抗菌药物应用的疑惑

马车

有严重污染的Ⅲ类及Ⅳ类切口手术，一般在手术前已开始治疗性应用抗菌药物。为了保证在术中抗生素达到有效药物浓度，是否也要求在手术开始前1小时内开始使用抗菌药物？:L :'(

楚楚

我认为需要。之前治疗性应用抗菌药物是为了治疗感染，手术开始之前1小时内开始使用抗菌药物是为了预防切口感染，我认为用比不用好。但目前好像没有看到权威们的说法。:P

春暖花开

认为要看什么情况，如果是急诊病人，入院时马上用，然后立即急诊手术，我认为可以不用，如果住院几天的就要用．

星火

SI感染是由于手术的风险和其它相关危险性增加,围术期预防用抗菌药的目的很明显降低SSI感染,围术期预防用抗菌药适合各类手术.

石桥wshh1975

font=Times New Roman]手术切口的分类
　既往多将手术切口分为三类：Ⅰ类清洁切口、Ⅱ类可能污染切口及Ⅲ类污染切口；然后将切口愈合情况以及是否感染分为甲、乙、丙三级。这作为手术科室医疗质量考核指标之一沿用已久。在实践中发现这种分类方法不够完善。为了更好地评估手术切口的污染情况，目前普遍将切口分为4类
　　 手术切口分类
　　类别 标准
　　Ⅰ类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者
　　Ⅱ类（清洁-污染）切口 手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术
　　Ⅲ类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷（如开胸心脏按压）者
　　Ⅳ类（污秽-感染）切口 有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术
　　按上述方法分类，不同切口的感染率有显著不同：据Cruse统计清洁切口感染发生率为1％，清洁-污染切口为7％，污染切口为20％，污秽-感染切口为40％。因此，切口分类是决定是否需进行抗生素预防的重要依据.
<抗菌药物临床应用指导原则>中抗菌药物预防性应用的基本原则提到:
术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。

