我制定的《血液透析中心重点环节、重点人群、高危因素评估单》

青青的草原

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幸人冬梅

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子易

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心雨飘灵

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李香萍123

产房重点环节、重点人群、高危因素评估清单（院感科）
目标评估        存在风险        风险因素评估
重点环节
（感染源、感染途经及易感人群）       

患者、医务人员、医疗器械、医院环境、药物、探视者、陪护者、感染源不明。
        1、工作人员着装不规范           2、手卫生不规范
3、通风、稳定、适度难以达到     4、规章制度不健全或有章不尊、
5、无菌物品及器械污染           6、无菌技术操作不规范
7、消毒药械及一次性使用医疗用品管理
8、职业防护不到位
9、基建、装修
10、是否定期对清洗质量、消毒质量、灭菌质量、环境卫生学进行监测，建立质量控制过程的记录与可追溯管理
14、常态对设备及耗材进行监测与管理有记录
15、空气消毒机、紫外线消毒设备定期维护与监测
       
呼吸道、消化道、接触传播、血液体液、医疗器械（侵入性操作）等。       
重点人群
（年龄、疾病、治疗）        高龄、昏迷、长期卧床、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、血液病、营养不良、抗菌药物大量应用等病人。        1、输血
2、吸氧、痰
3、产妇有营养性疾病
4、产妇手术按外科手术病人用手术风险评估表
高危因素
（微生物、病人的易感性、环境因素、细菌的耐药性）        中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化不治疗、免疫抑制剂。建筑流程不合理。有耐药菌定植或感染。        1、建筑布局及流程不合理，存在洁污交叉隐患
2、各区域划分及功能不符合规范要求
3、非执业、无准入人员承担下收、下送物品，操作不规范回收污物污染环境；下送临床消毒、灭菌物品二次污染致器械及物品不合格
4、通风、温度、湿度难以达到，消毒灭菌物品不合格
5、装不规范（帽子、口罩、手套、隔离衣、鞋套、眼罩、面罩等）
7、水处理系统及医院污水处理系统运行是否规范
8、医疗废物处置不规范

表2 医院感染控制风险评估表
风险事件：产房医院感染      评估日期：2013.2.1         评估科室：感染管理科
风险因素        风险发生的可能性（P）        风险发生的严重性（S）        风险发生的可测性（D）        风险优先系数（RPN）        风险水平
        高3        中2        低1        高3        中2        低1        低3        中2        高1               
规章制度不全面                                                                                       
手卫生不规范                                                                                       
设备及设施的配置不到位                                                                                       
无菌技术操作不规范                                                                                       
职业防护不到位                                                                                       
基建、装修                                                                                       
空气消毒机、紫外线消毒设备定期维修与监测                                                                                       
消毒药械及一次性使用医疗用品管理不规范                                                                                       
输血、吸氧、痰等操作不规范                                                                                       
消毒隔离落实不到位                                                                                       
疾病（癌症、免疫抑制剂、激素、营养性疾病等）                                                                                       
建筑布局、流程不合理、分区不明确                                                                                       
标准预防落实不到位                                                                                       
医疗废物处置不规范                                                                                       
内镜质量监控不达标                                                                                       
环境常态保洁与消毒不到位，                                                                                        
医疗设备、器械污染                                                                                       
建筑布局及流程不合理，存在洁污交叉感染隐患                                                                                       
各区域划分及功能不符合规范要求                                                                                       
通风、温度、湿度难以达到，消毒灭菌物品不合格                                                                                       
着装不规范(帽子、口罩、手套、隔离衣、面罩等)                                                                                       
注：RPN≧18风险水平评定为高，9≦RPN<18风险水平评定为中，RPN<9风险水平评定为低。
表3 产房医院感染风险评估及风险控制
工序        可能的失效模式FMEA        可能的失败影响        可能的原因        现有控制手段        风险优先系数（RPN）        风险水平        责任人
                                1、                                总务科
院感督查
                                1、                                总务科
院感督查
                                1、                                总务科
院感督查
注意：表3控制措施上了之后隔几个月再重新用表2做一次评估，风险优先系数下降。



