【感染科普笔记2023-12-13】张波丨如何发挥院感职能管理优势，提高医院感染防控能力

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讲者丨张波（大连市友谊医院）
整理丨戎怡（成都新华医院）审核丨蓝雪0816来源丨大连市第三届“医院感染防控精细化管理与实践新进展高峰论坛”
如何发挥院感职能管理优势，提高医院感染防控能力。感控的重点就是“防控院内感染，遏制感染暴发”，院感科做为“职能管理”部门，如何做好感控工作，保证医疗质量和医疗安全。大连市友谊医院院感科张波老师，从职能管理的定义出发，结合医院等级评审，详细的讲解了实际工作中应如何开展感控工作，为感控专兼职人员日常医院感染防控工作指明了方向。
一、职能管理（一）名词解释：

• 职能：最简单的解释就是人、事物、机构所应有的作用。
• 管理：管理就是计划、组织、指挥、协调、控制。
• “职能管理”连在一起，就是职责与效能的管理。职能管理不是罪与罚，而是疏与导。可以理解为人或者机构发挥梳理与引导的作用。所谓的“作用”无非是指通过具体的工作而达到的目标或者说效果，因此，做才有的说，是践行管理，显现职能的必由的途径。一个职能部门，就是要以实际的行动参与到企业的管理当中，为基层指导工作，为上级的决策提供可供参考的具体依据。
  

（二）管理的任务与意义

• 管理的任务是设计和维持一种环境，使在这一环境中工作的人们能够尽可能少的支出实现既定的目标，或者以现有的资源实现最大的目标。意义在于更有效的开展活动，改善工作，更有效的满足客户需要，提高效果、效率、效益。
• 院感防控的任务与意义：防控院内感染，遏制感染暴发。从而保证医疗质量和医疗安全。
• 对感控工作重要性的认识：做好感控工作是保障医疗质量和医疗安全的底线要求，是医疗机构开展诊疗活动中必须履行的基本职责。
  

二、落实感控（一）落实感控---7步走

• 建章立制：职责、制度、应急预案、规范、流程、计划、报告、总结等资料。
• 做好记录：查看专干和科室的工作记录，如会议记录、签到、培训记录、考试记录、督导记录等资料。
• 临床访谈：对临床科室、工作人员、患者及家属进行访谈，提问和讨论，包括开会集体访谈等。
• 现场检查：目视检查科室的设备设施、环境、标识标牌、工作人员行为和协作。
• 技能操作：手卫生、无菌操作、穿脱防护用品、环境微生物学监测采样、标本采集、导管留置、医废打包等。
• 监测评价：综合性监测、目标性监测。
• 数据分析：横向比、纵向比、原因分析、整改措施、效果追踪。
  

以上七步，也是等级医院评审的要求。评审的过程就包括：文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、员工操作、临床访谈以及数据核查七大方面。
（二）重中之重---建章立制

• 核心制度：感控分级管理制度、感控监测及报告管理制度、感控标准预防措施执行管理制度、感控风险评估制度、多重耐药菌感染预防与控制制度、侵入性器械/操作相关感染防控制度、感控培训教育制度、医疗机构内感染暴发报告及处置制度、医务人员感染性病原体职业暴露预防、处置及上报制度、医疗机构内传染病相关感染预防与控制制度共10项核心制度。
• 基本制度（1）部门：病区医院感染管理制度和重点部门医院感染管理制度（如：手术室、血透室、发热门诊、门急诊、PCR实验室、腔镜室、重症医学科、治疗准备室、治疗室、处置室、病理科、消毒供应中心、检验科、感染性疾病科、输血科、口腔科、等等）（2）环节：医院消毒管理制度、医院隔离管理制度、医疗废物处置与管理制度、医用织物处理与管理制度、抗菌药物治疗前病原学送检情况监测及评价制度、医院污水处理管理制度、医院环境表面清洁与消毒管理制度、一次性使用医疗用品管理制度以及特殊感染防控制度（如：疟疾输入再传播管理办法、疥疮感染预防与控制操作规程、水痘感染防控管理制度等等）。（3）人群：第三方物业服务公司医院感染管理制度、感控督导员制度、感控医生制度、感控护士制度、医院感染控制和控制绩效考核制度等等。
• 特殊制度：特殊时期、特殊环境下制定的特殊制度。如新冠期间制定新冠相关各类防控制度。
  

