盘点2011国际国内医院感染大事件，展望2012更精彩

米奇朋克

以下7件与医院感染管理相关的“大事件”已经或将会对中国未来的感控产生深远影响：
1.为进一步加强医院感染管理，保障医疗质量和患者安全，落实卫生部“医疗质量万里行”活动和全国医疗卫生系统 “三好一满意”活动的要求，卫生部在全国开展医院感染管理专项检查。
2.为贯彻落实《医院感染管理办法》及《医院感染暴发报告及处置管理规范》（卫医政发〔2009〕73号），进一步规范各地医院感染暴发信息上报途径，及时、有效掌握和分析医院感染暴发情况，卫生部组织开发了医院感染暴发信息报告系统，要求各级卫生行政部门和医疗机构自2011年11月1日起，统一使用该系统报告医院感染暴发事件。
3.为进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，指导各级各类医疗机构做好多重耐药菌医院感染预防与控制工作，降低发生医院感染的风险，保障医疗质量和医疗安全，根据《医院感染管理办法》及有关规定，卫生部组织制定了《多重耐药菌感染预防和控制技术指南（试行）》。
4.为适应卫生事业发展对卫生标准化工作的需要，进一步提高卫生标准工作的科学性和透明度，卫生部决定开展2012年度卫生标准制（修）订计划项目的组织申报工作。申报的专业包括：环境卫生、职业卫生、放射卫生防护、学校卫生、消毒卫生、职业病诊断、放射性疾病诊断、传染病、临床检验、血液、医疗服务、医疗机构管理、医院感染控制、卫生信息、病媒生物控制、寄生虫病、地方病、营养等内容。
5.SIFIC再次全新改版升级，清新悦目的版面，时尚便捷的功能，个人空间的设置更为会员的自我展示及朋友之间的交流提供了便利，快捷导航的诸多功能如好友、收藏等，让查阅更简便易行，群组、家园、排行榜这些新鲜的东东更加丰富了。
6.首届“中国感控启明星计划”的入围名单产生，入围者在厦门举办的流行病学培训班上进行了汇报，开启我国循证感控之路！
7.2013年“第6届亚太区感染控制会议(APSIC)”将在中国上海举行，首轮通知已经在墨尔本会议上发出。
另外3件“大事件”留给国际部分，哈哈哈

小粒子

2011年9月份新疆和田出现“脊髓灰质炎”感染病例，卫生部对此高度重视，组织全国医疗机构电视收看钟秀玲等老师的“脊灰的医院感染预防与控制”讲座。

沧海一粟

1、河南新安6名患者在医院感染丙肝 院长被停职
［ 作者：李亚楠    转贴自：新华网    点击数：338    更新时间：2011-8-21    文章录入：医疗律师 ］
新华网郑州8月20日电(记者 李亚楠)多名患者在河南新安县人民医院进行血液透析治疗时感染丙肝，该院院长已被停职，业务副院长被免职，其他责任人也受到相应处理。据河南省卫生厅通报，目前已确认6名患者在该院进行透析治疗时感染丙肝，另有8名抗体阳性患者正在作进一步的流行病学调查确认。调查认为，新安县人民医院出现的问题属于医护人员违反操作规程造成的院内交叉感染。
　　8月19日晚，新安县委常委会作出决定，对所有血液透析相关的丙肝患者进行免费治疗，并按相关规定予以补偿；责令县人民医院院长停职检查，免去业务副院长职务，根据调查情况再做进一步处理；对涉及的医护人员，依据医师法和护士条例等有关规定，立即停止执业活动，并按照相关程序吊销其执业证书；对卫生监管部门及其他相关责任人的党政纪处分，根据进一步调查情况再做相应处理。

2、一次移植，52人可能染艾滋
［ 作者：佚名    转贴自：生命时报    点击数：223    更新时间：2011-9-6    文章录入：医疗律师
台湾大学医院日前发生一起重大医疗事故，院方误将一名艾滋病感染者的***给5名病患。目前接受移植手术的5人都已验出艾滋病病毒，其中换肺的病患病毒浓度最高。台湾“卫生署”已成立专案小组负责处理事故，台湾检察机关也已介入调查。

