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院感暴发监测（转载）
中国人民解放军总医院 索继江
一、医院感染暴发
医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象（《医院感染管理办法》2006年7月 卫生部令第48号）。 医院感染暴发事件是医院中的恶性事件，会给医院及社会、家庭造成极大损害，造成包括政治、经济、法律以及医学上各方面的影响。因此要求及时快速进行流行病学调查，掌握事实真相，并迅速采取措施，控制病情的发展，避免事情的后果进一步扩大。全面落实“早发现、早报告、早隔离、早治疗”的原则。
二、感染暴发事件应急处理的准备
1、知识的准备
感染暴发事件应急处理专业知识和能力准备主要包括传染病学、预防医学、流行病学、医院感染学、微生物学、医院建设学、医院管理学等，以及消毒、隔离、防护知识，人流、物流、水流、气流的有关知识。应急处理事件的经验与危机处理时机的把握，需要很好的沟通能力和协调能力，如与病人家属、媒体的沟通。不清楚的事件必须先行调查，不宜过早下结论，也不要有意躲避。国家的有关法律法规的知识一定要充分掌握，包括《传染病防治法》、《食品卫生法》、《职业病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《学校卫生工作条例》、《国家突发公共卫生事件应急预案》、《突发公共卫生事件与传染病疫情监测管理办法》、《职业病危事故调查处理办法》、《医院感染管理办法》、《医疗机构管理条例》、《医疗废物管理条例》、《病原微生物、实验室生物安全管理条例》、《艾滋病防治条例》、《消毒管理办法》、《传染性非典型肺炎防治管理办法》。还包括有关的医院感染管理指南、标准和技术规范如《医院感染诊断标准》、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)》、《消毒技术规范》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《内镜清洁消毒技术操作规范》、《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护指导原则》、《口腔诊疗器械消毒技术操作规范》、《血液透析器复用操作规范》、传染病信息报告管理规范》等。
2、组织准备
应建立医院应急处理领导小组、医院感染管理委员会、传染病防治专家组、应急处理小分队，并明确各级组织的职责。
3、应急预案的准备
包括呼吸道传染病、呼吸道感染疾病、肠道、生物恐怖、实验室生物安全事故、特殊病原体暴发事件的处理如MRSA、VER、胞曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓、产气荚膜芽胞杆菌，以及污染手术或传染病病人手术的处理等预案。
4、物资的准备
首先是医院建立应急物资贮备库,包括预防和治疗药品、防护用品、消毒药械等物资贮备。应急处理人员要建立应急处理物资储备室(感染管理科应急物资贮备室)。应急处理的物资包括工作人员防护物资、消毒药品与器械、预防药物等，应急处理人员出现场的物资（口罩、护目镜、手套、隔离衣、鞋套、帽子、防护面罩、快速手消毒液、各种消毒液、喷雾器、洗眼装置、各种调查用表等）。
5、隔离设施的准备
比如建立发热门诊、感染性疾病科、病原学检验单位，病区隔离间的预留，建立待转观察隔离病房等、负压病房、，气流的组织 洗手设施等。建筑布局应达到“防止医院交叉感染，防止污染环境”的要求。功能流程做到洁、污分开，防止人流、物流、水流、气流导致的污染。医院应进行区域性划分，分为低危险区（清洁区）、中等危险区（半污染区）、高危险区（污染区）、极高危险区（重点保护区）；隔离病区应分为“三区两缓两通道”， 三区就是清洁区、半污染区、污染区。两缓是在清洁区和半污染区之间的缓冲区，和在半污染区和污染区之间的缓冲带。两通道是要有洁净物品、医生、医务人员进入的通道，还要有病人和污物运输通道。病人有隔离屏障和隔离标志。用于保护性隔离以及感染的防扩散隔离病室应设在普通病房的尽端。
6、有关单位的联系方式
