抗力减弱，缺乏产生炎症的调理作用，因而易发生肺炎球菌、流感杆菌、脑膜炎球菌等所致的肺炎、脑膜炎等。

　　据国内、外报道，近年来引起免疫缺陷者感染的微生物病原不断发生改变，主要为：①革兰阳性球菌感染增多，病原菌以凝固酶阴性葡萄球菌、链球菌、金葡菌和肠球菌为多见。增多的原因有：采用强化抗癌治疗、留置静脉导管的广泛应用、粒细胞减低常伴有消化道粘膜破损以及广泛采用抗生素预防等。②革兰阴性杆菌感染中大肠杆菌、绿脓杆菌引起者有所减少，克雷伯菌属、沙雷菌属和绿脓杆菌以外的假单胞菌属增加。③分支杆菌属感染增多，除结核杆菌外尚有鸟分支杆菌、龟分支杆菌、溶血分支杆菌等。④真菌感染增多，除念珠菌属、隐球菌外，如球拟酵母菌、镰刀菌属、毛孢子菌属等。⑤病毒感染有所增多，尤其水痘疱疹病毒、巨细胞病毒、逆转录病毒等。⑥原虫如卡氏肺孢子虫、弓形体，粪类园线虫等感染增多。⑦耐药菌和耐药性病原微生虫增加，如甲氧西林耐药葡萄球菌、多重耐药性肠球菌属以及肠杆菌属、假单胞菌属、克雷伯菌属中的耐药株等。耐药性结核杆菌、耐阿昔洛韦的疱疹病毒等。

　　【临床表现】

　　免疫缺陷者合并感染的特点为：①病情凶险，病死率高；②感染易扩散，严重感染如肺炎、败血症、脑膜炎等的发生率高；③感染的临床表现常不典型；④发生复数菌感染的机会较多；⑤抗菌药物的疗效较差。

　　免疫缺陷者合并感染的临床表现多种多样，与原发疾病、病原菌种类和诱发因素等有一定关系（表1）。

表1　免疫缺陷者感染的原发疾病、诱发因素和临床表现

病原微生物 诱 发 因 素 临 床 表 现

• 金葡菌 静脉导管 局部皮肤感染
• 链球菌、表葡菌 心瓣修补术，脑室内导管 全身感染
• 肺炎球菌 脾切除、脾功能异常 肺炎、脑膜炎、败血症
• 绿脓杆菌 急性白血病，深度烧伤、肾移植、肺囊性纤维化，尿路梗阻 创面感染、尿路感染、肺部感染、败血症
• 沙雷菌属 留置导尿管、输液、喷雾器 创面感染、尿路感染、骨关节炎、心内膜炎、败血症
• 李斯特菌 白血病、老年、新生儿 脑膜脑炎、败血症
• 星形奴卡菌 器官移植、恶性肿瘤 肺炎、皮下脓肿、全身化脓病变
• 丙酸杆菌 人工心瓣移植 心内膜炎、败血症、脑膜炎、全身化脓病变
• 真菌 激素广谱抗生素、白血病、肿瘤、器官移植 肺炎、脑膜炎、败血症、心内膜炎
• 弓形体 孕妇、器官移植 发热、淋巴结肿、脾肿大、皮疹等
• 卡氏肺孢子虫 淋巴瘤、实体瘤、细胞免疫缺陷 肺部感染
• 病毒 白血病、肿瘤、器官移植 皮肤病变、肺炎、肝炎等
  

　　【诊断说明】

　　免疫缺陷者感染的诊断时应考虑感染的部位及可能的病原微生物，以及患者的免疫状态两个方面。

　　免疫缺陷者感染，往往不易及时诊断，因为：①免疫缺陷和原发疾病的存在使感染的临床表现不典型；②致病微生物常是对正常人不致病或很少致病者，因此病原学诊断常较困难；③混合感染的机会多，常难以确定何者为病原体；④常有多系统功能紊乱，限制了某些检查的进行。
　　对感染性质的基本诊断措施与免疫功能正常者相仿，包括详细病史询问、全面的体格检查和必要的实验室检查（主要是病原体的确定）。对感染的类型、部位、发作频率、持续时间、相伴症状和炎症反应程度皆需进行了解。

　　在进行病史询问时也可了解病人的一些免疫状况。如有接触性皮炎者则可除外细胞免疫缺陷，有粘膜皮肤念珠菌病者提示T细胞功能异常。口疮可为严重白细胞减少症的早期症状，葡萄球菌皮肤感染和反复发生肺炎者提示白细胞趋化作用不良。

　　血、尿和粪便常规检查有助于对感染的初步诊断，白细胞总数和分类能提示病原体类别，也能确定有无白细胞减少症。血、痰、骨髓以及其它体液的涂片、培养或动物接种皆有发现病原体的机会。可测定白细胞粘附、移动、趋化和吞噬功能。免疫球蛋白测定，必要时包括IgG亚型的测定和B细胞的定量皆有助于对B细胞功能的了解。有低丙球蛋白血症者则应测定病人在免疫前后产生特异性抗体的能力。T细胞功能则可通过淋巴细胞形态和计数、延迟皮肤过敏反应观察、T细胞亚型及其计数、一般抗原（如植物血凝素等）或特异性抗原（如PPD、链激酶-链道酶、白念珠菌等）刺激后的淋巴细胞转化试验等测定。

