真菌感染发生的时间

胡杨

反思这个问题的解决，其实也是目前检验界讨论的热点话题：“检验师职责进化”的具体实例表现。
       传统的医学检验，就是使用生化仪器和手段，对标本进行技术分析，出具检验报告单。工作就算完成了。质控过程，也仅是针对检验过程进行。所以，具有很大的局限性。甚至还会经常误导医生，做出错误的判断。
     如何使检验更好的服务于临床？检验结果更准确的反映疾病状况？检验的职能就必须改变：形式上是检验报告单向检验诊断书改变。也就是检验工作要在临床医学的大背景下进行！
     举例：最简单的例子，要求：”ALT 1500 U/L”转换为“谷丙转氨酶急性升高”报告、BS “18.8mmol/L”转换为“高血糖”报告等等。而不是一张甚至看不懂的、简单的一排数据构成的“检验报告单”。

   但是，要做到这一点，对检验师就提出了更高的要求。不仅仅是会操作仪器就OK了。要做“诊断”，检验师的临床技能是第一位重要的。从扎实的理论基础到丰富的实践经验，都是必不可少的。只有全临床化培养的检验医师，并长期在临床工作之后，才具有如此的诊断能力。才能把一组检验数据放到具体的临床背景中考察，确保检验诊断的正确和实用。
    另外，检验界提出的”大质控“概念，也很有意义。即检验质控，应该涵盖影响结果使用的三大阶段：检验前标本质控（现在是护士的事）、检验中质控（已经做）、检验后结果评价质控（没有做）。所以，检验与临床脱节的问题就表现出了。
    今后，这些工作开展并基本到位了，”检验诊断书"的临床作用，相信就可以解决野渡无人版主提出的这个问题了。

海燕

说的好，赞同！:handshake

莲雾

正常人口咽部也可能有酵母样真菌的定植，如果对痰中酵母样真菌常规报告必定会误导临床。个人认为可以根据痰直接涂片判断痰液标本是否合格、涂片中是否提供真菌感染的证据、痰中酵母样真菌数量等初步判断，一般痰中有少量酵母样真菌多数为定植，可在报告单上报告酵母样真菌（数量？），保留菌株，但不作药敏。如果临床医生要求做，可再做药敏。

野渡无人

说得好！但目前的现状却不尽如人意！相信不久的将来能够从民间组织-“协会”思维提升为政府行为！非常欣喜的看到，在卫生部“全国医院工作制度与人员岗位职责(征求意见稿)”中实验室工作人员职责栏目有从主管检验师开始需具备“了解并掌握本专业各项实验的临床意义和应用价值，积极参与有关疾病的诊断工作，能为临床在合理选用检测项目和结果解释方面提出正确的建议和意见”这一能力要求，可以说，这对“检验医师职责化”发出了一个较为积极的信号！但是，如“胡杨”老师所说，这对检验专业技术人员的素质、临床经验提出了更高的要求，解决这一根本问题的培训、培养机制在哪里？即使在一些著名医学院校进行了“住院检验医师”的培训试点，但至今为止，走向还不明朗，前途还不光明！一些“住院检验医”被戏称为”医院内走钢索的人”！况且，在唯“学历”至上，为人民‘币’服务”的思维盛行以及政府部门的监督管理机制还不完善的今天，对这一系统工程的完成尚需时日，只有翘首期盼的份儿了！:'( :'(

[ 本帖最后由 野渡无人 于 2008-4-16 17:44 编辑 ]

茉莉花

原帖由 野渡无人 于 2008-4-15 21:16 发表

                               
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痰中酵母样真菌有必要常规报告吗？若没有必要，为什么？若有必要，为什么？应如何措辞更恰当？

想知道你们是如何处理的？若痰培养出很纯的酵母样真菌，能不报告？或报告正常菌群？我常遇到这样的问题，与临床医生联系，提示有定植的可能，是否需要做药敏？医生的回答总是“做”，用不用药是他们的事，至于培养结果要求如实报告。

正好这两天有这样的标本，传上来看看（BAC 48H,均为白念，很纯）：

[ 本帖最后由 茉莉花 于 2008-4-17 20:59 编辑 ]