表4 产房重点环节、重点人群、高危因素的实施及整改措施表
日期        执行情况        分析总结        整改措施        检查人        督查人
                                       
                                       
                                       
                                       
                                       
                                       
                                       
                                       
                                       
月总结       




院感科对全院风险评估实施督查表
风险        采取措施        是否落实        督查人
1、提高手卫生的依从性        1、科内对手卫生落实情况进行检查（洗手液、快速手消毒及干手设施等）        是□  否□       
        2、科室内部指定专人考核        是□  否□       
        3、宣传手卫生相关知识、制度、措施        是□  否□       
        4、每月进行手卫生督查及整改，每季度在简报上反馈        是□  否□       
2、加强多重耐药菌医院感染控制        1、科内举办多重耐药菌防控知识培训        是□  否□       
        2、加强多重耐药菌定植菌筛查，预防与控制临床耐药菌        是□  否□       
        3、评价多重耐药菌感染患者的抗菌药物使用合理性        是□  否□       
        4、每月进行自评、整改        是□  否□       
3、控制导管相关血流感染预防控制措施        1、执行导管相关血流感染预防控制措施SOP        是□  否□       
        2、科室学习、培训、考核相关知识        是□  否□       
        3、每天评估中心静脉导管拔管指征        是□  否□       
        4、每季度对临床科室进行该项目的实施情况督查并反馈        是□  否□       
4、控制呼吸机相关性肺炎        1、我院制定血液导管相关感染的SOP        是□  否□       
        2、科室学习、培训、考核相关知识        是□  否□       
        3、每天评估呼吸机撤机指征        是□  否□       
        4、每季度对临床科室进行该项目的实施情况督查并反馈        是□  否□       
5、控制导尿管相关尿路感染        1、执行导尿管相关感染的SOP        是□  否□       
        2、科室学习、培训、考核相关知识        是□  否□       
        3、每天评估导尿管拔管指征        是□  否□       
        4、每季度对临床科室进行该项目的实施情况督查并反馈        是□  否□       
6、控制手术部位感染        1、落实手术部位相关感染的SOP        是□  否□       
        2、科室学习、培训、考核相关知识        是□  否□       
        3、做好术前皮肤准备（淋浴、去除毛发等）、血糖控制、肠道准备等        是□  否□       
        4、每季度对临床科室进行该项目的实施情况督查并反馈        是□  否□       
7、控制ICU三根管子相关感染        1、执行三根管子的SOP        是□  否□       
        2、科室学习、培训、考核相关知识        是□  否□       
        3、针对风险评估因素，每天监测评估        是□  否□       
        4、每周、每月、每季度对ICU进行该项目的实施情况督查并反馈        是□  否□       
8、控制高危新生儿相关感染        1、提高医务人员医院感染的防范意识        是□  否□       
        2、严格执行消毒隔离措施、做好保护性隔离        是□  否□       
