【下载】2010年“医疗质量万里行”检查标准

hzxrmyyghl

我认为如果这三年没有院感病例暴发，是否检查组就要考核我们院感人的报告与处置能力

xiaolongnv

回复 19# yylong12

不必担心，是让你口述爆发处置过程，只要熟记处置流程就OK啦

鱼丸

回复 22# xiaolongnv


    谢谢小龙女斑竹老师，从来没有得到专家亲临的荣幸，心跳的紧啊，不过真希望是一个汲取营养的良机啊~~

like

我们医院没有血透室，是不是就直接扣36分呀？

caqhaj

卫生部是哪的啊个司来做这个工作啊，医政司？，还是医疗服务质量管理司？
我想合并这二个司，叫“医政司”。这样才好工作。

ruiyizhu

同意#4楚楚老师的观点，应该早点将检查标准下发，便于工作的整改。

gujun

版主真厉害呀，很难看到内部资料，不过既然是检查就应让大家明明白白严格参照，提早颁布才是，非常感谢！

lflsss1

标准早一点发下来就好了  可以对照标准改进工作

沧海一粟

回复 13# 水墨画
不奇怪，前者是我们省某主任制定的检查细则，后者是卫生厅发的检查标准。

harmoni

卫生部的检查标准肯定是各个省的主要内容，这不会有疑问的。

冰川

谢谢斑竹老师，及时提供资料真是太好啦。

清清

回复 5# 拙凌


    认真贯彻落实《医院感染管理办法》，预防和控制医院重点部门、重点环节的医院感染。（100分）
（一）        建立医院感染管理组织，并有工作制度；独立设置医院感染管理机构，配
备专职人员；医院感染的监测、控制与管理工作符合《医院感染管理办法》的要求。
1、        查阅资料，医院应当结合本院实际制度医院感染管理的相关规章制度，不合格扣2分；
2、        医院应当设置医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门、职责明确，未设立，扣2分；配备的专兼职人员能满足开展工作的需要（每250张床位配备1人），不合格，扣1分；
3、        医院应当有医院感染管理年度工作计划与总结，无计划或总结，扣1分；工作会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进，1处不符合要求，扣1分；
4、        医院应当开展感染监测并根据监测发现问题的改进措施，未开展扣1分；医院感染的报告应当符合《医院感染管理办法》的有关要求，不合格，扣1分；现场随机考核2名工作人员MRSA或非结合分枝杆菌的控制措施，其中包括如何发现（诊断）、报告、抗菌药物合理应用、消毒措施、接触隔离措施、手卫生措施等，未达到耐药菌医院感染控制要求，每发现1处，扣1分；
5、        医院感染情况、耐药菌感染情况应当及时与有关部门沟通、反馈，不合格扣1分；
6、        检查医院在过去3年时间内，监测医院感染聚集性发生或者医院感染暴发情况，以及调查、报告与处置总结，无相应记录，扣2分（如无相关记录，请检查人员以医院感染暴发案例来考核医院感染部门的报告与处置能力）；
7、        抽查2010年3月1日－9月30日医院开展医院感染管理知识全员培训情况，检查有无相关工作计划、实施、总结，不符合要求，每发现1处扣1分。
（二）        手术器械、用品的清洗、灭菌、包装等过程符合规范
1、        现场抽查大、中、小手术器械包各1件（大包可优先抽查骨科包、产科包），观察器械包的大小、外包装、标识等是否合格，不符合要求，每个扣2分；查看包内所有器械的清洗状况、包内卡是否符合要求，不符合要求，每个扣2分；灭菌方法、灭菌效果应当符合有关要求，不符合每个扣2分；
2、        抽查腹腔镜或关节镜灭菌包1个，仔细查看镜子的关节部位有无污垢，1处不合格，扣2分。
3、        一次性使用物品的使用及处理是否符合要求，重点查看缝针、缝线、一次性刀片等，1处不合格，扣1分；
（三）内镜（胃镜及肠镜）清洗消毒符合规范（8分）
1、        胃镜及肠镜设施、设备应当符合《规范》要求，1处不合格，扣2分；现场查看手工清洗消毒流程，不符合要求，扣2分；抽查活检钳灭菌，不合格扣2分；
2、        现场查看清洗消毒人员的防护用品与使用方法，1处不正确，扣2分；