野渡无人

目前我们也还是采用和莲雾版主相似的办法，评语为“检出大量酵母样真菌生长，请结合临床分析，若需药敏结果，请与我室联系”等字样！但目前这种做法也受到一定的冲击和质疑！2008年3月21日在广州举办的“感染性疾病病原学诊断技术与进展”培训班上，上海华山真菌室的主任-章强强教授认为：痰中仅有念珠菌，不能报告给临床。只有涂片有菌丝和培养出丝状真菌时才予以报告！当时与会的绝大多数老师对这一观念持保留意见或抱怀疑态度（当然包括我）！回来后，我一直比较关注这方面的观念和证据!:handshake

[ 本帖最后由 野渡无人 于 2008-4-17 22:55 编辑 ]

野渡无人

肺部真菌感染152例病原谱再评价
曹彬[1] 蔡柏蔷[1] 王辉[2] 周朝阳[5] 王澎[2] 刘鸿瑞[3] 张弘[1] 徐凌[1] 徐凯峰[1] 许文兵[1] 朱元珏[1] 李晓光[4] 暂无全文 [1]中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院呼吸内科,100730 [2]中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院检验科,100730 [3]中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院病理科,100730 [4]中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院放射科,100730 [5]浙江省台州玉环县人民医院加强医疗科,100730
国际标准刊号：ISSN 1001-0939
国内统一刊号：CN 11-2147摘　　要:目的了解肺部真菌感染的病原谱和预后。方法根据欧洲癌症研究和治疗侵袭性真菌感染协作组（EORTC）、美国变态反应和感染性疾病协会真菌病研究组（MSG）2002年制定的定义以及血液病／恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准，将北京协和医院2002年1月至2006年6月诊断的152例肺部真菌感染患者按照统一的定义进行重新分组：确诊组38例，临床诊断组24例，拟诊组35例，定植组55例，重新分析病原谱。结果38例确诊肺部真菌感染的患者中，肺曲霉菌感染占首位（15／38），其次为肺隐球菌感染（13／38），第三为毛霉菌和其他类型丝状真菌，而真正念珠菌肺炎少见，只有2例。临床诊断组曲霉菌和曲霉菌＋念珠菌占第1位，而拟诊组以及定植组以单纯念珠菌占首位。临床诊断组病死率为58．3％，高于拟诊组（25．7％）和定植组（16．4％）。拟诊组和定植组“念珠菌肺炎”分别为28例和50例，对这78例“念珠菌肺炎”患者的预后危险因素进行分析后发现，只有急性生理和慢性病评分（APACHEⅡ）与患者的预后有关，而是否抗真菌治疗及使用何种抗真菌药物与预后无关。结论肺部真菌感染以曲霉菌占第1位，其次为隐球菌和毛霉菌，念珠菌肺炎少见。痰标本念珠菌属培养阳性作为“念珠菌肺炎”的诊断标准值得商榷。[著者文摘]

　
关 键 词:感染 曲霉菌属 隐球菌属 念珠菌属

文章出处:《中华结核和呼吸杂志》-2007年30卷4期 -279-283页

Chinese Journal of Tuberculosis and Respiratory Diseases

野渡无人

侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)摘录
诊断标准
二、 确诊IPFI
至少符合1项宿主因素(附录1)，肺部感染的1项主要或2项次要临床特征(附录2)及下列1项微生物学或组织病理学依据。
1. 霉菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体(非酵母菌的丝状真菌)，并发现伴有相应的肺组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液中的曲霉属和青霉属(除外马尼菲青霉)真菌培养阳性时需结合临床，要排除标本污染。
2. 酵母菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞和(或)假菌丝。肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌。
3. 肺孢子菌：肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。.....

附录3
微生物学检查：⑴合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性(包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌);⑵支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性;⑶合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性;⑷支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体;⑸血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原(简称GM)(ELISA)检测连续2次阳性;⑹血液标本真菌细胞壁成分1，3-β-D葡聚糖(G试验)连续2次阳性;⑺血液、胸液标本隐球菌抗原阳性。
血液标本真菌抗体测定作为疾病动态监测指标有临床意义，但不能用于早期诊断。血液标本各种真菌PCR测定方法，包括二步法、巢式和实时PCR技术，虽然灵敏度高，但容易污染，其临床诊断价值有待进一步研究。
......