石桥wshh1975

align=center]“时间依赖性” 与“浓度依赖性”抗生素“时间依赖型”抗生素：
范围：β-内酰胺类、大环内酯类、甲氧苄啶/磺胺甲恶唑
定义：当4×MIC时，MIC和PAE已达最大值，即杀菌效应便达到了饱和的程度，再继续增加血药浓度， 其杀菌效应不会再增加
特点：无首次接触效应，当浓度低于MIC时，不能抑制细菌生长，浓度达到MIC时，可有效地杀灭细菌
“时间依赖型”抗生素要求考虑其“持效时间”
  持效时间＝超过MIC的半衰期时间＋药物的PAE时间
  它已成为临床疗效的重要因素
  关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间而不是药物浓度
血清药物浓度高于MIC的时间％(％T>MIC值)
％T>MIC值＝超过MIC的半衰期时间＋药物的PAE时间＋ 40％～50％的有效血药浓度时间
％T>MIC值时间段，是衡量时间依赖性抗生素杀菌活性的主要药效动力学参数，也是最好的疗效预测参数。对于免疫功能正常的患者， β －内酰胺类抗生素的％T>MIC至少在40％～50％时，才可能提供最优化的疗效和产生最低细菌耐药性
为了延长β－内酰胺类抗生素的血药浓度，使40％以上的给药间歇时间能达到MIC以上，其方法有以下5种：
⑴采用延长其排出的药物
泰能=亚胺培南+西司他丁（cilastatin）
艾罗迪=氨苄青霉素+丙磺舒（probenecid）
⑵低剂量多次给药
⑶持续静脉给药
⑷选用长半衰期而作用相等的β－内酰胺
  类抗生素
⑸先静滴后口服同类抗生素，作序贯治疗
“浓度依赖型”抗生素：
范围：氨基糖苷类、喹诺酮类抗生素
定义：当血药浓度超过MIC甚至达到8～10×MIC时，可以达到最大的杀菌效应
特点：⑴有首次接触效应(first exposure effect)
         ⑵有较长的抗生素后效应，因此这类药物临床疗效的关键是提高药物浓度，所以给药的关键是剂量，给药的时间间隔也逐渐转向一天一次疗法。因为药物毒性与峰值浓度相关，故一天一次给药时应进行血药浓度监测，以保证其安全性
氨基糖苷类抗生素为浓度依赖性抗生素，一日给药一次，不仅疗效与一日2 ～3次静点疗效相同，而且耳肾毒性也有所减轻，这是因为肾脏的皮质和内耳的淋巴液中的药物积聚量较小有关。6岁以上可选用氨基糖苷类抗生素
PAE与投药间隔的新观点
抗菌药物后效应(PAE)是指抗菌药物全部清除后细菌恢复生长的延迟时间。各种抗菌药物对革兰氏阳性球菌都有程度不同的PAE，氨基糖苷类、碳青霉烯类及第四代头孢菌素对革兰氏阳性杆菌有中等程度的PAE，青霉素类及第一、二、三代头孢菌素则很少。
投药间隔时间取决于抗菌药物的半衰期、有无PAE及时间的长短以及其杀菌作用是否有浓度依赖性。根据抗菌药物的后两个特性，近年来国外学者提倡将抗菌药物分为浓度及时间依赖两大类，此观点已逐渐为我国医生所接受，并开始应用于临床。时间依赖性抗菌药物指抗菌作用不依赖其血药浓度，无PAE或很短，主要有青霉素类、第一、二、三代头孢菌素类等；浓度依赖性抗菌药物指杀菌作用依赖其血药浓度，有较长的PAE，主要有氨基糖苷类、喹诺酮类等：而碳青霉烯类、第四代头孢菌素类、大环内酯类等为介于浓度、时间依赖之间的药物，其杀菌作用不依赖血药浓度，但有一定的PAE。原则上对浓度依赖性抗生素应将一日药量集中使用，适当延长投药间隔，提高血药峰浓度；而时间依赖性抗生素，由于其杀菌效果主要取决于血药浓度超过所针对细菌的MIC时间，与血药峰浓度关系不大，故其投药原则应缩短间隔时间，使24小时内血药浓度高于致病菌MIC的时间至少在14小时以上，动物实验结果提示，这种药物24小时连续静脉滴注可能比间断用药效果更好。
除药效学外，投药间隔还要考虑药物的副作用与血药浓度的关系。氨基糖苷类抗生素杀菌作用属浓度依赖性，但其毒性却与血药浓度不直接相关。国外已有较多临床报告表明，氨基糖苷类抗生素无论其半衰期长短，相同剂量每日一次应用与二、三次应用相比，其药效不变或更好，而肾毒性与高频耳毒性反而降低，因而此类药物可每天只用一次。同样属浓度依赖的喹诺酮类药物，因其毒性与血药浓度相关，故除半衰期很长的药物外，一般不建议每日应用一次。
虽然理论上可以将药物的投药间隔原则做出上述区分，但临床情况是复杂的，比如典型的青霉素类药物，它属于时间依赖性抗菌药物，但在低剂量无效时，如再增大剂量亦可收到良好疗效。其理由可能是在大剂量应用的情况下，其中一部分剂量被用来消耗β—内酰胺酶，剩余足够剂量来发挥杀菌作用。

石桥wshh1975

以我认为要视感染类型和选择抗生素种类而定,最好不要一概而论!

荷塘月色

据《抗菌楷物临床应用指导原则》，这属于治疗性应用，不是预防性应用，要按治疗性应用抗菌药的原则选用抗菌药，并且按抗生素种类确定用药次数、间隔、剂量及注意事项。

海内知己

有严重污染的Ⅲ类及Ⅳ类切口手术，大多是急诊手术,俺认为可在术前立即静注1剂抗菌药物后施行清创缝合手术。若不是急诊手术，是否需要术前应用抗菌药物，可视具体情况来定。根据大多数β—内酰胺类抗菌药物t1/2短（大多仅1~2小时）特性，若上次用药已超过3小时以上，俺认为有必要术前应再用1剂，可以静推的方式进行，以加强手术切口的感染风险。大家以为如何？:run

亲亲子衿

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