联系方式非常重要。包括本单位领导、重要人员、有关专家、有关单位的电话、手机、电传、Email、单位地址等。准备工作要做实做细关键时刻才不慌张，应急处理才能到位。
三、感染暴发事件的预防
1、预防控制体系的基本框架
包括指挥系统、预警系统、医院救治系统、医院感染督导系统、后勤保障系统、科研训练系统和组织系统。跟医院感染相关的主要是预警系统和感染控制系统。预警系统主要是监测预警流程，监测预警组织的网络制度、预警判断分析制度。病人监测设施建设、疫情上报制度，是以医院感染管理科为主，监测预警内容要全面，判断要迅速，并准确对控制措施提出相应的建议。主要职能是完善监测网络、病原体的检测、信息的收集、统计分析、报告预警、预案启动以及提出控制措施的建议。
2、暴发事件的预警
如本医院暴发事件的规律、小暴发的及时通告、本地区与周边地区、国内外重大疫情分析。当有重大活动来自特别地区的人员增加时，特殊感染性疾病暴发的危险也随之增加。特别在本地区也就是非流行区有时危害极大。临床实验室检验结果分析，如分离可疑感染性疾病的病原体，特定区域在短时间内某些常见感染菌的分离率明显增加，新的耐药菌株或多重耐菌株出现，发现罕见感染病原菌等都应该特别关注。常规监测资料分析能及时比较各病区各医院感染常规监测资料，了解感染发生动态变化，可及时察觉感染暴发的迹象。综合性医院应建立突发公共卫生事件（传染病）预警系统。重大疫情出现后，医院感染管理科应对监测信息进行每日汇总，实行监测责任人分析、科室集体分析的两级分析制度。内容包括：病种发病时间、地点、人群分布特征、传播途径分析、可能传染源、发病趋势、控制建议等，适时提出疫情预警报告。并通过《疫情快报》将分析结果上报上级主管部门和院领导。正常情况下的信息分析主要是对医院传染病的监测情况进行汇总、分析，特别是对经常出现的传染病疫情的分析，还有对国外传染病疫病信息的收集，主要以甲、乙类传染病为主，并进行传染病大规模流行和暴发的相关信息的跟踪和采集。而且要特别关注医院所处的周边地区的传染病疫病信息，加强医院周边地区疫情发生地的信息沟通与联系，随时掌握着有关信息，及时提出疫情的预警报告，及时撰写综合性的预测分析报告，提出控制建议，上报主管部门和院领导，为领导决策和指挥防治提供及时、准确的信息。相关信息通过《监测预警简报》定期向全院发布 。
3、监测报告（如何联系）
监测能及时发现医院感染病例及其相关因素，能及时发现聚集性感染事件或暴发事件，为医院感染的预防和控制赢得宝贵的时间、提供可靠的信息和科学依据。同时应及时反馈监测结果，以利总结经验、发现问题和采取控制措施。如果发现疑似传染病病例，即使仅发生1例，也应迅速报告，对一些常见医院感染病原菌或某些少见病原体引起的感染，在短时间内一个病室同时或连续发生2例以上时，也应警惕并及时报告。此外，当发现某种感染病症状或体症(如发热、腹泻等)在临床大量出现时，或者发现感染与某种诊疗措施、特殊环境有密切关系时，都应警惕感染的暴发可能。
门诊的挂号缴费，填写报告卡都是在接诊前的准备。接诊的时候一定要询问流行病学史，如患者有没有去过疫区，有没有什么疫情及传染病病史。填写传染病报告卡需要填到具体的门牌号码，为防疫部门进行入户的流调，以及进行相关的微生物管理、检查做准备。有的疾病综合医院不能确诊，要到专科医院、传染病医院确诊。综合医院确诊传染病要通过传染病科，并转到专科治疗，还可以转到传染病医院治疗。
4、病房发现疫情的处理程序
避免传染与非传染病人收容于同一病房中。在非传染病房中一旦发现传染病人和带菌者应及时进行隔离治疗。对于某些特殊医院感染如MRSA、VER、VRSA、多重耐药的铜绿假单胞菌感染、G＋芽胞杆菌污染等病人产生的污染都应进行隔离。传染病人与普通病人严格分开安置；感染病人与非感染病人分区/室安置；感染病人与高度易感染病人分别安置；同种病原体感染病人可同住一室；可疑特殊感染病人应单间隔离；根据疾病种类、病人病情、传染病病期分别安置病人；****与婴幼儿感染病人分别安置。
5、培训与教育