　　【预防说明】

　　免疫缺陷者感染的预防 免疫缺陷者感染的治疗效果多不满意，因此预防感染的发生更为重要。预防措施有以下几方面：

　　1.所有能损伤防御功能的诊治措施皆应严格掌握，只在有绝对指征时才使用。各种导管（尤其是导尿管）应尽量少用，必须应用者应经常调换。有导致菌血症或促使感染在局部散播的某些操作对免疫缺陷者更具有危险性；因此，各种内镜检查、血管造影、逆行胆管造影、牙科操作等皆应严格掌握，必须进行者应在操作前数小时和操作后1～2天内予以适当抗菌药物。

　　2.患者周围环境的消毒隔离 目前认为对于免疫缺陷者，尤其是中性粒细胞严重减少者（＜1000／mm3）应予隔离措施，所有病人用水、饮食、医疗器械等皆须经过消毒，空气层流也可采用。有关医务人员必须严格执行消毒隔离制度。

　　3.预防性抗菌药物的应用 采用口服抗菌药物以消除患者的自身肠道细菌，采用的药物有新霉素、庆大霉素、多粘菌素类、制霉菌素等。但胃肠道反应多见，患者常难以完成疗程，且费用较大。目前认为不是一种经济有效的措施。

　　近年有报道：针对某种免疫缺陷者在病程的某一阶段发生感染的常见病原微生物选用有效药物，即选择性清除污染方案。据已进行的临床试验有一定效果者有：氟喹诺酮类用于防止革兰阴性杆菌感染；氟康唑预防念珠菌属感染；阿昔洛韦预防单纯疱疹感染；复方SMZ-TMP预防卡氏肺孢子虫肺炎等。但大多尚存在一定缺点，且均不能延长患者的生存期。

　　4.改善机体防御功能 免疫球蛋白、转移因子等的应用、中性粒细胞的输入、菌苗注射等。

星火

美国哈佛医学院的研究者报告,根据前降钙素水平检查结果可以可靠地发现≤3个月发热婴儿中的严重细菌感染者,特别是可以发现那些最严重的隐性感染者。该研究近期发表在《儿科学》[Pediatrics 2008,122(4): 701]杂志上。

     该研究是一项前瞻性观察研究,纳入234名年龄≤90天(年龄中位数为51天)的发热婴儿。采用高度灵敏的自动化方法测定前降钙素水平,最佳前降钙素阈值定为可使识别严重细菌感染的敏感性和阴性预测值最佳的前降钙素水平。研究者将纳入的婴儿分为肯定有、可能有或无严重细菌感染3组。评估前降钙素检测在无可辨认细菌来源的发热婴儿中发现严重细菌感染的效率,同时确定识别严重细菌感染低危婴儿的前降钙素最佳阈值。

     结果显示,30名(12.8%)婴儿肯定有严重细菌感染(菌血症4例,菌血症加尿路感染2例,尿路感染24例),12名(5.1%)婴儿可能有严重细菌感染(肺炎5例,尿路感染7例)。肯定有严重细菌感染婴儿和肯定有加可能有严重细菌感染婴儿的平均前降钙素水平较无严重细菌感染婴儿显著高[分别为(2.21±3.9) ng/ml、(2.48±4.6) ng/ml与(0.38±1.0) ng/ml]。

     各组婴儿的受试者工作特征曲线下面积分别为:肯定有严重细菌感染婴儿为0.82,肯定有加可能有严重细菌感染婴儿为0.76。前降钙素阈值为0.12 ng/ml识别肯定有和可能有严重细菌感染的敏感性为95.2%,特异性为25.5%,阴性预测值为96.1%,阴性似然比为0.19,此阈值可识别全部菌血症患者。
转自医学论坛报,谢谢作者!

1995薰衣草

谢谢分享你的学习材料。对于我们很有帮助！

0826009

皮肤黏膜开放性伤口，无明显红肿痛热，但从分泌物中培养出金黄色葡萄球菌，应列为医院切口感染。对否。谢谢！

吴晓梅

已学习,谢谢!很有帮助!肿瘤科经常有!

星火

如果是医院感染应归为皮肤软组织感染?
在排除金黄色葡萄球菌污染或定植后,结合临床表现,在住院48小时后,是医院感染?

0826009

谢谢6楼的同行。非常感谢！

小雨点儿

非常感谢老师提供这样实用的资料，我准备把此资料让肿瘤科的医生集体学习一下。

safihu

原帖由 zhangfh 于 2008-10-27 19:37 发表

                               
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如果是医院感染应归为皮肤软组织感染?
在排除金黄色葡萄球菌污染或定植后,结合临床表现,在住院48小时后,是医院感染?