　　据了解，捐赠器官者是一名37岁男子，8月24日因头部外伤送到台湾新竹市南门综合医院急救，次日宣告不治。家属在不知男子是艾滋病感染者的情况下，联络台大医院器官捐赠小组。器官捐赠协调人员为抢时间，和台大检验人员仅以电话确认结果，却不幸混淆了艾滋病检验结果的“阳性”与“非阳性”，且检验人员也未做二次确认就进行了移植手术。该名艾滋病患者的心脏、肝脏、肺脏和两颗肾脏分别捐赠给了5名病患，其中心脏送到位于台南的成功大学医院进行移植，其他4起手术都在台大医院进行。等到***手术完成，协调者收集检验报告纸本资料时，看到捐赠者的艾滋病检验结果竟然是“阳性”，才发现大事不妙，紧急通知移植团队，但为时已晚。
事故发生后，批评的声浪此起彼伏。台大医院发言人谭庆鼎于8月27日晚紧急召开记者会，公布事故原因并向病患家属和社会大众道歉。8月30日，台大医院院长陈明丰首次出面道歉，强调“该负责的就要负责”。

　　台湾“卫生署”医事处长石崇良也在8月31日公布了此次台大医院的三大问题：一是检验员与协调人员口头沟通失误，二是未再确认书面报告或在系统上确认数值，三是移植小组未再确认检验结果。日前，台湾“卫生署”已根据相关法律，对台大、成大两家医院各开出15万新台币的罚单，同时责成两家医院迅速订出受害病患的后续照顾计划，包括赔偿金额等。此外，最终确认受捐者感染了艾滋病后，失职医护人员将面临3—10年的有期徒刑。

3、商丘市第四人民医院用问题液使数十名儿童发高烧  
［ 作者：佚名    转贴自：大河网    点击数：220    更新时间：2011-9-20    文章录入：医疗律师 ］
8月5日，几名新生儿家长来电：我们的孩子在商丘市第四人民医院输液时集体突发高烧，并伴有手脚青紫、浑身发抖等症状。

　　昨天上午，在市第四人民医院儿科住院部住院的几名新生儿家长向本报反映，8月5日，多名孩子在输液后出现了不同程度的发烧症状。后经医院采取措施，情况才得到控制。

　　接到报料后，记者赶到位于古城内的市第四人民医院儿科住院部采访。据一名新生儿家长说，他的孩子刚刚出生17天，7月29日，孩子因黄疸入院治疗。8月1日中午，孩子输液输到第三瓶时，突然出现发烧症状，体温从37.2℃迅速上升至39.6℃，同时伴有浑身发抖、手脚青紫、呼吸急促等症状。而邻床和隔壁的一些病情并不相同的新生儿在输液后，也出现了发烧等症状。大家迅速将这一情况反映给值班护士，护士随即将输液瓶全部拿走，并迅速采取了输氧、打退烧针等措施，情况得到缓解。

　　随后，记者又到其他病房采访了几名新生儿家长，他们反映的情况与第一位家长反映的情况基本一致。家住睢阳区文殊路（原青年路）的一名新生儿在输液后甚至出现了40℃的高烧。“孩子烧得连打针都不会哭了。”孩子的母亲在向记者说起这件事时仍心有余悸。
据几名新生儿家长说，孩子出现发烧症状后，他们曾向该院质问原因，医生给出的解释是“可能是液体过敏所致”。采访中记者了解到，当天有十几名新生儿在输液时出现了类似症状。

　　记者试图向该院领导进一步了解情况，但无果。该院医政科科长朱红潮在电话中向记者解释说，新生儿出现发烧症状后，医生采取了多种措施，包括输氧、打退烧针等，目前，发烧的新生儿的情况已基本稳定。医院已将当天所用的同一批号的葡萄糖进行了封存，是否为葡萄糖的原因所致，还有待进一步化验调查。