        3、重视手卫生        是□  否□       
        4、合理用药        是□  否□       
        5、减少侵入性操作        是□  否□       
9、规范处置医疗废物        1、每月科室必须自查符合规范要求        是□  否□       
        2、每季度接受院感科检查，加强整改        是□  否□       
        3、科室应加强培训，持续质量改进        是□  否□       
10开展Ⅰ类切口感染的目标性监测        1、Ⅰ类切口感染的目标性监测，每季度总结与简报反馈        是□  否□       
        2、相关科室外科医生填写《手术部位感染监测登记表》        是□  否□       
        3、查看术前、术中各环节规范执行情况，观察术后换药操作等，及时反馈        是□  否□       
        4、按院感科监测与反馈信息，加强整改        是□  否□       
11、提高病原学送检率        1、自评本科室使用抗菌药物病原学送检情况，督促达标        是□  否□       
        2、了解本科室前五位病原菌        是□  否□       
        3、加强院感相关知识的培训及宣教        是□  否□       
        4、在科会上反馈，通报检查结果，持续质量改进        是□  否□       
12、规范一次性无菌物品的使用，降低感染风险        1、所有一次性物品须经院感科索证准入（供应中心须有复印件）        是□  否□       
        2、每月自查一次性无菌物品的使用情况，是否规范        是□  否□       
        3、库房环境清洁、阴凉、干燥、通风，物品置于物架上，离地≥20cm，离墙≥5cm，离天花板≥50cm。        是□  否□       
        4、小包装存放于科室无菌柜中，在有效期内使用        是□  否□       
13、降低医院感染暴发的风险        1、制定我院医院感染暴发的应急预案及上报流程        是□  否□       
        2、我院及科室的医院感染暴发的应急演练，提高应对风险的管理措施        是□  否□       
        3、加强院感相关知识的培训及宣教，开展多形式的培训        是□  否□       
        4、增加对科室的考核记录，并书面反馈存在问题、提出整改        是□  否□       
14、降低血液净化感染率        1、每月督查专科管理情况        是□  否□       
        2、每季度环境卫生学检查内容及时反馈、关注、预防感染风险        是□  否□       
        3、对院感小组人员、专职人员培训，加强管理        是□  否□       
        4、每季度汇总监测资料、反馈科室、总结情况、督导持续改进情况        是□  否□       
15、降低医务人员职业暴露的发生率        1、按全院职业防护的管理制度具体实施        是□  否□       
        2、职业防护的知识 培训及宣教、不定期考核相关人员        是□  否□       
        3、备齐各类防护用品，定期检查是否齐全        是□  否□       
        4、出现职业暴露时及时上报、填表及处理，医院承担疫苗等费用        是□  否□       
10降低环境卫生学监测的风险因素        1、按院感科要求，执行监测项目、监测频次        是□  否□       
        2、对采样的监测结果，分析原因，加强整改        是□  否□       
        3、发生医院感染暴发与环境卫生学相关时，应及时采样        是□  否□       
医院感染管理办法释义：感染的易感性分为三个级别的危险层：低、中、高危险度
1、低危险性的情形为：患者未接受侵入性操作、未接触患者的血液、体液、分泌物，对感染处于低度危险。
2、中危险性的情形为：患者具有年龄（老龄、新生儿等）、患有肿瘤或者其他疾病的危险因素，暴露于体液、血液、分泌物，接受侵入性诊疗操作，对感染处于中度危险。
3、高危险性的情形为：患者有严重免疫缺陷，接受高危侵入性操作，对感染处于高度危险。
4、根据风险评估清单、风险优先系数（RPN）及风险等级优先采取控制措施。
临床监控小组每月将质量检查存在的问题，定期在科会上反馈并加强整改，持续质量改进。