（三）规范化建章立制--管理水平体现制定规章制度需要参考大量的国家规标准、地方标准以及专家共识，同时结合医院实际情况，才能建立科学、规范、依从性高的规章制度。1.规范建立符合本院实际的规章制度举例：《WST312-2023医院感染监测标准》，标准化规范文件具有明确的发布时间和实施时间，包含前言适用范围、规范性引用文件、术语和定义、缩略语、监测的管理与要求、监测和附录7个方面。制定本院《医院感染监测制度》，依据《WST312-2023医院感染监测标准》做到筛选、项目的增减和内容的细化，全程需结合医院实际情况。包括以下内容：（1）首段：明确本院监测制定的依据。（2）前言：明确制度制定的时间和修订时间。（3）定义：根据医院实际情况以及需要临床掌握的内容来制定，可以在国家制度上适量增减。（4）整体要求：明确监测工作中各部门职能职责。（5）细则：依据国家标准、结合上级检查重点，制定符合医院实际的监测标准细则，同时开展相关数据的收集、整理、分析和反馈。（6）附件：方便临床查阅和学习，根据国家标准，制定本院的监测包含监测对象、监测内容、监测方法、资料分析、总结和反馈等等。
2.有制度无执行的原因（1）制度的制定并不是从问题中来，而是从传统经验或照搬其他医院的制度，使制度本身严重脱离实际。（2）有些单位出于应付上级检查，还有些单位出于申请某某认证资质，照葫芦画瓢弄了一些制度。（3）工作人员对制度不甚了解或者根本不知道。（4）闭门造车，制订的制度脱离实际使临床人员根本无法执行。（5）领导不支持 ，相关职能部门不配合。（6）制度未与经济利益挂钩，违反了制度不疼不痒、无人过问。（7）制订的制度只有惩罚没有奖励，造成工作人员的消极懈怠心理。（8）制度条款太多，员工记不住。（9）编制的制度文字功底太差，意思表达不清晰、有歧义，工作人员根本看不懂，制度与制度之间互相矛盾，制度本身有盲点。（10）对制度的宣传、教育不够，工作人员不能真正理解制度的含义，没有看到制度能带来的好处。（11）执行制度缺少监督、检查，检查没有力度。
3.充分调动员工主动性在排除以上11点执行力差的原因后，需要做到“天天讲、反复讲，院里讲、科里讲。”把制度贯穿到每位职工的血液里，充分调动主动性，增强执行力。如何充分调动员工主动性？需要迎合整体医院发展的趋势。如医院目前最为关注的DRG付费，如何审时度势开展我们的院感防控工作呐？（如图）



（四）院内感染诊断能力建设

• 数据采集能力：患者入院时间、入院诊断、器械相关治疗信息.细菌、真菌病原学检验信息、抗菌药物敏感性试验信息、生命体征信息、常规检验信息、影像学报告、病理报告等。
• 辅助确认能力：医院感染部位名称.医院感染日期时间，医院感染转归情况、医院感染转归日期时间、是否新发医院感染、医院感染属性、手术部位感染名称。实验室检出病原体的感染类型等。
• 干预反馈能力：病例诊断建议、感染防控要点。
• 统计分析：医院感染(例次)发病率，医院感染现患(例次)率，手术患者手术部位感染发病率、尿道插管相关泌尿道感染发病率，中央血管导管相关血流感染发病率、呼吸机相关肺炎发病率，多重耐药菌感染(例次)发生率、多重耐药菌定植例次千日发生率等统计指标。
  

