医院评审时，要求院感委员会每季进行质量分析，怎么写？

xiong4222

如果分析来分析去，每月报告，每季报告，最后一不小心哪里出个问题，咋办???!!

lzqiubing

我们医院每月也要写院感方面的质控报告，我们主要从这几个方面来写：1、传染病报卡的情况，2、院感率，3、抗菌药使用率以及抗菌药的使用方面存在的问题，4、手卫生方面的问题，5、护理部分每月对各科进行的消毒、隔离、一次性物品的使用情况、医疗垃圾等方面所存在的问题的评分等等。

贾贾

我刚刚开展院感管理工作，做了两期月汇总资料，就是总结定期，不定期检查时发现的问题、原因分析、建议整改措施及复查结果，预备写季总结，向各位学习坚持进行质量持续改进。

734846676

回复 43# jiali 您好！我也是刚搞院感管理工作没多久，能否把您做的两期月汇总资料，发给我学习一下，谢谢您！这是 我的QQ：734846676邮箱：734846676@qq.com。

lyqlhq123

很好的 内容，给本人一个提示，谢谢

阿女

hals您的资料很好，简洁明了，值得借鉴学习。 通过学习，使自己感染知识及经验大有长进，受益匪浅。再次谢谢。

小牛

院感存在问题应该还有科室整改措施吧，不可能只是院感科整改吧。。。。。。

竹戏联想

我也让大家看看，上面要求我们这么做，但没有统一的模式，只好自己摸索着做，好不好不要求，只要做对了就行

竹戏联想

2010年第二季度医院感染管理质量分析
根据院感科的季度工作计划、检查计划、培训计划，经过具体的落实，基本完成规定的计划内容，但也发现一些问题，需待我们去计划、实施、检查、评价。

一、          基本情况：
1、2010年4-6共监测住院病人6582例次，发生医院感染197例，总的医院感染发生率3.0%，医院感染203例次，例次感染率3.09% ，漏报率3.0%
2、组织一次院感委员会重点科室院感管理检查。
3、发生二起疑似医院感染暴发事件。
4、组织一次全员性护理人员、初级临床医师、初级医技考试。
5、开展重点科室季度抽样监测。

二、存在的问题
1、科室医院感染病例漏报情况
科
室        骨
一        内
三        外
二        外
一        外
四        中
西                                       
例数        3        1        2        2        4        1                                       
比较上季度，漏报的科室有所下降，但存在漏报的科室病例数较多。
2、科室三线抗生素未审批情况
科室        中西        内六        内三        内五        内二        内一        外三        外四        脑外
例数        5        1        1        6        1        1        2        8        2
比较上季度，未审批的科室及例数均有上升。
3、通过考试发现医务人员对于医院感染诊断标准不熟悉，标准预防不熟悉，护理人员平时在做的工作不熟悉，对多重耐药菌预控措施知晓率可以，基本回答出来。
4、科室对短时间内发生多起同系统感染病例要警惕医院感染暴发的意识不强，对感染暴发预警机制不知
5、手卫生规范实行情况
（1）大多数医务人员能实行手卫生
（2）也存在医务人员看到检查人员补救实行手卫生
（3）少数医务人员不实行：涉及的科室有外3、骨2、骨1、内2、中西医，被查的医务人员已记实名进行扣奖考核
（4）根据上报的速干手使用量科室基本低于要求的使用量，内科线约1.2ml/人/日,外科线1.25ml/人/日（要求1.5ml /人/日）

三、分析原因：
1、个别医师不知道使用的药物是三线的，出现同一药物未审批情况比较多
2、使用时未及时审批，以致出院后仍忘记审批或转到其他科室，不能补审批
3、三线药物审批后才可以使用的措施没有落实到位
4、医务人员意识上的不重视，认为在医院看好病就好了，没有想到在医治病人过程中预防医院感染的措施时刻穿插在其中
5、在平时操作中对于自身的防护还可以，但对于真正的预防措施概念不清楚，什么时间用隔离衣或眼罩，什么时间戴怎样的口罩是规范的，都不清楚
6、随着预防医院感染的形势严峻性，科室负责人在意识上重视程度根本上
7、医务人员一方面觉得手卫生在实际操作中做起很浪费时间，对于繁忙的日常工作来说无形延长了许多工作时间，抵触的心理存在一些，第二方面洗手的设施存不完，第三方面科室负责人未做好带头作用

四、        改进措施：
1、经过全院院感知识闭卷考试，医务人员对院感知识知晓率有所提高
2、平时检查加强提问知识，必要时进行现场考试
3、科室负责人加强监督，做好带头作用
4、通过不同的方式增加医务人员学习的时间
5、加强药房抗生素使用的管理

五、评价效果：
在7月的调查中三线药物未审批者明显减少。在平时的检查过程中医务人员对院感知识掌握明显重视许多。





                                           院   感  科
                             
2010-7-20

阿朱

通过学习，我的知识及经验又有长进，受益匪浅了!谢谢老师！

望星空

我们省等级医院评审没有这个要求，医疗质量与安全与全院各部门都有关，怎么能只让感染管理委员会来分析呢？ ...
沧海一粟 发表于 2008-11-29 17:01

                               
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   太对了， 严重同意沧海老师的意见。

一亩地

49楼竹戏联想老师的季度分析报告很受用，谢谢分享

peachy_6

谢谢老师们的无私奉献，我只会动手做不太会写

水中月

质量分析报告应包括环境监测发现的问题、目标性监测发现的问题，医院感染质量考核发现的问题等，应有存在问题，问题原因，改进措施，下个月应对上一个月改进措施的评价等。

hihi1972

非常好的资料，谢谢！我要好好学习，也给大家服务。

画中仙

我们每个月都有质控反馈,主要反馈检查内容以及检查中存在的问题及整改措施.每季度将共性的及个性的再进行汇总分析.

nancywhite

当然是有季报来反映和反馈我们做的所有工作了，包括现在的状况及采取措施及效果评价

中医护理战士

谢谢老师的无私奉献，下载学习了

一片云儿

我们是每月进行质量反馈，每季以简报形式分析存在问题，提出改进措施，并要求各科学习简报，针对本科存在问题，进行分析，整改。这个也能算是质量分析报告吧！

qmq

资料很好，简洁明了，值得借鉴学习.