野渡无人

下面为中国医院感染控制－储存空间”2006北京真菌感染论坛资料中北京协和医院细菌室王辉、徐英春、陈民均教授的PPT"简介16th ECCMID会议： 真菌诊断进展“片段：
气道分泌物中分离出念珠菌的意义
人类口腔正常定植菌，正常人20％－55％痰中可以分离出念珠菌属
念珠菌肺炎少见
发病率大约0.23－4.5％
25例ICU患者的尸体解剖研究：
10例（40％）念珠菌培养阳性，
只有2例（8％）是真正的念珠菌肺炎

定量培养对念珠菌肺炎的诊断价值
28例非粒细胞缺乏患者
纤支镜保护性毛刷（PSB）
以103cfu/ml作为阳性判定标准
24例（85.7％）PSB念珠菌103cfu/ml
没有一例是真正的念珠菌肺炎

限制气道分泌物酵母菌报告的影响
美国Ilinois大学微生物室
2001年11月前，把呼吸道标本分离出的所有“酵母菌”都报告给临床医生
2001年11月后仅报告隐球菌和丝状真菌
病人的住院时间、花费、不必要的抗真菌治疗有显著下降（p<0.05）
病人的住院病死率不但没有增加，反而有所下降（从18.7%降到14.3%，p=0.37）

野渡无人

看了这几份资料，我再也不能理直气壮的报告“培养出大量酵母样真菌”了！即使报告，应如何措辞为好？！:handshake :'(

巴斯德之徒

其实这个问题早在真菌检验版块中就已经讨论过了,但我敢说,现在是绝大多数人员在面对这些问题时都是非常的不理解,将这些讨论深入下去是有好处的.
欢迎大伙积极讨论!

大伙再看看这儿吧!必要时可以这些讨论汇总起来,方便大家浏览.

https://bbs.sific.com.cn/vi ... tra=page%3D1&page=1

https://bbs.sific.com.cn/vi ... tra=page%3D1&page=2

野渡无人

建议将讨论的题目设置得更响亮一些后加入精华！:lol

野渡无人

这种”呼吸道大多数酵母样真菌均为定植菌“的理念以前可能仅为观念和不成熟的理论之一！苦于没有太多的临床支持和循证证据，同时，也没有想到引发的后果是如此严重！:handshake

野渡无人

同时，由于多数微医护人员的技术来源有限-多为“师承衣钵”！再加上不敢做“第一个吃螃蟹的人”的这种思想作祟，很多仅为理论、观点，无法真正的在临床实施，仅为意识而已！:shit :lol

巴斯德之徒

其实还与检验人员自身的素质和修养相关，缺乏临床知识，缺乏临床沟通，从不参加大科会诊（主要是水平低下，临床一般不屑邀请），造成检验与临床严重脱节，检验人员无法将检验结果与临床联系起来，对自己出具的报告要不信心不足，要不就是刚愎自用，目空一切。
   要改变这一现状，必须要从工作方式的改变作起，首先是要拉下架子，不要过分袒护自己的检验结果，要敢于怀疑自己。
   其次，坚持和落实临床走访与病例调查追踪是基本方法，实在没时间，打个电话与病人的主管医生细致了解病人情况也是非常有用的，时间长了也能积累起非常丰富的临床知识。
   只有这样现状才能有望改变。

野渡无人

听这临床医生的“语气‘好像不太对路！检验医学人员难道仅为”记录员“？应该首先问他能不能”正确解读“？！:P

safihu

限制气道分泌物酵母菌报告的影响
美国Ilinois大学微生物室
2001年11月前，把呼吸道标本分离出的所有“酵母菌”都报告给临床医生
2001年11月后仅报告隐球菌和丝状真菌
病人的住院时间、花费、不必要的抗真菌治疗有显著下降（p<0.05）
病人的住院病死率不但没有增加，反而有所下降（从18.7%降到14.3%，p=0.37）
临床实施的话，难度够大。

野渡无人

经济效益以及其他阻力？！:lol

巴斯德之徒

最近有很多网友以及会员朋友对痰液和粪便中培养出真菌该怎么报这个问题仍有很大的疑问,现将该主题顶上来,方便讨论!

楚楚

原帖由 野渡无人 于 2008-4-17 22:35 发表

                               
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侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)摘录
诊断标准
二、 确诊IPFI
至少符合1项宿主因素(附录1)，肺部感染的1项主要或2项次要临床特征(附录2)及下列1项微生物学或组织病理学依据。
1. 霉菌：肺组织 ...

哪位好人有“侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)”？:P