4、2011年7月，山西临汾市尧都区眼科医院发生白内障患者手术感染事件。临汾市尧都区眼科医院7月16日上午施行的15名白内障手术患者中有7名相继发生术后内眼感染。山西省卫生厅7月19日接到临汾市卫生局关于该事件的报告，立即组织专家组赶赴该院，与临汾市专家组共同开展医疗救治和实地调查，7名患者内眼感染得到有效控制，其中6名病情明显好转， 1名行眼球内容物去除术后病情稳定。经调查，该事件为医院感染所致，致病菌为绿脓杆菌。处理结果：事件发生后，临汾市委、市政府高度重视，临汾市卫生局已责成尧都区眼科医院暂停相关诊疗活动，限期整改，完善并落实院感管理的相关制度。同时，责成尧都区卫生局对尧都区眼科医院有关责任人做出处理，给予院长行政记过处分、主管副院长行政记大过处分；撤销负责院感工作的护士长、医务科科长、白内障科主任、白内障科护士长的行政职务；给予该事件涉及的1名责任医师和3名责任护士暂停执业活动6个月的行政处罚。

5、患者因治疗时染丙肝状告医院 法院判赔精神损害  
［ 作者：张鹏翔    转贴自：兰州晨报    点击数：192    更新时间：2011-9-28    文章录入：医疗律师 ］
患者因治疗时染丙肝状告医院 法院判赔精神损害
      2007年3月至2009年1月，多名尿毒症患者先后到白银市第一人民医院进行血液透析治疗，其中14人在2009年6月被查出患上丙肝。这些患者认定自己是在医院透析期间感染的，同年12月25日，冯立刚、 佟志刚、朱久生等人将白银一院起诉到白银区法院。
    患者认为，被告医院在血液透析过程中经常重复使用透析管路和透析器，因此，原告感染丙肝与被告的不当医疗行为具有直接因果关系，被告在进行诊疗行为的过程中存在明显过错，对原告造成伤害及损失，被告应承担赔偿责任。要求判令该医院向每位患者支付10万元以上的透析费、继续治疗费、精神抚慰金。
    据了解，白银区人民法院受理此案后，在2010年7月13日首次开庭审理此案，庭审中，8名原告及代理人申请做医疗鉴定。法院决定暂时休庭，待鉴定结果出来后，继续审理。司法鉴定结果出来后，2011年1月10日、1月26日，白银区法院两次对此案进行开庭审理，但此时8名原告中已经有4人因病去世，这4名原告的家属随后撤诉。这两次庭审中，都因鉴定问题致使庭审没有最终结果。
    2011年8月17日，该案第四次在白银区法院开庭，在40分钟的庭审过程中，针对患者感染丙肝与医院的医疗行为之间有无因果关系，原被告双方进行了激烈的辩论。
9月5日，白银区人民法院对此案作出一审宣判。
    法院审理认为，被告医院针对患者病情实施血液透析的治疗方案是正确的，但是对使用复用管路有可能感染传染性疾病的医疗风险，被告并没有明确向原告本人及家属告知，病历中也无相关记载，侵犯了其知情权、同意权。如被告明确告知，患者也可以不选择使用复用管路而使用一次性管路，故被告的医疗服务存在瑕疵。
    法院认为被告医疗服务行为有瑕疵，导致患者及家属对此风险不明知，造成患者及家属巨大精神痛苦，故被告应承担精神损害抚慰金。
    最后法院依法作出判决，判令被告白银市第一人民医院赔偿4名原告每人1万元的精神损害抚慰金，驳回原告其他诉讼要求。
    对此判决，4名原告均表示不服，希望法院判令被告赔偿透析费、继续治疗费。目前4名原告已向白银市中级人民法院提起上诉。
    记者 张鹏翔
6、安徽、河南丙肝感染
河南安徽丙肝感染者升至180人
2011-12-01 04:38:25　来源: 新京报(北京)　核心提示：近日，安徽、河南两省发生丙肝疫情，目前已致180人感染。河南永城市一个村卫生室被指一针多用致疫情传播。11月30日上午，专家组前往河南永城对诊所进行检查。诊所负责人吴文义本人否认无证行医，否认让多名病人共用针头。
近日，安徽、河南两省发生丙肝感染疫情，河南永城市一村卫生室被指一针多用致疫情传播。11月29日，卫生部已派专家抵达两省调查及处理疫情。
安徽省卫生厅发消息称，截至29日12时，涡阳县初筛检测丙肝病毒抗体阳性者已升至76人，有8人在涡阳县医院治疗，无临床症状，无重症病例。
截至目前，发生在河南安徽的丙肝疫情中，被检出感染者已升至180人。
感染者多为10岁以下儿童
安徽涡阳县卫生局负责人称，自11月中旬开始，先后1000多人前往县医院检测丙肝。此次丙肝疫情中，多数被检丙肝病例呈阳性者为10岁以下儿童。据多名感染者的家属称，他们的孩子均曾前往永城市沈楼村卫生室就医，诊疗病状大多为腹泻、感冒等。
多名家属称，他们曾亲眼见到卫生室负责人吴文义诊疗时，对多名患儿使用同一根注射器具。安徽省卫生系统受访时曾称，初步判断为医生的不安全注射导致患者交叉感染。
“神医”有资质？
29日，卫生部派出专家组赶到疫情发生地，对该事件进行调查。昨日上午，专家组前往河南永城市马桥镇沈楼村卫生室，对诊所进行检查，并对群众反映不规范注射的当事人吴文义进行了询问，还调查了医疗器具、诊疗方式及进药渠道。
卫生部专家组未就相关问题发表回应。
此前，永城市卫生局副局长左玉安受访时称，吴文义并无行医资格证，属非法行医。
昨日，河南省卫生厅一负责人接受采访时称，永城卫生局局长曾明确对他说，吴文义“肯定有”行医资格证，诊疗室也经正规审批设立。目前没有明确证据证明疫情与吴文义有关，调查仍在进行。