他不是什么临床症状都没有的。。。。。。

safihu

很新很好的资料哦，谢谢啦。

星火

http://www.cmt.com.cn/article/081127/a081127d0101.htm
炎性肠病面面观
北京协和医院消化科     朱峰


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    2008年10月18-22日,第16届欧洲消化疾病周(UEGW)在奥地利首都维也纳召开。来自全世界的万余名消化医师齐聚于此,就各自的研究领域进行了深入交流与讨论。本报特约部分参会专家就这次会议的精彩内容进行详细介绍,与读者一起分享他们参会的收获与感受。本期D1~D3版刊出本次会议报道的第一部分,第二部分将在12月4日的《消化周刊》中刊出,敬请关注。



    IBD基因研究

    炎性肠病(IBD)包括克罗恩病(CD)与溃疡性结肠炎(UC)。CD典型病理特点为上皮样肉芽肿,这与免疫系统对细菌成分的清除有关。既往研究提示,自吞噬基因(ATG)16L1和免疫相关鸟苷三磷酸酶基因(IRGM)的变异与CD有关。但比利时学者布里纳尔(Brinar)研究显示,这2个基因无变异的CD患者对细菌反应更强烈,更易形成肉芽肿。

    　　在应用英夫利西单抗(IFX)治疗的患者中,20%会出现皮肤病变。比利时学者克莱恩(Cleynen)研究提示,这部分患者可能存在基因易感性,防御素β4(DEFβ4)、白介素23受体(IL-23R)基因变异的CD患者经IFX治疗后易出现皮肤病变。

    　　德国赛德尔(Seiderer)对核苷酸结合寡聚蛋白2(NOD2)基因单核苷酸多态性(SNPs)rs2066843和rs2076756进行了研究,并确定它们是CD晚期发病和因严重穿孔而需要手术治疗的独立易感基因。

   

    黏膜愈合与IBD转归

    　IBD患者在初始治疗后如出现黏膜愈合(MH),则提示预后较好。获得MH的患者并发症较少,激素用量相对较小,且患者的生活质量较高。因此,MH是目前IBD临床研究的首要终点,也是主要治疗目标。

    　　挪威学者易普生(Ibsen)研究显示,UC患者经1年初始治疗,如出现MH,其5年内手术率相对较低,在CD患者的研究中也取得类似效果,但不如UC患者显著。10年随访证实,初始治疗后出现MH为IBD长期预后较好的一个预测指标,这对患者的药物选择有重要意义。

   

    IBD治疗药物

    　白细胞介素15(IL-15)是一种促炎细胞因子,可参与天然免疫与获得性免疫。法国学者布绍(Bouchaud)对CD患者研究发现,IFX治疗有效组的IL-15基础水平明显高于对照组和IFX治疗无效组,且经IFX治疗后,其IL-15水平下降。

    　　英国学者内斯比特(Nesbitt)研究显示,肿瘤坏死因子-α(TNF-α)单抗可显著抑制内毒素(LPS)激活单核细胞表面Toll样受体2(TLR-2)、TLR-4和CD14基因的表达,使其不能有效结合LPS,从而影响炎症信号传递到细胞内。

    　　趋化性细胞因子受体9(CCR9)在T细胞移行至肠黏膜表面的过程中发挥重要作用。沃尔特斯(Walters)研究证明,CCR9(+)T细胞存在于结肠黏膜,CCR9拮抗剂对大鼠实验性结肠炎具有保护作用。

    　　英国学者吴(Ng)研究显示,在急性期UC患者治疗过程中,益生菌VSL#3可调节肠道树突状细胞功能,诱导其产生调节性细胞因子,并下调共刺激分子和促炎细胞因子的表达。

    　　罗马尼亚学者马基亚尔(Maghiar)给予7例活动期、难治性中重度UC患者IFX(5 mg/kg)单次静脉输注,并在治疗前后4周均行结肠镜检查,结果显示,IFX治疗后,患者结肠黏膜形态学和细胞器的功能均得到改善,黏液分泌丰富,绒毛结构恢复。

   

    IBD与感染

    　在给予IBD患者TNF-α单抗治疗前须对其潜在的结核(TB)感染进行筛查。但在应用免疫抑制剂治疗和既往注射过卡介苗的人群中,结核菌素试验的敏感性和特异性较低。捷克学者的1项研究对3种结核筛查方法——结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验、胸部X线、TB血液检测试验(QTB-G)进行了比较,结果显示,QTB-G可使80%的PPD弱阳性患者避免应用异烟肼。

    　　IBD患者机会性感染很常见,如巨细胞病毒(CMV)与难辨梭菌感染,且常与疾病急性发作难以区别。德国桑登(Sanden)等研究发现,IBD患者的机会性感染率约为10%,对于结肠炎活动指数(CAI)>10分的UC患者,有必要进行常规的难辨梭菌检测,但在CD患者中,CMV与难辨梭菌感染率分别为1.7%和2.5%,常规检测可能无益。

    　　30%的UC患者须接受手术治疗,应用IFX是否会导致其发生术后囊袋炎以及感染并发症呢?比利时学者霍尔(Hoore)的研究为这一问题提供了线索,其研究显示,术前应用IFX并不会增加上述并发症的危险。

   

    IBD治疗的进一步优化

    在那些对激素无应答的UC患者中,环孢素A或IFX可作为一种补救治疗。瑞士赫特威格(Hertervig)在45例激素抵抗的UC患者中应用IFX 5 mg/kg单次静脉输注,并随访3年。结果显示,IFX组有50%接受结肠切除术,而对照组中这一比例为76%(P<0.05)。但是,由于2组间免疫抑制剂应用不平行,可能对长期疗效产生影响,故尚需进一步研究。

