4．中低收入国家所特有的医疗照护相关感染负担
虽然国家层面的或次国家层面的HCAI监测系统在许多发达国家都已建立，但是147个发展中国家中只有23个（占15.6％）报告拥有正常运作的全国监测网，这个数据来自于2010年世界卫生组织（以下简称WHO）主导的“第一个全球患者安全挑战”项目中的一个调查。调查报告的第二章，特别强调了HCAI监测是非常必要的而富有挑战性的工作，但在那些资源有限的医疗照护机构想要去评估HCAI的负担确实捉襟见肘。在中低收入国家常规的全国范围的HCAI发生率监测都难以实现，就更不用说让他们的卫生部门通报HCAI负担方面的信息了。此外，中低收入国家的医疗机构发表在科学文献上的科研数量也是屈指可数的。
WHO患者安全联盟“清洁照护是更安全的照护”项目团队与瑞士日内瓦大学附属医院合作发表了一份关于发展中国家所特有的HCAI负担的系统性回顾报告和荟粹分析。WHO的这份报告中所包含的数据代表着此项目的最新研究成果。我们回顾性调查的时间跨度从1995年至2010年，276篇文献中有关于中低收入国家四种最常见的HCAI类型的流行病学信息有参考价值，这四种常见类型分别是SSI、UTI、BSI和医疗照护相关性肺炎（以下简称HAP）或VAP。但是，276篇文献中只有126篇（占46％）符合通常用于定义高质量流行病学研究的标准。
回顾性分析很容易发现发展中国家所特有的HCAI负担给人的印象就四个字——支离破碎，许多地区（特别是非洲和西太平洋地区）可以获取的信息少之又少（见表4.1）。虽然在诸如欧洲和美洲地区开展的覆盖多国的全面性研究较多、论文也发表不少，但是它们所得到的监测数据不能代表其它一些国家。巴西、印度、墨西哥、泰国和土耳其，这五个国家开展的研究最多，然而在以下这四个国家，古巴、墨西哥、泰国和土耳其，国家层面的研究仅仅有9项。此外，还有报道有不同国家参与的39个多中心研究，它们不是在一座城市的一所综合医院就是在一国范围内开展的。根据我们的调查，147个发展中国家有97个（占66％）根本没有HCAI负担的相关数据。中低收入国家因开展的大规模研究较少以及国家层面的监测系统的缺失，导致评估这些国家或地区的HCAI负担变得困难重重。来自单个医院的研究并不能代表这个国家的HCAI流行病学状况。特别是大多数的研究都在教学或大学附属医院开展（144/276，占52.2％），它们只代表某一特殊的环境类型并不能代表一个国家更广泛的医疗照护机构。解决此问题的最重要方法是参加HCAI监测项目，这是由国际医院感染控制联盟（以下简称INICC）所主导的，它在缩小高收入国家与中低收入国家在HCAI监测上的差距、评估问题的严重性方面大有裨益。这个高速发展的监测网络将许多中低收入国家的器械相关感染的数据收集整合，并发表了四篇国际研究论文，许多研究报告这些都来源于单个国家或医疗照护机构。
在资源有限的医疗照护机构所开展的许多研究报告HCAI的发生率比发达国家高。医院内HCAI的患病率从5.7％～19.1％不等（见表3.2和4.2），总的感染率为10.1％（95％的可信区间8.4-12.2），大多数的研究都报告感染患者构成比超过10％；总的感染例次率为10.2％（95％的可信区间9.0-13.0）。我们也注意到，高质量研究总的HCAI患病率要明显高于低质量研究（分别为15.5％和8.5％）。类似的，在高质量研究中感染患者的构成比也比较高（13.5％VS7.2％）。在这些混合患者人群中最常见的感染类型是SSI（占29.1％），二到五位分别是UTI（占23.9％）、BSI（占19.1％）、HAP（占14.8％）和其它感染（占13.1％）。