主要是要竖立标准预防的观念。标准预防是针对医院所有病人采用的一种预防，不论病人是否确诊或可疑感染传染病，都要采取标准预防，这是控制医院感染的基本隔离措施。加强手部卫生的观念，美国CDC统计，1/3的院内感染可以通过有效的方法预防，而洗手是最重要的方法之一。工作人员规范的洗手和手消毒切断接触感染传播途径，是预防医院感染最基本，也是最有效、最经济、最简便的预防措施，发达国家为此都制定有手部卫生指南我国的《医疗机构医务人员手卫生规范（征求意见稿）》也已经发布。此外医务人员还要具备职业防护和职业暴露预防方面的知识。
6、加强医院感染的管理
管理、监测和控制是搞好医院感染工作的3大支柱，而医院感染管理是监测和控制工作的组织保证和基础。加强医院感染的管理一定要有领导的重视、医务人员的配合与支持、专职人员的努力。医院感染的管理也体现一个医院的管理水平。
四、感染暴发事件的现场处理
按照预防控制预案，实施相应的预防隔离措施。
1、现场处理原则是控制感染源、切断传播途径、保护易感染人群。医院感染的传播过程的3个环节感染源、传播途径和易感人群，缺少或中断任一环节，感染（外源性感染）将不会发生。引起感染的因素包括患者的年龄，是否存在基础疾病 ， 皮肤、粘膜防御机能有无破坏，免疫机能是否低下等，还包括正常菌群防御功能破坏，各种菌耐药性的产生，以及一些特殊致病因子如介入性器械污染程度，是否严格无菌操作，消毒灭菌质量控制程度 ，以及抗菌药物使用情况。
2、流行病学调查
医院感染暴发后，感染控制人员首先要组织人力进行流行病学调查，通过分析调查资料，追索可能的传染源和传播途径，并采取控制措施，以便终止感染暴发。先搞清本单位的发病情况，配合疾病预防控制人员进行进一步的流行病学调查。
3、疫情的确定（专家组确诊）
需要确定暴发范围，时间经过，涉及的病人群体等。确定并了解主要病原微生物及其主要特性。寻找病原体的来源。确定传播方式及造成传播的因素。确定使病人易感性增加的医源性因素。明确常规防护措施存在的缺陷及应采取的有效措施等。
4、病人的应急治疗与控制措施
主要是控制感染源，隔离病人包括已感染的病人、带菌者或自身感染者都应进行隔离治疗。还要阻断传播途径。传播途径包括空气、飞沫、接触、媒介和生物媒介（虫媒）。
(1)空气传染：长期停留在空气中的含有病原微生物的飞沫颗粒（≤5μm）或含有传染因子的尘埃引起的病原微生物在空气当中播散可以被同病房的宿主吸入或播散到更远的距离(如：结核、水痘、麻疹等)。空气传染隔离措施包括确诊或可疑感染病人应单间安置或负压病房；无条件时，相同病原微生物感染病人可同住一室；尽可能避免转移病人的和限制病人活动范围。必须运送时注意医务人员的防护，当病人病情允许时应戴医用防护口罩，尽可能减少病原微生物的传播。加强通风设施和做好空气消毒。
(2)飞沫传播：是一种近距离的1m以内的传播。传染源产生带有微生物的飞沫核(≥5μm）在空气中移行短距离后移植到宿主的上呼吸道而导致传播(如：SARS、百日咳、病毒性腮腺炎等) 。飞沫传播隔离措施包括病人之间、病人与探视者之间相隔空间在1米以上；自然通风，空气不需特殊的处理；可疑或确诊传染病人单间隔离；无条件时，相同病原微生物感染病人可同住一室；当病人的血液、体液、分泌物、排泄物等体内物质有可能喷溅到面部时医务人员应佩戴相应的防护用品，病情允许时病人也应戴医用防护口罩，尽可能减少病原微生物的传播
(3)接触传播：是医院感染，医、患之间交叉感染的最重要的传播途径，分为直接接触传播和间接接触传播。直接接触传播是在没有外界因素参与下，易感宿主与感染或带菌者直接接触的一种传播途径。 间接接触传播是易感者通过接触被污染的医疗设备、器械和日常生活用品而造成传播。被污染的手在此种传播中起重要作用。主要经接触传播的病原微生物有胃肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤、伤口感染等疾病。血源性传播也是接触传播的一种。血液及血液制品、输液制品是重要的方式。接触传播隔离措施包括可疑或确诊病人单间隔离；无条件时，相同病原微生物感染病人可同住一室；限制病人活动范围，减少不必要的转运，如必须转运时，应尽量减少对其他病人和环境的污染。
(4)水源和食物传播
(5)生物媒介传播（虫媒）
5、医学观查人员的处理（包括密切接触者）