    　　标准治疗及营养治疗在相当一部分儿童CD患者中无效。克罗迪亚(Croatia)等研究发现,对有局限性病变的儿童CD患者,可行择期手术,如果时机合适,并充分准备,可显著预防复发,减少激素用量,并改善患儿生长。

    　　治疗药物监测(TDM)是近几年新兴的一项技术,对安全用药具有指导作用。德国施瓦布(Schwab)的研究发现,对硫唑嘌呤(AZA) 或6-巯基嘌呤(6-MP)抵抗的IBD患者,应用TDM可有效排除药物依从性的问题。

    　　无论采用传统治疗还是生物制剂,CD瘘管都存在复发问题。意大利贝尔纳多(Bernardo)研究了采用骨髓间充质干细胞(MSC)治疗CD瘘管的安全性、可行性和疗效。结果显示,自体MSC可有效促进CD瘘管愈合。

    　　CD肛周病变可引起明显不适,包括疼痛和分泌物增多。杜尔迪(Durdey)等研究显示,10%甲硝唑软膏肛周外用4周可显著减少分泌物,使患者总体情况得到改善,并且副作用很小。

   

    吸烟与IBD

    　吸烟对UC患者有益,但会加重CD患者病情,这已被列为IBD十大未解之谜之一。美国冈萨雷斯(Gonzales)在人及动物模型中实施相关研究发现,nAChRalpha 7是尼古丁的体内受体,其作用类似开关,可调控下游反应,从而对UC和CD起到不同影响,研究者认为,尼古丁可作为一种安全的可供选择的治疗。

    　　澳大利亚学者的一项研究发现,CD患者应用免疫抑制剂进行维持治疗,可降低再手术风险,尤其是对于吸烟患者。研究者建议,CD患者应戒烟,并在初次手术后加用AZA或6-MP。

    　　另有研究发现,对于儿童期被动吸烟的CD患者,手术及再手术的风险增加,即使在成人中也是如此,研究者认为,被动吸烟的损害是不可逆的。


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红豆

非常感谢老师的资料，很有帮助，也很实用！

星火

Antibiotics Not Useful for Acute Bronchitis in Immunocompromised Patients
免疫缺陷的急性气管炎患者应用抗生素无益
NEW YORK (Reuters Health) Nov 28 - Even individuals with compromised immunity do not require antibiotics for acute bronchitis, according a paper in the November 8th issue of Thorax.
It is well known that in Western countries, antibiotics are overused in immunocompetent patients with acute bronchitis, but whether recommendations to avoid antibiotics for this condition are also relevant in developing countries and in immunocompromised populations has not been clear.
纽约(Reuters Health)11月28日-根据11月8日版Thorax上发表的一篇论文显示即使是免疫缺陷的急性气管炎患者也不需要抗生素治疗。
众所周知，一直存在对免疫功能正常的急性气管炎患者过度应用抗生素的现状。但是，目前是否任何指南去避免类似情况在发展中国家或是免疫缺陷人群中发生仍未明确。
In Nairobi, Kenya, a multinational team led by Dr. Craig R. Cohen of the University of California, San Francisco conducted a randomized, triple-blind equivalence trial of amoxicillin vs placebo in 660 adults with acute bronchitis and no chronic lung disease.
在肯尼亚，内罗毕，一项由来自旧金山的加里佛利亚大学的Dr. Craig R. Cohen主持的多国研究团队进行了一项随机的，三盲的平衡试验。该项试验对660名患急性气管炎或无慢性肺疾病的成人随即应用阿莫西林或安慰剂。
Clinical cure, the primary endpoint, was defined as a reduction of at least 75% on the Acute Bronchitis Severity Score at 14 days. Equivalence was defined as a difference of 8% or less between the study arms.
研究的基本终止点即临床治愈的评判标准为14天后至少75%的患者的急性气管严重度评分降低。等价的评判标准为两组患者的差异小于等于8%。
In their intent-to-treat analysis, clinical cure rates were 81.7% in the amoxicillin arm and 84.0% in the placebo group.
在他们的意向性治疗分析结果中，应用阿莫西林组患者81.7%患者获得临床治愈，而安慰剂组为84.0%。
In the 131 subjects with HIV infection, clinical cure rates were 77.2% with amoxicillin and 83.8% with placebo. In participants without HIV infection, the difference in cure rates narrowed to 1.6%.
Dr. Cohen pointed out to Reuters Health that this was not only the largest-ever placebo-controlled trial of antibiotic treatment for acute bronchitis but also the first to study patients in the developing world and to include patients with HIV infection.
在131例合并HIV感染的患者中，应用阿莫西林组患者临床治愈率为77.2%，而安慰剂组为83.8%。在没有HIV感染的受试者中，两组的治愈差异小于1.6%。Dr. Cohen向Reuters Health指出这项针对抗生素治疗急性气管炎的研究不仅是最大规模的安慰剂对照实验，而且首次将发展中国家和合并HIV感染的患者纳为研究对象。
It was also the first study of antibiotic treatment for acute bronchitis to be designed as an equivalence trial, which as he and his colleagues explain is "intended and powered to prove equivalent treatment effects as opposed to the lack of a significant difference in effects."
这项试验也是首个设计等量试验来研究抗生素治疗急性气管炎的试验，而这正是Dr. Cohen及其同事所说的“在缺乏显著的有效性差别时，预期的和有力的等价治疗效果的证明”。
"Whether it be in the United States or the rest of the world, antibiotics are frequently being prescribed for acute bronchitis, but there's really no benefit," Dr. Cohen said.
Dr. Cohen 说“无论是美国还是在其他国家，人们通常应用抗生素治疗急性气管炎，但是这没有任何益处”。
He added, "I think clinicians in this country are just bombarded by their patients," who demand antibiotics when they have bronchitis.
"Results from this and other trials need to influence not only treatment guidelines, but also patient awareness, in order to guide more responsible antibiotic use in the treatment of respiratory tract infections," the team concludes.
他同时还说“我认为我们国家的医生经常处于患者的围攻中”当这些患有气管炎的患者要求应用抗生素时。
研究团队认为：“从这项试验以及其他试验所得的结果需要影响的不仅是治疗指南，还有患者的意识，而这将有助于规范合理应用抗生素治疗呼吸道感染”
Thorax 2008;63:999-1005

