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有责任感地使用抗菌药物:
正确的药物 正确的时间 正确的剂量 正确的疗程
陈佰义
抗菌药物广泛使用导致的全球范围内细菌耐药不断增加使感染性疾病治疗而临诸多困境，表现为感染持续时间延长、患病率增加、住院时间延长、医疗费用增加甚至病死率增加。严酷的现实让国际组织、各国政府、医疗机构不得不重新审视抗菌药物临床使用中所存在的问题并采取积极的措施加以应对。
1、正确的诊断是正确治疗的前提
众所周知，任何疾病的治疗都是以诊断为前提的，感染性疾病当然也不例外。但是，临床上却是存在着不容乐观的现象。如对于“发热”没有足够的鉴别诊断能力，而将抗生素当做退热药一样随意使用在诸如病毒感染引起的发热性疾病上。再如对于慢性咳嗽缺乏诊断能力，而将抗菌药物广泛使用在过敏性哮喘、气道高反应、胃酸反流等导致的慢性咳嗽患者上。更不用说由于酷似感染性疾病的少见病如弥漫性泛细支气管炎、肺泡蛋白沉积症以及隐源性机化性肺炎等导致的长时间使用抗菌药物。可见对于疾病的正确诊断应该成为每一个临床医生一生的追求。
2、努力实现经验性治疗和目标治疗的统一
由于感染性疾病预后与及时正确使用抗菌药物密切相关，因此，在临床抗感染治疗中经验性治疗占有重要地位。但是，临床医生应该努力追求实现经验性治疗和目标治疗的统一。这就要求临床医生为实验室的检验前质量控制负起责任，即在经验性用药之前留取合格的微生物学检验标本。一个合格标本的微生物学结果就为实现目标治疗提供了可能。
3、经验性抗感染治疗必须遵循其基本原则
在经验性抗感染治疗中，临床医生要不断培养两种能力，即评估感染性疾病责任病原体和病原体耐药性的能力。(1)估计可能病原体。不同病原体有相对的组织嗜性，即更容易感染某些组织或器官。具有代表性的有关感染病病原学的临床流行病学研究是估计病原体的重要参考，据此可使抗菌治疗做到“有的放矢”。(2)评估病原体耐药性。这是临床合理用药的关键环节。一方而临床医生要充分掌握病原体耐药现状。病原体耐药性增加为选择药物带来挑战，选择药物不能依赖某一药物早期研发时的有效抗菌谱，
而应动态掌握国际、国内、所在地区、所在医院甚至所在疗区的病原体耐药特点，选择敏感抗菌药物。
4、个体化用药是合理用药的核心
国内外细菌耐药性监测的流行病学研究结果给临床用药提供了宝贵的参考，但我们也必须注意这些研究的局限性。我们都知道，细菌耐药性的监测多数是在一定范围内(多为国内大型三级教学医院)收集的菌株，并没有收集患者相关的临床资料，而这些患者在三级医院就诊前未用过抗菌药物者甚少。因此，先期使用抗菌药物造成抗菌素选择压力必然体现在药物敏感度监测结果上，即过高估计耐药性。如有研究表明，我国肠杆菌科细菌(人肠埃希菌和肺炎克雷伯菌)产超广谱B-内酸胺酶(ESBLs)的发生率很高(40%-60% ） ; SMART研究表明，2004年我国社区获得性产ESBL、人肠埃希菌也高达25 %.那么是否面对可能是肠杆菌科细菌感染的个体只能选择碳青酶烯类抗菌药物呢?答案显然是否定的!我们对沈阳地区社区老年人产ESBL、大肠埃希菌肠道携带率进行了研究，发现携带率为7%。这个研究虽然不是在发生了感染的患者进行的研究，但仍可反映真实的社区 ESBLs发生的情况。因为肠道内的细菌是社区获得性腹腔感染和泌尿系统感染病原体的重要来源。
面对细菌耐药日趋严重的困难局面，在临床实践中如何个体化用药，使抗菌药物的选择做到“到位而不越位”，是我们每一位临床医生的职责所在。在社区感染中，肠杆菌科细菌发生ESBLs的危险因素包括年龄大于60岁、有基础疾病、过去3个月曾经住院、过去3个月曾经使用任何种类的抗菌药物。其中过去3个月内使用第一代、第三代头抱菌素是ESBLs的最重要危险因素。我们的研究也发现，社区老人肠道内携带ESBLs的危险因素为过去的3个月使用过抗菌药物。对医院获得性感染，肠杆菌科细菌产ESBLs的危险因素包括患者接受全胃肠道外营养(TPN)治疗、肾功能不全和大面积烧伤等，特别是过去的2周内应用了B-内酸胺类抗菌药物。对呼吸机相关肺炎，先期使用抗菌药物和机械通气时间延长是多重耐药菌感染的主要危险因素。先期未使用抗菌药物、机械通气时间少于7 d者发生的呼吸机相关肺炎，发生多重耐药菌(铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和MRSA）的机会较少。
总之，耐药菌感染多发生在高龄、有基础疾病、兔疫缺陷、先期使用抗菌药物、接受侵袭性操作(特别是气管插管和切开)以及晚发医院获得性感染者。
5、加强学科建设是应对不合理应用的根本
长期以来我国的感染病学科建设与临床需求之间存在矛盾。在新中国建立之初，由于社会、经济落后，传染性疾病为代表的感染性疾病肆虐，因此也理所当然成为学科关注的重点，也因此建立了完备的具有中国特色的传染病预防控制与诊断治疗的学科体系。随着社会经济的发展，感染病学科只关注法定传染病显然已经不能满足临床需求，特别是不能满足合理使用抗菌药物的临床需求。因此，顺应临床需求，到了把感染病学科建设提到日程上来的时候了。只有培养出来一支真正的感染病学科队伍，来收治不明原因发热和复杂感染、指导相关科室抗菌药物使用以及参与抗菌药物临床管理，才能为合理使用抗生素提供强大的专业支撑。
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发表于 2012-6-2 11:02
