手术切口目标性监测调查表
监测月份: 手术患者编号:
一、一般情况
病区: 病人姓名: 住院号: 性别:男 女
年龄: 床号: 入院日期: 手术日期:
出院日期: 回访日期:
二:手术情况
手术名称: 手术类型:急症 择期
手术持续时间: 分 手术切口:
手术医生: 手术医生职称:正高 副高 中级 初级
切口类型:清洁切口 清洁污染切口 污染切口
麻醉方式:全麻 局麻 植入物: 有 无 内镜: 是 否
危险因素评分(ASA评分):0分 1分 2分 3分 4分 5分
三、抗菌药物使用情况
术前2小时以前用药:是 否 围手术期(术前30-120分钟)用药:是 否
术中用药:是 否 术后用药:1日∕2日∕3日∕4日以上
四:感染情况 是 否
感染日期 感染部位
(1) 年 月 日
(2) 年 月 日
(3) 年 月 日
送检日期: 标本名称:
送检方式: 病原体:
药敏结果:
出院后随访感染情况: 有 无
若感染,部位名称: 表浅切口 深部切口 器官腔隙
|