星火

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2008-12-9 20:11 上传

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桂花香

复习了发热的几种表现，谢谢分享！

星火

发热一定有感染吗？
缪晓辉 倪 武

只要一提到发热，人们首先想到的就是感染。“有寒热就肯定有炎症（感染）”，这已经成为老百姓的医学“常识”。有些病人因发热来医院看病，如果医生不给他（她）用“消炎药（抗感染药）”还会非常不满，这是没有弄清发热与感染两者关系的一种反应，有必要加以澄清。的确，患了各种感染性疾病之后，最常见的症状就是发热，但发热不一定意味着有感染，感染也并不一定有发热。
  

引起发热的疾病很多。医学上将两周以内的发热称为急性发热，超过两周的称为慢性发热或长期发热，其中有40%左右由感染引起。换句话说，在长期发热的病例中，有超过一半者不是由感染因素造成的。引起非感染性发热最常见的疾病是各种恶性肿瘤和自身免疫性疾病。在恶性肿瘤中，又以血液系统的恶性病变容易表现为发热，而且不少为高热，体温持续在39℃以上，病情比较凶险，比如恶性淋巴瘤；有些恶性肿瘤患者仅表现低到中等发热，耐受力比较好的人可能在相当长的时间内不能察觉自身发热。临床上以发热为第一或唯一表现，最终诊断为恶性肿瘤的病例并不少见。自身免疫性疾病（又称风湿病），如类风湿性关节炎、红斑狼疮、皮肌炎等，多表现为低到中等度发热，有发作和自发缓解的倾向，少数病人第一次发病也有可能以发热为唯一的表现。其它少见的非感染性发热有肉芽肿性疾病、内分泌失调、中枢神经系统疾病等等。
  

弄清发热与感染的关系，对病人就医是很有益处的。可是，据我们了解，不仅仅是病人或者其家属，甚至少数医生对长期发热的病因认识不足，经常把非感染性发热当成感染性疾病治疗。多年来，在我们收治“发热原因不明”的病例中，绝大多数在入院诊治之前使用过多种抗菌或抗病毒药物，有的甚至使用过大剂量糖皮质激素（俗称激素）。严格地讲，这种在没有明确病因，尤其是在没有找到明确的感染证据之前，给发热病人作抗感染治疗是一种盲目的行为，以退热为目的使用激素更是违背医疗原则的。这种行为不仅造成病人经济上的损失，而且还会因此延误诊断、耽搁治疗，甚至加速病情发展。
  

我们注意到，使用抗感染药物后产生药物发热（即药物热）的问题有加重的倾向。少数病人一开始可能仅仅是一般的伤风感冒，或轻微咽喉炎、气管炎或支气管炎，在长期使用抗感染药，尤其是抗菌药物后，体温不仅不下降，反而逐步上升。对我院感染病科近两年收治的“发热原因未明”病人进行病历资料分析后发现，在这类病人中，有近15%最终被确诊为抗菌药物引起的“药物热”，或在病程的某一阶段的发热与使用抗菌药有关。有一例江苏籍“发热原因未明”患者，在入院前发热时间达40多天，每天最高体温均在38&#61486;5℃以上，在这40多天里从没有停止使用抗菌药物，而且频繁更换，先后用过十余种抗菌药物。入院以后，我们在严密观察下，停止使用任何抗菌药物，仅给予营养和支持治疗，三天后，体温即正常，两周内没有复发，采取多种手段没有找到可引起发热的其它证据。这是一例典型的 “药物热”。
  

可见，发热本身看起来十分简单，但是它的背景却很复杂。一般说来，感染性发热确诊相对容易，非感染性长期发热的确诊难度较大。有些情况下，医生经过百般努力之后仍无法找到有助于明确诊断的线索，或仅有的线索不足以支持或排除某种诊断，最后不得已采取一种所谓“诊断性治疗”的措施：就是通过观察病人对某种特殊治疗的反应，来证实或除外某种疾病。尽管如此，在所有长期发热病例中，大概还有10%的病人在一定时间内无法弄清病因，这些病人必须定期去医院接受随访，大多数病例会在一定时期内露出“狐狸的尾巴”。总之，长期发热者一定要重视病因诊断，病人不可以随便购买和服用退热药，更不要随意使用抗感染药物，应当去医院找医生“查明真相”。