（五）医院感染病例查询程序

• 看体温单：①发热7体温不升、脉搏、呼吸；②大便次数；③血压(脓毒血症的要关注血压与平均动脉压)。
• 看入院主诉与入院诊断：①排除社区感染；②排除非感染因素引起的发热、腹泻、胸部影像学改变、炎症指标升高等。
• 看医嘱：①有没有引起发热的药物?排除药物热；排除药物的不良反应，如：骨科的唑来膦酸、伊班膦酸钠：发热、流感样症状。肿瘤内科的干扰素：发热、疲乏、肌痛、头痛等流感样症状。肿瘤内科的吉西他滨：发热、皮疹、和流感样症状。青霉素治疗梅毒时--赫氏反应：高热、头痛、寒战、肌痛、心率、呼吸加快、血压降低。②有没有引起腹泻的治疗?排除因治疗引起的腹泻：如肠内营养。③有没有导致白细胞升高的治疗? ( 非升白细胞的药物)排除药物性因素引起的白细胞升高：如肾上腺皮质激素、儿茶酚胺等。④有没有使用抗菌药物?⑤有没有手术?有没有操作治疗?外科系统注意临时医嘱的换药次数、换药次数增多时，可查阅病程记录（皮肤感染如果培养阴性， 未使用抗菌药物的院感监控软件抓取不到)。
• 看检验：①炎症指标：血常规、CRP、PCT、白介素6等。( 炎症指标要排除非感染性因素引起的升高)。②培养：区分定植、污染、感染。③泌尿道感染看：尿常规(白细胞、亚硝酸盐、尿蛋白)。④呼吸道感染看：血气分析(氧分压/吸氧浓度、乳酸) 。⑤腹泻看：大便常规(性状、白细胞、脓细胞)。⑥胸腔感染看：胸水常规+生化。⑦腹腔感染看：腹水常规+生化。⑧颅内感染看：脑脊液常规+生化。⑨脓毒血症看：血气分析(氧分压/吸氧浓度、乳酸)、血小板、胆红素、肌酐。
• 看影像学检查：胸部CT、胸片、头部CT、超声。
• 看病程记录：关于感染症状的描述，有没有感染症状?症状出现的时间。
• 看护理记录。( 病程记录已有明确记录的，不需要看护理记录)。
  

（六）医院感染病例判定原则

• 医院感染的判定应依据临床表现(最关键) ， 流行病学，影像学和实验室检查结果等资料综合判断。临床表现包括患者的症状、体征，对感染部位(如伤口)的直接观察，病历资料及其他临床资料的记录。
• 判定为医院感染时应排除非感染性疾病引起相应的症状、体征、影像学改变和实验室结果。
• 判定为医院感染时应排除入院时已经存在的感染和入院时已经处于潜伏期的感染。
• 判定医院感染时，应注意医院感染可以在医院内出现临床表现，也可以在出院后出现临床表现。
• 判定为医院感染时宜明确感染的病原体，判定病原体时应排除污染或定植菌。
• 注意重复感染期：指14天内，不会有新的相同类型的感染重复出现。
  

小 结结合医院整体发展规划，充分发挥院感职能管理优势，提高医院整体感染防控能力。我们需要做到：两个结合：一是上级政策思想与我院实际情况相结合；一是我院措施制定与临床实际工作相结合。三个务必：务必以临床为中心；务必专业、规范、科学；务必主动落实。四个意识：牢固树立消毒隔离意识、手卫生意识、标准预防意识和整体院感防控意识。六个必须坚持：必须坚持患者至上；必须坚持主动防控；必须坚持问题导向；必须坚持守正创新；必须坚持大局观念；必须坚持胸怀医院。两个永远在路上：人人都是感控执行者永远在路上；医院感染防控永远在路上。
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院感染的判定应依据临床表现(最关键)

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