中低收入国家不断增加的HCAI负担会影响到一些高危人群，如入住ICU的患者和新生儿，他们HCAI的发生率是发达国家的许多倍，特别是器械相关性感染。ICU获得性感染患者的构成比达到35.2％（95％的可信区间24.2-48.0）（总的累加的发病率）。HCAI的发生率从4.4％～88.9％不等。在资源有限的医疗机构中HCAI的发病强度从4.1个/1000住院病人日到91.7个/1000住院病人日（见表4.3），总的累加的发病率为42.7个/1000住院病人日（95％的可信区间34.8-50.5），这个发病率显著高于美国所报道的13.0个/1000住院病人日和与高收入国家相关荟粹分析的17.0个/1000住院病人日。来自阿根廷和土耳其的许多研究数据表明ICU患者HCAI的发病强度超过50.0个/1000住院病人日。中低收入国家成人ICU中CR-BSI、CR-UTI和VAP的累计发病强度分别为12.2个/1000静脉置管日（95％的可信区间10.5-13.9）、8.8个/1000导尿管插管日（95％的可信区间7.3-10.4）和23.9个/1000呼吸机使用日（95％的可信区间20.7-27.1）。这三个数据比发展中国家ICU监测网络最新报道的要高一些，是高收入国家ICU的两至三倍。一项独立的研究显示器械相关感染的发病强度是美国的13倍。这些类型的感染其实清楚地反映了侵入性操作的安全水平，有证据表明这些器械装置相关性感染的风险发展中国家的患者比发达国家要大。
儿科人群中HCAI流行病学研究资料为数不多。根据Zaidi和他的同事们的系统性回顾分析发现，发展中国家新生儿感染率是发达国家的三至二十倍。在医院出生的新生儿中，这些感染占到新生儿期死因的4％～56％，其中75％发生在东南亚和撒哈拉以南的非洲地区。
新生儿和儿科ICU的HCAI发生率特别的高。在巴西新生儿ICU开展的四组比较研究数据显示累加的HCAI发病率高达40.8％（95％的可信区间16.1-71.1），HCAI的发病强度为30.0个/1000住院病人日（95％的可信区间25.0-35.0）。Zaidi和他的同事们报道在新生儿和儿科ICU的研究中VAP和CR-BSI的发病强度特别的高，分别为10.9个～143个/1000呼吸机使用日和2.1个～60.0个/1000静脉置管日。
几乎一半的研究都会关注与SSI有关的感染，这可能与SSI根据临床诊断标准比较容易被鉴别有关。SSI也是中低收入国家最常见的HCAI类型，通常超过10％的手术患者会出现SSI。有报道术后患者SSI的累计发病率从0.4％～30.9％不等，占外科手术的1.2％～23.6％。SSI总的发病率占术后患者的11.8％（95％的可信区间8.6-16.0），占外科手术的5.6％（95％的可信区间2.9-10.5）。术后患者发生SSI的风险发展中国家显著高于发达国家。例如，巴西的一所大学附属医院外科病区的SSI发生率达到30.2％。类似的，尼日利亚的一所教学医院术后儿科患者发生SSI的比例达30.9％。
28项在发展中国家进行的研究，最新发表的HCAI微生物类型的回顾性分析报道，革兰氏阴性杆菌是最常见的医院感染致病菌，不论是在混合患者人群和高危患者中。在混合患者人群中最常见的单个致病菌是金黄色葡萄球菌，而高危人群中则以不动杆菌属常见。后者是VAP分离出的第二常见致病菌（占24％），BSI分离出的不动杆菌属竟然达到17.7％。金黄色葡萄球菌感染是SSI和BSI最常见病因。令人震惊的是革兰阴性杆菌在SSI的分离株中占有很大比例。关于抗生素耐药类型的研究报告为数不多。唯一的数据是关于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的，它们被从8项研究中收集起来，研究显示54.5％的黄色葡萄球菌可分离到这种耐药类型。
Zaidi和他的同事们之前关于新生儿的报道让人担心，它们预计51％的克雷伯菌属都产ESBL；38％和64％的金黄色葡萄球菌分别对甲氧西林和复方磺胺甲恶唑耐药。作者也发现BSI中分离出的致病菌70％对氨苄西林和庆大霉素耐药，这两种抗生素是WHO治疗新生儿败血症所推荐的。Okeke和他的同事门强调在发展中国家医疗照护相关致病菌耐药的数据实在少得可怜。
发表于 2011-7-19 13:54
发表于 2011-7-19 22:15
发表于 2011-7-21 01:43
