ICU目标性监测感染病例登记表
科室 调查日期___________________ 调查者：________________
床号 住院号 姓 名 性别 男 女 年龄 岁
入院日期：_______年_____月_____日 出院日期：________年_____月_____日
疾病转归：治愈 好转 无变化 恶化 死亡（与死亡关系：直接 间接 无关）
疾病诊断：1_______________________ 2_______________________ 3_____________________
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
上次入ICU的日期_______年_____月_____ 科别_____________________________________
入ICU的日期 _______年_____月_____ 由____________________________科转入
转出ICU的日期_______年_____月_____ 转至科室__________________________________
ICU疾病诊断 1___ _____________ 2___ __________3_____________________
导管相关血流感染：感染日期_______年_____月_____日
备
选
项
导管类型
导管腔数
部位
插管日期
拔管或转出日期
插管操作者
置管地点
①抗感染
②非抗感染
③PICC
④其他
①单腔
②双腔
③三腔
④其他
①颈内静脉
②锁骨下静脉
③股静脉
④肘上静脉
⑤肘下静脉
①麻醉师
②ICU医师
③外科医师
④内科医师
⑤急诊医师
⑥护士
①手术室
②ICU
③病房
④急诊室
⑤其他
导管1
导管2
呼吸机相关肺炎：感染日期_______年_____月_____日
导管类型
插管日期
拔管日期或转出日期
插管操作者
置管地点
①经鼻插管
②经口插管
③气管切开
①麻醉师
②ICU医师
③外科医师
④内科医师
⑤急诊医师
⑥护士
①手术室
②ICU
③病房
④急诊室
⑤其他
导尿管相关尿路感染：感染日期_______年_____月_____日
导管类型
插管日期
拔管日期或停止观察日期
插管操作者
置管地点
①普通
②抗返流
①手术室护士
②ICU医师
③外科医师
④内科医师
⑤急诊医师
⑥护士
①手术室
②ICU
③病房
④急诊室
⑤其他
转出ICU时的状态： 气道 机械通气 中心静脉 尿管 动脉置管 其他装置
转出ICU后48h状态： 气道 机械通气 中心静脉 尿管 动脉置管 其他装置
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
易感因素：
糖尿病、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、肝硬化、营养不良、新生儿、血液病、肾病、
免疫功能低下、透析、***、昏迷、长期卧床、其它
其他侵袭性操作：
泌尿道插管、人工呼吸机、内镜、气管插管、气管切开、血液透析、心脏起搏器、引流、
异物植入、胃肠道置管、胸腹腔穿刺或引流、腰穿、心包穿刺或引流、介入治疗、其它
其他感染部位：_________________________ 感染日期_______年_____月_____日
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
病原学检验： （ 是 否 ）
标本名称： __________________ 送检日期：________年_____月_____日；
检验方法：镜检：白细胞数___________个 ; 血清学；
培养：报警时间___________小时 病原学结果：阴性 阳性
药敏试验结果：
标本
名称
病原体名 称
A01
青霉素
A03
氨苄青
A06
阿莫西林/克拉维酸
A07
氧哌嗪
A08
哌拉西林/他唑巴坦
A14
替考拉宁
A15
替卡西林/克拉维酸
B12
头孢唑啉
B14
头孢拉啶
B22
头孢呋辛
000头孢他啶
B31
头孢噻肟钠
B33
头孢三嗪（菌必治）
B34
复达新
B35
头孢哌酮
B36
头孢哌酮/舒巴坦
B42
头孢吡肟
C11
头孢西丁
C21
亚胺培南
C22
美洛培南
C31
氨曲南
D03
阿米卡星（丁卡）
D04
妥布霉素
标本
名称
名 称
E02
氟哌酸
E03
环丙沙星
E04
氧氟沙星
E06
洛美沙星
F01
万古霉素
G01
红霉素
G07
阿齐红霉素
H03
米诺环素
I01
磺胺
J02
克林霉素
M03
利福平
左氧氟沙星
氨苄西林/舒巴坦
标本名称： __________________ 送检日期：________年_____月_____日；
检验方法：镜检：白细胞数___________个 ; 血清学；
培养：报警时间___________小时 病原学结果：阴性 阳性
药敏试验结果：
标本
名称
病原体名 称
A01
青霉素
A03
氨苄青
A06
阿莫西林/克拉维酸
A07
氧哌嗪
A08
哌拉西林/他唑巴坦
A14
替考拉宁
A15
替卡西林/克拉维酸
B12
头孢唑啉
B14
头孢拉啶
B22
头孢呋辛
000头孢他啶
B31
头孢噻肟钠
B33
头孢三嗪（菌必治）
B34
复达新
B35
头孢哌酮
B36
头孢哌酮/舒巴坦
B42
头孢吡肟
C11
头孢西丁
C21
亚胺培南
C22
美洛培南
C31
氨曲南
D03
阿米卡星（丁卡）
D04
妥布霉素
标本
名称
名 称
E02
氟哌酸
E03
环丙沙星
E04
氧氟沙星
E06
洛美沙星
F01
万古霉素
G01
红霉素
G07
阿齐红霉素
H03
米诺环素
I01
磺胺
J02
克林霉素
M03
利福平
左氧氟沙星
氨苄西林/舒巴坦
ICU目标性监测感染病例登记表
科室 调查日期___________________ 调查者：________________