7、欧洲每年2万多人受感染 荷兰多名医生被击倒  
［ 作者：张亮    转贴自：生命时报    点击数：140    更新时间：2011-11-26    文章录入：医疗律师 ］
　　11月18日是欧洲抗生素宣传日。在此之前，欧盟委员会负责卫生与消费者事务的委员约翰·达利指出，“超级细菌”正在以崛起之势威胁着人们的健康。欧盟会员国将使用一切手段，以彻底消除“超级细菌”的威胁。数据显示，仅欧盟，每年就有2.5万人深受“超级细菌”感染的危害。
　　据介绍，超级细菌高发在欧洲的南部和东部，特别是希腊、意大利和匈牙利，荷兰出现几率较低。但日前，在记者居住的格罗宁根地区，不知来源的细菌感染使很多医生应声倒下，医院内部科室封锁一周进行灭菌处理。经卫生部紧急援助，一周后情况才稳定下来。据外界估计，这次事件很可能就是由超级细菌造成。
　　另有报道称，最近荷兰阿奈姆市医院在对288例患者进行检查后发现，一共有23人感染了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）。这是一种可以致人死亡的耐药性致病菌，最新的统计显示，仅在阿奈姆市医院，每年就有1500人被感染。


只找到7例感染事件，还有3例哪位提供?!

anyue_2001

河南新安县人民医院患者透析感染丙肝事件

小人物

医疗机构自2011年11月1日起，统一使用该系统报告医院感染暴发事件。

toto

台湾移植艾滋病人的器官事件！！！！

LHJQWE

再次阅读2011年通报院感感染事件，我们院感同人又一次警钟长鸣，所有的感染事件总结一条，违反操作规程造成，就包括黑龙江通报东北农大师生病菌感染事件， 东北农业大学28名师生因为半年前的一次羊活体动物实验，感染严重的布鲁氏杆菌传染病，这一事件引起了广泛关注。与血液透析患者有共性的地方，一定要做好病例的筛查，切断传播途径是最关键的环节。还有胆囊手术肺部感染死亡，医疗的终末消毒不被重视是不行的。这一系列的事件，提示我们院感人消毒隔离、监督工作，重点部门管理，医院感染监测工作始终是管理的重点。