星火

皮肤软组织感染的诊断和处理实践指南概要
2006年12月03日 星期日 20:57reading report .translated at 2006.5 | wtrain
Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Everett ED, Dellinger P, Goldstein EJ, Gorb-ach SL, Hirschmann JV, Kaplan EL, Montoya JG, Wade JC. Practice guidelines f-or the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections. Clin Infect Dis 2005 Nov 15;41(10):1373-406. [236 references]

推荐强度和证据质量分级
Table 1. Infectious Diseases Society of America–US Public Health Service Grading System for ranking recommendations in clinical guidelines.
Quality of Evidence
I. Evidence from >=1 properly randomized, controlled trial
II. Evidence from >=1 well-designed clinical trial, without randomization; from cohort or case-controlled analytic studies (preferably from >1 center); from multiple time-series; or from dramatic results from uncontrolled experiments
III. Evidence from opinions of respected authorities, based on clinical experience, descriptive studies, or reports of expert committeesStrength of Recommendation
A. Good evidence to support a recommendation for use; should always be offered
B. Moderate evidence to support a recommendation for use; should generally be offered
C. Poor evidence to support a recommendation; optional
D. Moderate evidence to support a recommendation against use; should generally not be offered
E. Good evidence to support a recommendation against use; should never be offered概要
&#8226;         皮肤软组织感染很普遍，一般为轻到中等严重程度，易于通过各种方法加以治愈。病原学诊断对于只有轻微症状和体征的单纯蜂窝组织炎病人常常是困难和没有必要的。临床对感染的严重程度评估至关重要。虽然有很多分类方案和法则用于指导临床医生。但是大多数临床评估是由回顾性研究以及医生的临床经验获得的。这表明：有明确的与处理方式和临床结局相配对的严重程度测量法的前瞻性研究的必要性。

&#8226;          目前委员会推荐伴随有全身中毒症状和体征(e.g., fever or hypothermia, tachycardia [heart rate >100 beats/min], and hypotension [systolic blood pressure, <90 mm Hg or 20 mm Hg below baseline]如发热或体温过低，心动过速>100bpm和低血压[收缩压<90mmHg或基线下20mmHg])的皮肤软组织感染病人须抽血检查下列项目：血培养及药敏试验，完整的血细胞分类计数和肌酐、碳酸氢根、肌酸磷酸激酶及C反应蛋白水平。blood culture and drug susceptibility tests, complete blood cell count with differential, and creatinine, bicarbonate, creatine phosphokinase, and C-reactive protein levels。病人有低血压和/或高肌酐水平、低血清碳酸氢盐水平，高肌酸磷酸肌酶水平（2－3倍于正常高限）、明显的核左移，或C反应蛋白>13mg/L的需考虑住院治疗以及明确病原学诊断。对于潜在的严重深部软组织感染的其他线索还有：（1）与查体不相符的疼痛（2）紫蓝色的大疱（3）皮下出血（4）皮肤腐肉形成（5）皮肤麻木（6）病情迅速进展（7）组织积气。不幸的是这些症状和体征常在坏死性感染病程的后期出现。在这些病例中，紧急的外科评估处理对诊断和治疗都是格外重要的。

&#8226;          在金葡菌Staphylococcus aureus (methicillin resistance) 和化脓性链球菌 Streptococcus pyogenes (erythromycin resistance)中耐药菌株的出现是一个不小的临床问题：因为它们是引起皮肤软组织感染的常见病原体，另外在我们的经验用药中需包括对抗这些耐药菌株的成分。轻度皮肤软组织感染的经验用药可采用半合成青霉素，一代或二代头孢菌素，大环内酯类或克林霉素（A-I ，即该结论推荐度为A、证据质量为I级。后文类推）。但是50％的MRSA（methicillin-resistant S. aureus）同时对克林霉素耐药。大多数社区获得性MRSA菌株仍然对复方新诺明和四环素敏感（尽管有报道使用多西环素或米诺环素治疗失败率为21％）。因此门诊病人24－48小时内需谨慎地重新评估临床反应。正接受抗生素治疗的病人的病情进展可以由耐药菌株或者存在之前未认识到的深层的更为严重的感染引起。

&#8226;         严重感染的住院病人或者经验用药后病情仍加重的需在正确的Gram染色、培养和药敏分析基础上制定治疗策略。由于社区相关MRSA菌株的高流行率，儿童的金葡菌感染需考虑耐药菌株的存在，需使用抗MRSA有效的药物（eg.万古霉素vancomycin，利奈唑胺linezolid[恶唑酮类抗菌药]，达托霉素daptomycin）（A-I）。随后可根据药敏报告和起始用药的临床反应降级使用四环素和复方新诺明等。对于大环内酯类耐药的S. pyogenes美国有资料显示1996-1998为4-5%,1999-2001为8-9％。但是99.5%的菌株仍对克林霉素敏感，100%对青霉素敏感。