床号 住院号 姓 名 性别 男 女 年龄 岁
入院日期：_______年_____月_____日 出院日期：________年_____月_____日
疾病转归：治愈 好转 无变化 恶化 死亡（与死亡关系：直接 间接 无关）
疾病诊断：1_______________________ 2_______________________ 3_____________________
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
上次入ICU的日期_______年_____月_____ 科别_____________________________________
入ICU的日期 _______年_____月_____ 由____________________________科转入
转出ICU的日期_______年_____月_____ 转至科室__________________________________
ICU疾病诊断 1___ _____________ 2___ __________3_____________________
导管相关血流感染：感染日期_______年_____月_____日
备
选
项
导管类型
导管腔数
部位
插管日期
拔管或转出日期
插管操作者
置管地点
①抗感染
②非抗感染
③PICC
④其他
①单腔
②双腔
③三腔
④其他
①颈内静脉
②锁骨下静脉
③股静脉
④肘上静脉
⑤肘下静脉
①麻醉师
②ICU医师
③外科医师
④内科医师
⑤急诊医师
⑥护士
①手术室
②ICU
③病房
④急诊室
⑤其他
导管1
导管2
呼吸机相关肺炎：感染日期_______年_____月_____日
导管类型
插管日期
拔管日期或转出日期
插管操作者
置管地点
①经鼻插管
②经口插管
③气管切开
①麻醉师
②ICU医师
③外科医师
④内科医师
⑤急诊医师
⑥护士
①手术室
②ICU
③病房
④急诊室
⑤其他
导尿管相关尿路感染：感染日期_______年_____月_____日
导管类型
插管日期
拔管日期或停止观察日期
插管操作者
置管地点
①普通
②抗返流
①手术室护士
②ICU医师
③外科医师
④内科医师
⑤急诊医师
⑥护士
①手术室
②ICU
③病房
④急诊室
⑤其他
转出ICU时的状态： 气道 机械通气 中心静脉 尿管 动脉置管 其他装置
转出ICU后48h状态： 气道 机械通气 中心静脉 尿管 动脉置管 其他装置
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
易感因素：
糖尿病、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、肝硬化、营养不良、新生儿、血液病、肾病、
免疫功能低下、透析、***、昏迷、长期卧床、其它
其他侵袭性操作：
泌尿道插管、人工呼吸机、内镜、气管插管、气管切开、血液透析、心脏起搏器、引流、
异物植入、胃肠道置管、胸腹腔穿刺或引流、腰穿、心包穿刺或引流、介入治疗、其它
其他感染部位：_________________________ 感染日期_______年_____月_____日
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
病原学检验： （ 是 否 ）
标本名称： __________________ 送检日期：________年_____月_____日；
检验方法：镜检：白细胞数___________个 ; 血清学；
培养：报警时间___________小时 病原学结果：阴性 阳性
药敏试验结果：
标本
名称
病原体名 称
A01
青霉素
A03
氨苄青
A06
阿莫西林/克拉维酸
A07
氧哌嗪
A08
哌拉西林/他唑巴坦
A14
替考拉宁
A15
替卡西林/克拉维酸
B12
头孢唑啉
B14
头孢拉啶
B22
头孢呋辛
000头孢他啶
B31
头孢噻肟钠
B33
头孢三嗪（菌必治）
B34
复达新
B35
头孢哌酮
B36
头孢哌酮/舒巴坦
B42
头孢吡肟
C11
头孢西丁
C21
亚胺培南
C22
美洛培南
C31
氨曲南
D03
阿米卡星（丁卡）
D04
妥布霉素
标本
名称
名 称
E02
氟哌酸
E03
环丙沙星
E04
氧氟沙星
E06
洛美沙星
F01
万古霉素
G01
红霉素
G07
阿齐红霉素
H03
米诺环素
I01
磺胺
J02
克林霉素
M03
利福平
左氧氟沙星
氨苄西林/舒巴坦
标本名称： __________________ 送检日期：________年_____月_____日；
检验方法：镜检：白细胞数___________个 ; 血清学；
培养：报警时间___________小时 病原学结果：阴性 阳性
药敏试验结果：
标本
名称
病原体名 称
A01
青霉素
A03
氨苄青
A06
阿莫西林/克拉维酸
A07
氧哌嗪
A08
哌拉西林/他唑巴坦
A14
替考拉宁
A15
替卡西林/克拉维酸
B12
头孢唑啉
B14
头孢拉啶
B22
头孢呋辛
000头孢他啶
B31
头孢噻肟钠
B33
头孢三嗪（菌必治）
B34
复达新
B35
头孢哌酮
B36
头孢哌酮/舒巴坦
B42
头孢吡肟
C11
头孢西丁
C21
亚胺培南
C22
美洛培南
C31
氨曲南
D03
阿米卡星（丁卡）
D04
妥布霉素
标本
名称
名 称
E02
氟哌酸
E03
环丙沙星
E04
氧氟沙星
E06
洛美沙星
F01
万古霉素
G01
红霉素
G07
阿齐红霉素
H03
米诺环素
I01
磺胺
J02
克林霉素
M03
利福平
左氧氟沙星
氨苄西林/舒巴坦
学习了，但我院规模小，只有4张床，2-3个病人，目标性监测的意义大吗？
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发表于 2012-10-19 16:27