对密切接触者实行保护性隔离措施，必要时可居家隔离，或病区内开辟观察病室（管理实行只进不出或不进不出）。对易感染宿主实施保护性隔离措施，必要时对易感宿主实施预防性免疫注射。免疫功能低下和危重病人与感染病人分开安置，必要时根据不同的感染病人进行分组护理。对于有关医护人员进行预防性免疫注射或预防性用药。
6、疫点的消毒处理
病房物体表面、地面采用0.2%(2000mg/L)含氯消毒剂进行擦拭，作用1h。所有进出病人病房人员均须严格洗手。病人使用过的一次性用品，均装入两层黄色垃圾袋内，包装严密后, 用3%过氧化氢喷外表面后，送垃圾站焚烧处理。可再利用物品，如衣服、被褥等，可装在塑料袋内送环氧乙烷灭菌。病人转出病房后，病房要进行终末消毒。 空气采用2%过氧乙酸溶液（8ml/m3）气溶胶喷雾消毒，作用1h；或使用过氧乙酸熏蒸消毒，3g/m3，作用1h。
7、工作人员的职业暴露与处理（职业暴露处理流程）
职业暴露的处理流程，顺序是现场的处理，报告、登记、指导、首次检测、评估与处方、预防性的治疗、监测与随访以及资料整理、存档。
穿戴防护用品顺序。步骤1：戴口罩，一只手托着口罩，扣于面部适当的部位，另一只手将口罩带戴在合适的部位，压紧鼻夹，紧贴于鼻梁处。在此过程中，双手不接触面部任何部位。步骤2：戴帽子，戴帽子时注意双手不接触面部。步骤3：穿防护服。步骤4：戴上防护眼镜，注意双手不接触面部。步骤5：穿上鞋套或胶鞋。步骤6：戴上手套，将手套套在防护服袖口外面。脱掉防护用品顺序。步骤1：摘下防护镜，放入消毒液中。步骤2：脱掉防护服，将反面朝外，放入黄色塑料袋中。步骤3：摘掉手套，一次性手套应将反面朝外，放入黄色塑料袋中，橡胶手套放入消毒液中。步骤4：将手指反掏进帽子，将帽子轻轻摘，反面朝外，放入黄色塑料袋中。步骤5：脱下鞋套或胶鞋，将鞋套反面朝外，放入黄色塑料袋中，将胶鞋放入消毒液中。步骤6：摘口罩，一手按住口罩，另一只手将口罩带摘下，放入黄色塑料袋中，注意双手不接触面部。
要采用正确的六步洗手法进行洗手，第一步是掌心对掌心。第二步是手指交错、掌心对手背。第三步是手指交错，掌心对掌心。第四步是两手互握、互搓指背。第五步是拇指在掌内旋转搓擦。第六部是指尖在掌心进行搓擦。
8、医院感染暴发的病原学及其检验
9、疫情的报告
有关部门规定了医疗机构应当及时发现医院感染病例和医院感染的暴发，分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者。 出现5例以上医院感染暴发，由于医院感染暴发直接导致患者死亡或由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果的重大医院感染事件（医疗机构经调查证实），应当于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。不得瞒报、缓报、迟报。发生突发公共卫生事件（医疗机构经调查证实），也就是10例以上的医院感染暴发事件或发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染或可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染， 应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)》 ((卫办应急发[2005]288号) 2005年12月27日)的要求进行报告。
五、感染暴发事件的总结
感染暴发事件的总结需要系统的描述处理过程，做出对感染事件的分析及采取的控制措施，监测检验结果，分析事件性质，发现存在的问题，包括反思其中是否完全符合国家规范要求，并反馈监测结果，对采取的干预措施进行效果评估。总结的意义在于总结出科室的成绩，关乎科室的生存和发展机遇，也是与领导沟通交流的有力时机。相关配合单位人员的表扬，激发上报热情和今后更好配合工作。通过暴发事件的处理， 扩展和深化自己的业务知识面。 通过一个事件的处理，交一批临床朋友，不要搞一群对手。更多关注细节，细节决定成败。
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发表于 2011-7-12 11:00
发表于 2011-7-25 15:49
发表于 2011-11-1 13:30