评估结果：









产房重点环节、重点人群、高危因素评估清单（科内）
目标评估        存在风险        风险因素评估
重点环节
（感染源、感染途经及易感人群）       

患者、医务人员、医疗器械、医院环境、药物、探视者、陪护者、感染源不明。
        1、工作人员着装不规范           2、手卫生不规范
3、通风、稳定、适度难以达到     4、规章制度不健全或有章不尊、
5、无菌物品及器械污染           6、无菌技术操作不规范
7、消毒药械及一次性使用医疗用品管理
8、职业防护不到位
9、基建、装修
10、是否定期对清洗质量、消毒质量、灭菌质量、环境卫生学进行监测，建立质量控制过程的记录与可追溯管理
14、常态对设备及耗材进行监测与管理有记录
15、空气消毒机、紫外线消毒设备定期维护与监测
       
呼吸道、消化道、接触传播、血液体液、医疗器械（侵入性操作）等。       
重点人群
（年龄、疾病、治疗）        高龄、昏迷、长期卧床、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、血液病、营养不良、抗菌药物大量应用等病人。        1、输血
2、吸氧、痰
3、产妇有营养性疾病
4、产妇手术按外科手术病人用手术风险评估表
高危因素
（微生物、病人的易感性、环境因素、细菌的耐药性）        中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化不治疗、免疫抑制剂。建筑流程不合理。有耐药菌定植或感染。        1、建筑布局及流程不合理，存在洁污交叉隐患
2、各区域划分及功能不符合规范要求
3、非执业、无准入人员承担下收、下送物品，操作不规范回收污物污染环境；下送临床消毒、灭菌物品二次污染致器械及物品不合格
4、通风、温度、湿度难以达到，消毒灭菌物品不合格
5、装不规范（帽子、口罩、手套、隔离衣、鞋套、眼罩、面罩等）
7、水处理系统及医院污水处理系统运行是否规范     8、医疗废物处置不规范
产房重点环节、重点人群、高危因素的风险管理措施
监测目标        监测计划        采取措施        是否落实
降低医院感染暴发的风险        1、制定应急方案及处置流程；
2、进行院感暴发的知识培训演练。        1、进行医院感染暴发的应急演练，提高应对风险的管理措施；        是□  否□
                2、加强院感相关知识的培训及宣教、开展多形式培训；        是□  否□
                3、增加对科室的考核记录，并书面反馈存在问题、提出整改        是□  否□
规范一次性无菌物品的使用        1、严格执行验证、审核流程；
2、规范一次性物品的使用。        1、每月自查一次性无菌物品的使用情况是否规范；        是□  否□
                2、无菌物品存放间环境清洁、阴凉、干燥、通风，物品置于物架上，离地≥20cm，离墙≥5cm，离天花板≥50cm。        是□  否□
降低医务人员针刺伤等职业暴露        1、定期考核医务人员职业防护知识；
2、防护用具的配备。        1、加强职业防护的知识培训及宣教、不定期考核；        是□  否□
                2、备齐各类防护用品；        是□  否□
                3、出现职业暴露时及时上报、填表及处理；        是□  否□
规范医疗废物分类        1、规范医疗废物分类；
2、不定期检查医疗废物分类情况        1、科室每月自查符合规范要求；        是□  否□
                2、接受院感科不定期检查，加强整改；        是□  否□
                3、加强培训，持续质量改进        是□  否□
提高手卫生依从性        1、不定期考核手卫生执行情况        1、检查手卫生落实情况（洗手液、消毒液、快速手消毒及干手设施等）；        是□  否□
                2、专人考核执行情况；        是□  否□
                3、宣传手卫生相关知识、制度、措施；        是□  否□
                4、每月进行手卫生监测并反馈。        是□  否□
重点部门环境卫生学、消毒灭菌效果监测        各环节进行生物监测        1、按院感科要求，进行监测项目、监测频次；        是□  否□
                2、对采样的监测结果，分析原因，加强整改；        是□  否□
                3、发生医院感染暴发与环境卫生学相关时，应及时采样。        是□  否□
规范无菌技术操作        定期考核        1、严格执行无菌技术操作及监督无菌技术操作的执行；        是□  否□
                2、定期进行理论及技能考核；        是□  否□
                3、加强培训，持续质量改进。        是□  否□
消毒隔离制度的落实        1、不定期检查消毒隔离制度落实；
2、进行相关知识的培训。        1、感染监控护士，检查督促消毒隔离工作；        是□  否□
                2、消毒隔离管理严格参照卫生部《医院感染规范》及本规范有关科室管理条文执行；        是□  否□
                3、进行预防、控制医院内感染有关知识的培训。        是□  否□
产房重点环节、重点人群、高危因素的实施及整改措施表
日期  ：                                 检查人：
执行情况：




分析总结：




整改措施：

李香萍123

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李香萍123

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口腔科.doc (213.5 KB, 下载次数: 60)

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导管室.doc (35 KB, 下载次数: 41)

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