脓疱疮，丹毒，蜂窝组织炎
&#8226;         脓疱疮可由S. aureus &/or S. pyogenes引起。治疗方案的选择取决于皮损数目、位置（面部、眼睑、口唇等）以及是否需要限制感染扩散。最佳的局部用药是莫匹罗星（A-I），尽管有过耐药性报告。其他如杆菌肽＆新霉素的效果则要差得多。多发皮损或者局部用药效果不佳者需接受有效的同时抗S. aureus & S. pyogenes的抗菌药治疗。尽管在发达国家脓疱疮继发链球菌感染所致的肾小球肾炎的发生率很低（小于1：100万/每年），但是并没有资料表明针对脓疱疮的治疗可以预防该后遗症。
&#8226;         典型的丹毒是由链球菌（常为S.pyogenes）引起的界限清楚的痛性红色灼热软斑块。
&#8226;          蜂窝组织炎（cellulitis）可由多种微生物引起（皮肤的正常菌群或者特定环境中的）。伴有疖、痈和脓肿的cellulitis常有金葡菌引起。相反，弥散性的或者没有确切侵入口的cellulitis多由链球菌属引起。其他病因的重要临床线索包括体力活动、外伤、水接触、动物昆虫或人咬伤。这些情况下，在未进行经验用药前需正确采集足够的培养标本。不幸的是皮肤抽吸对75％－80％的cellulitis是没用的，而且血培养的阳性率极低（<5% of cases）。
&#8226;          青霉素，肠道外或口服给药取决于临床严重程度，它是丹毒的首选用药（A-I）。对于cellulitis，需选择耐酶青霉素或者一代头孢（A-I），除非社区中对这些药物的耐药普遍存在。对于青霉素过敏患者，选择克林霉素或万古霉素。
&#8226;          用药后无临床反应可能由于为罕见微生物感染，耐药菌株感染或者深部的坏死性筋膜炎或肌炎。病情加重或出现中毒症状，需考虑筋膜炎、肌炎或者中毒性休克，需进行积极的病情评估并根据外科获得标本的镜检、培养和药敏结果调整抗生素治疗。表2：脓疱疮和皮肤软组织感染的抗菌素治疗


坏死性感染
&#8226;         坏死性筋膜炎可由化脓性链球菌、嗜盐弧菌、亲水气单胞菌属等的单一细菌引起。最近亦报道了一例MRSA感染的坏死性筋膜炎病人。多重细菌引起的坏死性筋膜炎发生于外科手术后或有外周血管性疾病、糖尿病、褥疮和自发性胃肠道或泌尿道撕裂伤（ie.暴发性生殖器坏疽Fournier gangrene）的病人。因为有梭菌属所致的肌坏死，深部组织积气在这些混合感染中很常见。
&#8226;         气性坏疽是一种由产气荚膜梭状芽胞杆菌、败血梭状芽胞杆菌、溶组织梭菌或诺维(氏)梭菌引起的快速进展性的感染。严重的穿透伤＆挤压伤引起的血供中断是常见的易感因素。日前有报道在皮内注射黑焦油海洛因的吸毒者中发现有产气荚膜梭状芽胞杆菌和诺维(氏)梭菌感染。败血梭状芽胞杆菌的耐氧特性更强，在结肠损伤（如憩室所引起的）、腺癌或中性粒细胞减少症的患者中可导致自发性气性坏疽。
&#8226;         坏死性筋膜炎和气性坏疽导致皮肤、皮下组织及肌肉的坏死。体表可发现紫色的大疱，皮肤腐肉形成，明显的水肿以及全身中毒症状，此时急需外科干预。对于严重的链球菌A和梭菌属坏死性感染，推荐克林霉素和青霉素的肠道外给药（A-II）。对需氧的G-＆G+菌和厌氧菌都有作用的抗菌药物用于混合型的坏死性感染（B-II）。表5： 皮肤、筋膜和肌肉坏死性感染的治疗


动物或人咬伤后的感染
&#8226;          动物咬伤占急诊的1％，其中狗咬伤占80％。尽管巴斯德氏菌种在分离菌中最为常见，但猫和狗咬伤每个伤口上平均含有5种不同的细菌，常包括金葡菌、隐蔽拟杆菌、梭形杆菌、噬碳酸菌、Porphyromonas。选择肠道外给药或口服取决于伤口的深度、严重程度和距咬伤发生的时间。对青霉素不过敏的患者需选用阿莫西林－克拉维酸口服或氨苄西林－舒巴坦/厄他培南静脉给药（B-II）。而像双氯西林、头孢氨苄、红霉素和克林霉素等则不足于对抗出血败血性巴(氏)杆菌。尽管头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松对出血败血性巴(氏)杆菌有效，但它们的抗厌氧菌作用不足。对于轻度青霉素过敏的患者选用头孢西丁和碳青霉烯类抗生素胃肠外给药。对于之前有严重过敏反应者选用多西环素、复方新诺明或者氟喹诺酮加上克林霉素。

&#8226;         人咬伤可发生于意外、故意或闭合拳的磕碰伤。其细菌学特点很复杂，但包括需氧菌如：链球菌、金葡菌、啮蚀艾肯氏菌，厌氧菌如梭形杆菌属、消化链球菌属、Prevotella & Porphyromonas。啮蚀艾肯氏菌对一代头孢、大环内酯类、克林霉素＆氨基糖甙类耐药，故首选氨苄西林－舒巴坦或头孢西丁静脉给药。表6：动物和人咬伤后的推荐治疗


