如何利用学会和论坛的资源，制订感染控制指南、建议或专家共识

星火

指南是一把双刃剑，如何正确使用和理解指南非常重要。看看下面是协和医院内科ICU主任杜斌的一篇文章《正确看待基于循证医学的临床指南》

1992年,循证医学工作组首次介绍了循证医学(EBM)的概念。此后,循证医学的概念逐渐深入到临床医学的各个领域中。近年来,国内外各个医学专业学会组织专家,依据循证医学的基本原则,纷纷制定了本专业常见疾病诊疗的临床指南。最大的临床指南网站(www.guideline.gov)目前已收录了多达2212个临床指南。

面对如此众多的指南,一部分医生言必称指南,所有诊断及治疗的决策都遵循临床指南;另一部分医生则对指南的推荐意见熟视无睹。那么,究竟如何认识临床医学指南呢?

首先,临床指南是对现有资料和证据的全面客观总结。在指南的制订过程中,临床医生根据循证医学的原则,对检索得到的相关文献进行评估分级,然后依据不同级别文献的结论给出适当的推荐意见。按照上述程序所制定的临床指南,应当是对特定临床问题的最佳医疗实践的总结,理应成为临床医生实际工作中的重要指导。

其次,随着医学实践的不断深入,临床指南也在进行不断地更新。查阅临床指南网站http://www.guideline.gov可以发现,除2212个临床指南外,另有991个临床指南因资料过时被撤消,1496个临床指南被更新。由此可见,指南并非固定不变的。临床指南只有不断总结,进行不断更新,才能真正起到指导作用。

第三,部分临床医生单纯根据证据级别决定是否应该采纳该项推荐意见,这种认识显然有失偏颇。可以理解的是,并非所有问题均需要随机临床试验(RCT)证实。例如,尚无一项RCT证实高空坠落时应用降落伞的效果,因此,有关降落伞应用的推荐意见只可能是E级的,但这并不妨碍降落伞的普遍应用,也不会有人尝试进行有关降落伞降低死亡率的随机试验。另外,RCT证实,采用盲法请牧师对收入冠心病监护室的患者进行祈祷,能够显著改善患者的临床预后。但是,有理由相信,即使在西方国家,这种RCT的结论也不会被任何一个临床指南所接受。由此可见,推荐级别的高低仅反映是否有RCT证实,而与其临床重要性无关。

第四,临床指南的推荐意见并非金科玉律不容违反。例如,拯救脓毒症行动指南(surviving sepsis campaign guideline)建议,对于严重全身性感染患者,应当将中心静脉压(CVP)维持在8-12 mmHg。但是,多项临床实验显示,CVP不能准确预测心室舒张末容积,也不能反映患者对扩容试验的反应。因此,将所有患者的CVP机械地维持在8-12 mmHg之间,无视患者的个体差异,显然也是错误的。

第五,国内外医学界的临床指南虽然层出不穷,但在其制订过程中存在明显的伦理学和方法学缺陷。有作者指出,美国某制药公司承担了拯救脓毒症行动的前两个阶段所有费用的92%,从而严重影响了该指南的公正性和权威性。此外,有关利益冲突的主动声明也已经成为共识和惯例,这也有助于读者自行判断指南或推荐意见的公正性。与此相比,国内制订指南的过程存在更多的问题。例如,相关文献的检索、收录及级别评定均未按照国际惯例进行,这无疑对指南的公正性与权威性提出了严峻挑战。建议指南的制订者参照国际学术界的常规,规范指南制订程序。

最后,与制订临床指南相比,国内学术界在实施指南方面的投入严重不足。有证据表明,绝大多数临床指南一经制定,即处于闲置状态,在临床上并未得到广泛应用。究其原因,临床惰性是更为普遍的原因。因此,如何影响临床行为,通过促进指南的实施,达到制订指南的目的,是指南制订者面临的更大课题之一。

临床医学既是科学,也是艺术。在重视临床试验结果的同时,不应忽视个人经验的重要性;在重视群体共性的同时,还需要强调个体间的差异。临床指南是现有临床资料的全面总结,但将其作为工作中的圣经,希望通过指南解决所有临床问题是不切实际的幻想,也是指南所无法承担的责任。

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各种指南真全面，非常好，各位老师不辞辛劳，非常敬佩

阿牛

各种指南规范，是各位专家教授的辛苦、劳累、智慧的结晶，指导我们更加规范管理，行之有效的控制医院感染！
    可我也就指南、指导等说说心里话、也许是~~~~:$
      现代医院感染管理理念、方法与技术来源于学习、实践、辩论、总结经验！他是一个漫长、艰苦或者说是痛苦、而是且非常严肃艰辛的过程！因为他是与人类生命健康息息相关的科学！
   而在医院感染管理人员亟待、渴望学习提高的现代，各种年会、学习班，搞得轰轰烈烈，但内涵的实用价值却不够高；有关医院感染的论文也很多，但高质量的文章确很少，值得借鉴的东西非常少，甚至可以在同一期或者近几期期刊看到内容差别不大、标题一样的数篇论文；随着各级卫生行政部门对医院感染管理越来越重视，近几年关于医院感染管理的指导手册或指南也越来越多，指导、指南顾名思义是医院感染管理人员在日常工作中解决难题的标准答案，（我手中有三册问题比较多的书籍，指导、指南、管理各一本）至于《医院感染管理》一书我就不想多数了，因为是在我刚出道求知欲比较强烈的时候上当买的盗版书，错误之多可想而知！可是指导、指南也出现原则性错误，而且其中还有专家级医院感染管理主编，经常在全国各地进行专题讲座！我认为这会误人子弟，也给学习、应用者带来很多不必要的尴尬和麻烦，走很多弯路！
   我认为，作为指导、指南在医院感染管理领域，应该依据相关法律法规、紧密结合实际，更加严谨、规范！不应该是粗制滥造！因为他是指南、指导！
   如有不当之处请各位专家和老师批评指正！

icchina

:fdafasdf:pikhmn
桃花朵朵 发表于 2009-6-27 21:47

                               
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您今天发了好多灌水贴。本论坛不鼓励这类帖子，谢谢合作！

水木清华

与专家接触，就是不一样，早没有机会看到这么好的内容，今天一睹，真是有点相见恨晚，不过还好，总算有机会学习和观看指南的内容了。