已将此事件发布于院内网，且对本院感控工作提出要求，下周落实。案 例 报 道
----《健康报》2013年2月22日第1版
淮南丙肝事件属“严重医院感染”
新增丙肝患者12人 相关责任人被处罚
本报讯 （记者冯立中）安徽省淮南市新华医院血透患者感染丙肝事件，被认定为是一起严重的医院感染事件，74名透析患者中，新增丙肝患者12人，抗体阳性22人。日前，淮南市卫生局已责成有关单位对此次事件相关责任人作出处分，一位副院长被免职。
今年1月以来，淮南市新华医院陆续报告在血液透析病人中发现丙肝病毒感染者，省、市卫生行政部门立即组织专家组多次进行现场调查。调查发现，该院接收的门诊透析病人共74人，透析前筛查出丙肝患者12人，乙肝患者6人；2012年陆续发现新增丙肝患者3人。今年1月上旬，医院对74名透析患者全部进行病毒标志物筛查，又新增丙肝患者9人，抗体阳性22人。经专家组现场调查分析，认为此次感染的主要原因是透析机消毒不彻底，同时存在透析室布局不合理、制度不健全、分机透析执行不到位、工作人员业务水平低、操作不规范等问题，调查结论为“严重的医院感染事件”。
淮南市卫生局责成淮南新华集团对相关责任人作出处理：对院长贾淮平给予行政记过处分；免去王慧副院长职务；撤销院感办主任程华明等3人职务。市卫生局给予透析室主任朱其铮、透析室护士长邵莉暂停执业活动一年处罚。据悉，新华医院将启用新建的血液透析病区，对全部74名血透病人严格实行分机分区透析；请省专家制订治疗方案，对丙肝患者进行全力救治。
编后语：
近期频频报道的多起医院感染恶情事件，反映出事发医院的管理者、医务人员法律意识淡薄，忽视医院感染防控工作，规章制度和防控措施贯彻不力，落实不到位，过度追求经济效益，为降低医疗成本违规复用一次性医疗用品，诊疗器械器具的消毒灭菌方法错误、消毒灭菌效果不合格，诊疗操作不规范等，直接导致恶性事件的发生，其结果既增加了患者的病痛和经济负担，给医院造成不良的社会影响，同时也使各级人员上至院领导、下至医务人员受到处罚，影响了个人发展。我们应从这些事件中吸取教训，引以为戒，采取有效措施，对我院控感工作进行全面自查和整改。为此，对各科室提出以下要求：
一、加强对各级人员院感知识的培训，强化院感防控意识，强化消毒灭菌和无菌技术操作观念；
二、严格执行医院感染管理各项规范和管理制度，切实有效地落实各项防控措施；
三、认真落实医院感染管理质量自查制度，对存在问题认真分析原因，制定改进措施并组织落实，对整改效果进行追踪评价；
四、医院感染管理重点部门如手术室、消毒供应中心、iCU、血液透析中心、新生儿监护室、各科室重症监护室、介入科、各内镜室、产房、口腔科、烧伤科、血液科、急诊科等，应对照相关规范对本科室工作进行全面自查整改；
五、控感科将从下周起，不定期对全院各科室特别是重点部门的医院感染管理质量进行检查、督导，以确保各项制度措施落到实处，保障医疗安全。
控感科
2013.2.23
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发表于 2011-2-11 19:47
