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内窥镜室医院感染管理质量考核评分标准
时间： 得分：
项目 检查标准 分值 考核细则 扣分
组织管理 1.组织与制度建设 5分 "查看资料、组织、制度、职责不健全扣2分；培训少一人、一人回答不出扣1分。
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1.1科室医院感染管理小组
1.2科室医院感染管理小组职责
1.3科室医院感染管理制度
1.4按时参加院感知识培训，抽查院感知识。
1.5本科室预防、控制院感知识培训每月一次时间＞30分钟、记录齐全
2.建立科室院感管理文档。 5分 文件、资料缺一份扣1分，无记录、改进措施各扣2分
2.1医院相关部门发布的与院感相关的文件等
2.2消毒效果监测报告整洁、齐全
2.3定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录
无菌原则 严格执行无菌原则与操作规程： "
30分
" 实地查看，一项不符合要求扣2分
1.内镜的清洗消毒与诊疗分开进行，分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室；不同内镜诊疗工作时间段进行，清洗消毒设备分开使用、分室存放。
2.医务人员在进行镜检操作过程中必须戴帽子、口罩、手套；在清洗消毒内镜过程中，穿戴必要的防护用品，包括工作服、口罩、帽子、手套等。
4.内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌及其他细则，必须按照《内镜清洗消毒技术操作规范》制定的有关原则执行，并按照规定做好内镜清洗消毒的登记工作。
"5.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入。
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6.一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中。
消毒隔离 严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。 30分 实地查看，查看记录一项不符合要求扣3分
"1.清消室、诊疗室等每日紫外线消毒一次，记录规范；紫外线灯管清洁，每周用75%酒精擦拭并记录。
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2.浸泡消毒或灭菌的消毒剂应每日或每周监测浓度并记录。
"3.消毒后的内镜应每季度进行生物学监测并记录；活检钳及灭菌后的内镜应每月进行生物学监测并记录。
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4.操作结束要做终末消毒，地面和墙壁在有污染的情况下采用含氯消毒剂擦拭；隔离病人操作后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，诊疗间严格终末消毒。
5.操作人员必须遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程；严格限制诊疗室内人员数量。
6.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，拖把池、容器清洁。
职业防护 1.工作人员了解基本预防、标准预防的主要内容。 10分 实地查看，提问，一项不合要求扣3分；提问回答不全每项扣2分。
2.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。
3.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理知识。
4.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品。
5.有职业暴露的现场给予正确处理并及时上报，做好现场记录。
消毒消毒监测 各项监测达标： 10分 一项次超标扣0.5分，反馈检测仍超标扣2分；紫外线监测不合要求扣2分。
1.空气监测。
2．物体表面监测。
3．医务人员手监测。
4.使用中的消毒剂和灭菌剂监测。
5．紫外线强度监测每年2次。
医疗废物 1．分类放置，标识清楚，垃圾袋专用。 10分 查看记录，实地查看，一项不合要求扣2分。
2．传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。
3．包装、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范。
4．登记、记录规范，无漏项、代签字等。
5.各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒。
6.生活垃圾不得混入医疗废物。
7．标本经消毒处理后，按医疗废物处理。
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发表于 2014-6-9 11:42
发表于 2014-6-18 16:14