清风明月

2011年新疆和田地区发现了脊髓灰质炎感染病例。

王士心

此次会议找不到网址呀？

新宝山

个人认为抗菌药物专项整治活动应该是对感控具有深远影响的事，特别是最近的电台、街道、里弄的大力宣传，让老百姓感觉不要随便啥病都自己先吃点抗菌素，这将对合理使用抗菌素、减少耐药菌产生起到非常积极的作用。

勤劳的小蜜蜂

卫生部今年“抗菌药物专项整治活动”是对院感持续改进促进最大的一个事件

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河南新安县人民医院患者透析感染丙肝事件

xinlianliuhen

由胡国庆教授等起草修订的《医院消毒卫生标准》报批稿已提交国家标准化委员会..等待发布..这个能不能算是2011医院感染方面的大事件啊？
本次修订的主要内容有：

—修改了规范性引用文件

—修改了各类环境空气、物体表面、医护人员手卫生标准

—修改了医疗用品卫生标准

—修改了使用中消毒液卫生标准；删除了无菌器械保存液卫生标准

—增加了治疗用水、防护用品、消毒剂和消毒器械、疫点（区）消毒的卫生要求

—修改了污物处理卫生标准和污水排放标准

—增加了医院消毒管理要求

—修改了原附录A“采样及检查方法”

—增加了新附录B“试剂和培养基”

石磊--wxmsl

建议管委会出来评选啦，已经是2012年春节啦！

chenhui

沧海一粟 发表于 2012-1-15 13:21

                               
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1、河南新安6名患者在医院感染丙肝 院长被停职
［ 作者：李亚楠    转贴自：新华网    点击数：338    更 ...

这些是血的教训！
第一件是违反了操作规程；
第二件本不该发生，因检验员的粗心所导致；
第三件的问题归于葡萄糖液，是过期、有混浊物还其他？
第四件是医院的整体问题，感染管理组织机构不建全、医务人员预防和控制医院感染意识淡薄、连台手术后空气消毒处理不到位、可复用手术器械的清洗消毒灭菌管理不规范及手术室的医院感染管理存在不足等等；第五件消毒灭菌不彻底，违反了操作规程；
第六件一次性注射器是一人一用一销毁已执行多年，而他们能长期违反规定，同时是非法行医，是执行者本人应该承担的责任，更是卫生执法监督部门要承担的责任；
第七件；我们国家细菌室的规范建设还没有普遍，特别是二级及以下医院，对细菌需用药的检测技术还落后状态，同时医务人员包括院长对多重耐菌并未引起重视，其实在基层医院多重耐药菌和泛耐药现象已经存在。
    这些是镜子，我们从中吸取教训，对照自己工作中的不足进行整改，尽可能地减少和避免医院内感染的发生。

开慧玉玉

2011年卫生部抗菌药物专项整治活动效果显著，应为重中之重

四叶草

2011年卫生部下发了《外科手术部位感染预防与控制指南》等三个医院感染技术指南。

欢乐鱼儿

海地霍乱致近7000人死亡
新疆和田发生脊髓灰质炎野病毒疑似输入性疫情

樟树猪

恐怖的世界。
应该大力发展咱国的中医啦。都家里治疗，彻底杜绝院内感染的发生！

二道桥的羊肉串

2011年8月新疆和田发生脊髓灰质炎爆发流行，卫生部及相关部门高度重视，并有效的控制疫情的流行与扩散。
2011年河南发生大规模血透患者感染乙肝事件值得关注
2011年卫生部开展三好一满意专项检查，院感作为第四项专项检查
2011年，卫生部两次组织全国抗菌药物专项检查，采取飞行检查，各省专家互查，效果良好。
2011，台湾发生艾滋捐器门事件，台大第一医院停止***项目
2011，论坛启动院感启明星计划，为院感事业的发展注入新鲜血液。
2011，上海召开第七届感染年会，反响热烈
2011，欧洲西班牙首先发现毒黄瓜事件，之后波及德国，葡萄牙等国家，影响广泛
2011，日本发生大海啸，灾难之后未发生大疫情。
2011，通过论坛了解许多地区都建立了感染质控中心，并开展了相应活动，还有一些医院根据自身医院实际，开展的手卫生宣传周等，在论坛上都反响热烈，和广大会员一起分享经验与不足。值得推广。