3、        查阅有内镜清洗消毒登记本，无登记本扣2分；虽有登记本，但记录不规范，1处扣1分。
（四）重症监护病房的医院感染管理，器械用品的使用管理情况，对特殊感染病人的感染控制措施等符合要求
1、        检查医院感染管理的规章制度和预防控制措施，无制度和措施，扣2分
2、        建筑布局及工作流程应当符合环境卫生学和医院感染控制要求，不符合扣1分；
3、        抽查呼吸机的使用管理：呼吸机湿化装置及管路的清洗消毒，每发现1处不合格扣1分；
4、        抽查1名医生、1名护士对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管感染控制措施的了解情况，不掌握或掌握不清，扣1分/人；
5、        检查上季度耐药菌感染情况；抽查发热、铜绿假单胞菌及MRSA感染病人各1例的消毒隔离情况，如现场无感染病人，随机考核医护人员对耐药菌感染病人的隔离措施是否符合要求；
6、        应当严格限制非医务人员的探访，确需探访的，应当穿隔离衣并遵循有关规定，不符合要求扣1分；
7、        医护人员比例及数量配备应当符合临床工作要求，不符合扣1分；
8、        医疗废物的处置应当规范，不合格扣1分；
9、        应当具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，不合格扣1分；现场观察5名医护人员操作后的手卫生，每发现1人不合格扣0.5分；
10、        应当建立医院感染监测的记录，有持续质量改进措施，不合格扣2分
（五）血液透析室的医院感染管理，消毒隔离、透析器复用情况符
合《血液透析器复用操作规范》要求。
1、        应当经当地卫生行政部门批准并进行执业登记，不符合要求扣1分；
2、        建立严格的接诊制度，实行患者实名制管理，不符合要求扣1分；
3、        检查医院感染管理的规章制度和预防控制措施，无制度和措施，扣1分；
4、        制定并落实血液透析室的技术规范和操作规程，明确工作人员岗位职责，1处不扣1分；
5、        应当按照有关要求配备血液透析室负责人、护士长或护理组长，1处不合格扣1分；
6、        建筑布局及工作流程应当符合环境卫生学和医院感染控制要求，不符合扣1分；传染病患者透析应当分区、分机，不合格扣2分；
7、        应当建立医院感染控制监测制度，开展环境卫生学监测和感染病例监测，1处不符合要求扣1分；
8、        建立透析液和透析用水质量监测制度，透析液和透析用水保证质量和安全，1处不符合要求，扣1分；
9、        水处理质量检测应当按要求进行前处理检测（细菌培养每月检测一次，内毒素每三个月检测一次，化学污染物监测是否合格），不符合要求扣2分；
10、检查透析液配制，不符合要求扣1分；、
11、对初次透析患者进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病毒感染相关检查，每半年复查1次，不符合要求扣2分；
12、应当制定针对透析室工作人员的培训计划并认真落实，无培训计划扣2分；有培训计划，但落实不力，扣1分；
13、为医务人员提供必要防护用品，不合格扣1分；工作人员在工作中发生被血液污染的锐器刺伤、擦伤等伤害时，采取相应处理措施并及时报告机构内相关部门，不符合要求扣1分；
14、隔离措施应当符合要求，传染病患者应当有专用透析用品车，护理传染病患者同时不能护理其他非传染病患者，1处不符合要求，扣1分；
15、两班透析之间应当对透析区内的透析机、物体表面及地面等进行消毒，并更换床单、被单，1处不符合要求扣1分；
16、现场查看护士手卫生状况：护理不同患者时应当更换手套，换手套前应当洗手或用手消毒剂擦手，接通管路和回血应当符合操作规范，1处不符合要求扣1分；
17、如复用血液透析器，应当有复用知情同意书、不能复用传染病患者的透析器，抽查1名复用透析器的工作人员的操作，上述检查项目1处不符合规范扣1分；
18、使用反渗水冲洗透析器残血、透析器复用消毒剂使用应当符合要求，1处不符合要求扣1分；
19、使用前应当进行痕量消毒剂残留检测并进行破膜试验，1处不合格扣1分。

