手术部位感染监测登记表 编号：
一、基本情况：
姓 名： 性别： 男 女 年龄： 岁 月 天 联系电话：
住院号： 科室： 床号 ： 入院日期 年 月 日
入院诊断： 出院日期 年 月 日
二、手术情况：
诊断： 手术类别：
手术名称： 手术日期： 年 月 日
手术类型： [择期 急诊] 麻醉类型：全麻 硬膜 腰麻 静脉 局麻 其他（ ）
手术者： 第一助手： 手术时间：开始 时 分 结束 时 分
切口分类 ：[ 1 2 3 4 ] ASA评分：[ Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ] 危险因素：[ 0 1 2 3 ]
植入物：是 否 腔镜手术：是 否 术中出血量： ml 术中输血：无 有( ml)
三、抗菌药物使用情况：
术前、术中用药
药品名称 剂量 方式 用法 开始时间 停药时间 预防用药 治疗用药 地点 执行人
术后用药
四、医院感染情况：手术部位感染：有 无 感染部位：表浅切口 深部切口 器官/腔隙
药品名称 剂量 方式 用法 开始时间 停药时间 药品名称 剂量 方式 用法 开始时间 停药时间
感染日期： 年 月 日
诊断依据：
其他医院感染： 有 无 感染部位： 感染日期： 年 月 日
五、细菌学检验：细菌培养： 有 无 标本名称： 送检日期： 年 月 日
涂片结果：
培养结果及药敏：
病原菌1： 敏感S 耐药R
病原菌2： 敏感S 耐药R
病原菌3： 敏感S 耐药R
调查者 登记日期 年 月 日
手术部位感染目标性监测流程
1、医院感染管理部门要固定专人负责监测工作。
2、监测人员每天从手术室取得当日上述三项手术病人名单，按登记表内容逐项填写。
3、术后第一天到病区查看病历长期和临时医嘱，记录医嘱中抗菌药物应用情况。
4、术后第三天、第五天和第七天，到病区查看病历内容、病程记录、长期和临时医嘱（必要时查访病人），依据《医院感染诊断标准》判定有无医院感染发生，对感染病人按登记表内容详细记录感染相关资料及抗菌药物应用状况，并督促经管医生及时留取标本送细菌学检验。
5、病人出院后30天进行一次随访（可采取电话或其它各种方式），随访结果应做好记录。
表1 危险因素评分标准
危险因素 评分标准 分值
手术时间（h） ≤75百分位数 0
＞75百分位数 1
切口清洁度 清洁、清洁—污染 0
污染 1
ASA评分 I、II 0
III、IV、V 1
表2 ASA评分表
分级 分值 标 准
I级 1 健康。除局部病变外，无全身性疾病。如全身情况良好的腹股沟疝。
II级 2 有轻度或中度的全身疾病。如轻度糖尿病和贫血，新生儿和80岁以上老年人。
III级 3 有严重的全身性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。如重症糖尿病。
IV级 4 有生命危险的严重全身性疾病，已丧失工作能力。
V级 5 病情危急，属紧急抢救手术。如主动脉瘤破裂等。
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发表于 2011-6-7 13:09