动物接触相关感染
&#8226;         动物接触相关的感染尽管很罕见但常常很严重，有时为致命性，且在诊断上很具挑战性。由于生物恐怖主义有潜在应用炭疽杆菌、土拉热杆菌、鼠疫耶氏菌的可能性，而早期识别和治疗是必须的，故极大的激发了开发快速诊断技术的兴趣。推荐18岁以上未妊娠患者使用标准剂量的多西环素或环丙沙星，以在此用药阶段明确触犯物（B-III）。
&#8226;         成人或儿童诊断为土拉热病需接受7－10天氨基糖甙类抗生素特别是链霉素或庆大霉素治疗。对于轻症患者，推荐2周的多西环素或四环素治疗（B-III）（对于小于8岁的儿童的用药将在表中阐述）。腹股沟淋巴结鼠疫患者需接受10－14天链霉素、四环素或氯霉素治疗，且在治疗初48小时内需隔离，因为有些病人可继发肺型鼠疫（B-III）。
&#8226;         关于猫抓病的抗生素治疗及疗效的相关资料尚无结论性论断。仅一小型研究表明使用阿奇霉素比不用药者淋巴结消退更快。皮肤杆菌性血管瘤病尚无系统研究，但是4周标准剂量的红霉素或多西环素在极少数病人中有效(B-III）。
&#8226;         在很不完整的数据基础上表明，类丹毒最佳选用口服青霉素或阿莫西林10天（B-III）。而丹毒丝菌属在体外对万古霉素、替考拉林、达托霉素均耐药（E-III）。表3：炭疽的抗菌药物治疗
表7：腹股沟淋巴结鼠疫的治疗




外科手术部位感染SURGICAL SITE INFECTIONS (SSIs)
&#8226;         外科手术部位感染极少发生在术后48小时内，而这个阶段的发热常为非感染因素或未知因素所致。相反，48小时后，术后感染是发热的常见原因，须仔细检查手术伤口。对于体温<38.5℃且无心动过速的患者继观、换敷料或充分暴露切口。对于>38.5℃且伴心率>110次/分者一般需要抗生素治疗以及打开缝线。外科操作后的感染包括有菌组织，如结肠、阴道、胆道及呼吸道粘膜，可由需氧菌和厌氧菌的混合感染。这些感染可以很快进展并累及筋膜、脂肪、肌肉等除皮肤外的深层结构。表4：外科切口感染的抗菌药物选择


免疫不全患者的感染
&#8226;          皮肤和软组织是免疫不全患者感染的好发部位，且提出一个很大的诊断难题：（1）感染可由多种微生物引起，包括平常对于“健康人”不被视为病原体的微生物；（2）软组织感染可作为广泛的全身感染的一部分；（3）免疫缺陷的程度和类型使感染的临床表现不明显。确诊和药敏试验是至关重要的，因为它们多为院内感染，如果尚未危及生命，则同时存在的G+&G-菌的耐药性使教条的经验用药方案无所适从。另外，真菌感染亦可有皮肤查体的发现。
&#8226;          免疫不全患者病情危重或有中毒症状须特色地使用超广谱经验用药，涵盖特殊的耐药G+菌，如MRSA(e.g., vancomycin, linezolid, daptomycin, or quinupristin奎奴普丁/dalfopristin达福普汀)，涵盖耐药G-菌包括单独使用头孢菌素对抗假单胞菌属：选择碳青霉烯类，或者选用氟喹诺酮/氨基糖苷类加上广谱青霉素/头孢菌素。
&#8226;          对于细胞介导的免疫缺陷（如Hodgkin病、淋巴瘤、HIV感染、骨髓移植和接受长期免疫抑制剂治疗）患者的感染可由普通或罕见的细菌、病毒、原虫、蠕虫或真菌引起。尽管感染可始于皮肤，皮损也可由血源播散引起。有计划有策略的进一步诊断，包括活检以及积极的治疗方案都是必须的。诊断策略需要有快速处理和早期检测细菌（含分枝杆菌和放线菌）、病毒和真菌能力的实验室支持。经验的抗生素用药指南基于临床试验、国家抗菌谱监测和意见一致的会议。因为各个国家地区的抗菌敏感性有很大差别，临床医生应根据当地的抗菌谱选择经验用药。
&#8226;          微生物培养对于特殊诊断的建立很重要，而药敏试验对最佳的抗菌药治疗很关键。该指南提供特殊的社区获得和院内感染经验用药的建议，但是，治疗可能因为下列原因失败：（1）最初的诊断和/或治疗选择错误（2）现场的病原体对抗生素耐药（3）治疗过程中的病原体耐药性产生（4）感染在深部或比原有评估来得复杂。表8： 免疫不全患者皮肤软组织感染的治疗处理

[ 本帖最后由 zhangfh 于 2009-3-17 15:14 编辑 ]

淡淡菊影

PPT制作得很精美，特别是最后一张很搞笑;P

伍六一

我们在实际工作中经常遇到一些病人住院一段时间后出现发热，有时体温超过38℃，临床表现、体征和各种辅助检查不能明确感染的具体部位，临床医师认为仍不能排除某些难以发现的感染存在的可能，于是趋向于行抗感染治疗，事实上抗感染治疗后体温回落。
      类似这样的情况，我们能否判断他为医院感染，如判断为医院感染，应当把它归为哪类感染，如何下感染诊断。

wxl

下载学习，并准备将课件拷给泌尿外科的电脑上，让他们学习。谢谢星火版主！:P