清清

回复 4# 楚楚
我把卫生部：医疗质量万里行检查标准中关于医院感染相关的全部提出来了。
认真贯彻落实《医院感染管理办法》，预防和控制医院重点部门、重点环节的医院感染。（100分）
（一）        建立医院感染管理组织，并有工作制度；独立设置医院感染管理机构，配
备专职人员；医院感染的监测、控制与管理工作符合《医院感染管理办法》的要求。
1、        查阅资料，医院应当结合本院实际制度医院感染管理的相关规章制度，不合格扣2分；
2、        医院应当设置医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门、职责明确，未设立，扣2分；配备的专兼职人员能满足开展工作的需要（每250张床位配备1人），不合格，扣1分；
3、        医院应当有医院感染管理年度工作计划与总结，无计划或总结，扣1分；工作会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进，1处不符合要求，扣1分；
4、        医院应当开展感染监测并根据监测发现问题的改进措施，未开展扣1分；医院感染的报告应当符合《医院感染管理办法》的有关要求，不合格，扣1分；现场随机考核2名工作人员MRSA或非结合分枝杆菌的控制措施，其中包括如何发现（诊断）、报告、抗菌药物合理应用、消毒措施、接触隔离措施、手卫生措施等，未达到耐药菌医院感染控制要求，每发现1处，扣1分；
5、        医院感染情况、耐药菌感染情况应当及时与有关部门沟通、反馈，不合格扣1分；
6、        检查医院在过去3年时间内，监测医院感染聚集性发生或者医院感染暴发情况，以及调查、报告与处置总结，无相应记录，扣2分（如无相关记录，请检查人员以医院感染暴发案例来考核医院感染部门的报告与处置能力）；
7、        抽查2010年3月1日－9月30日医院开展医院感染管理知识全员培训情况，检查有无相关工作计划、实施、总结，不符合要求，每发现1处扣1分。
（二）        手术器械、用品的清洗、灭菌、包装等过程符合规范
1、        现场抽查大、中、小手术器械包各1件（大包可优先抽查骨科包、产科包），观察器械包的大小、外包装、标识等是否合格，不符合要求，每个扣2分；查看包内所有器械的清洗状况、包内卡是否符合要求，不符合要求，每个扣2分；灭菌方法、灭菌效果应当符合有关要求，不符合每个扣2分；
2、        抽查腹腔镜或关节镜灭菌包1个，仔细查看镜子的关节部位有无污垢，1处不合格，扣2分。
3、        一次性使用物品的使用及处理是否符合要求，重点查看缝针、缝线、一次性刀片等，1处不合格，扣1分；
（三）内镜（胃镜及肠镜）清洗消毒符合规范（8分）
1、        胃镜及肠镜设施、设备应当符合《规范》要求，1处不合格，扣2分；现场查看手工清洗消毒流程，不符合要求，扣2分；抽查活检钳灭菌，不合格扣2分；
2、        现场查看清洗消毒人员的防护用品与使用方法，1处不正确，扣2分；
3、        查阅有内镜清洗消毒登记本，无登记本扣2分；虽有登记本，但记录不规范，1处扣1分。
（四）重症监护病房的医院感染管理，器械用品的使用管理情况，对特殊感染病人的感染控制措施等符合要求
1、        检查医院感染管理的规章制度和预防控制措施，无制度和措施，扣2分
2、        建筑布局及工作流程应当符合环境卫生学和医院感染控制要求，不符合扣1分；
3、        抽查呼吸机的使用管理：呼吸机湿化装置及管路的清洗消毒，每发现1处不合格扣1分；
4、        抽查1名医生、1名护士对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管感染控制措施的了解情况，不掌握或掌握不清，扣1分/人；
5、        检查上季度耐药菌感染情况；抽查发热、铜绿假单胞菌及MRSA感染病人各1例的消毒隔离情况，如现场无感染病人，随机考核医护人员对耐药菌感染病人的隔离措施是否符合要求；
6、        应当严格限制非医务人员的探访，确需探访的，应当穿隔离衣并遵循有关规定，不符合要求扣1分；
7、        医护人员比例及数量配备应当符合临床工作要求，不符合扣1分；
8、        医疗废物的处置应当规范，不合格扣1分；
9、        应当具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，不合格扣1分；现场观察5名医护人员操作后的手卫生，每发现1人不合格扣0.5分；
10、        应当建立医院感染监测的记录，有持续质量改进措施，不合格扣2分
（五）血液透析室的医院感染管理，消毒隔离、透析器复用情况符
合《血液透析器复用操作规范》要求。
1、        应当经当地卫生行政部门批准并进行执业登记，不符合要求扣1分；
2、        建立严格的接诊制度，实行患者实名制管理，不符合要求扣1分；
3、        检查医院感染管理的规章制度和预防控制措施，无制度和措施，扣1分；
4、        制定并落实血液透析室的技术规范和操作规程，明确工作人员岗位职责，1处不扣1分；
5、        应当按照有关要求配备血液透析室负责人、护士长或护理组长，1处不合格扣1分；
6、        建筑布局及工作流程应当符合环境卫生学和医院感染控制要求，不符合扣1分；传染病患者透析应当分区、分机，不合格扣2分；
7、        应当建立医院感染控制监测制度，开展环境卫生学监测和感染病例监测，1处不符合要求扣1分；
8、        建立透析液和透析用水质量监测制度，透析液和透析用水保证质量和安全，1处不符合要求，扣1分；
9、        水处理质量检测应当按要求进行前处理检测（细菌培养每月检测一次，内毒素每三个月检测一次，化学污染物监测是否合格），不符合要求扣2分；
10、检查透析液配制，不符合要求扣1分；、
11、对初次透析患者进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病毒感染相关检查，每半年复查1次，不符合要求扣2分；
12、应当制定针对透析室工作人员的培训计划并认真落实，无培训计划扣2分；有培训计划，但落实不力，扣1分；
13、为医务人员提供必要防护用品，不合格扣1分；工作人员在工作中发生被血液污染的锐器刺伤、擦伤等伤害时，采取相应处理措施并及时报告机构内相关部门，不符合要求扣1分；
14、隔离措施应当符合要求，传染病患者应当有专用透析用品车，护理传染病患者同时不能护理其他非传染病患者，1处不符合要求，扣1分；
15、两班透析之间应当对透析区内的透析机、物体表面及地面等进行消毒，并更换床单、被单，1处不符合要求扣1分；
16、现场查看护士手卫生状况：护理不同患者时应当更换手套，换手套前应当洗手或用手消毒剂擦手，接通管路和回血应当符合操作规范，1处不符合要求扣1分；
17、如复用血液透析器，应当有复用知情同意书、不能复用传染病患者的透析器，抽查1名复用透析器的工作人员的操作，上述检查项目1处不符合规范扣1分；
18、使用反渗水冲洗透析器残血、透析器复用消毒剂使用应当符合要求，1处不符合要求扣1分；
19、使用前应当进行痕量消毒剂残留检测并进行破膜试验，1处不合格扣1分。

草地

回复 4# 楚楚

楚版主所言极是

mqhyyygw

下载了，好好对照检查一下自己的工作，谢谢分享！

xyygk

太感谢版主老师，我们正要找此资料，谢谢！

温柔的风

太感谢33楼老师！正需要这方面的资料，好好对照检查一下自己的工作，哪些方面还未做到位。

温柔的风

谢谢老师的分享！提前准备，迎接年终检查。

houyinchun

好像和去年的标准差不多，去年也是这些项目，准备迎接检查。

hlb5250

请教各位老师：医院应当开展医院感染监测并根据监测发现问题的改进措施，未开展扣1分，如何讲？是不是以季度、半年、一年来讲，只要有就行了。