【感染科普笔记2023-6-19】薛博仁丨智慧医疗与抗生素管理

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薛博仁丨智慧医疗与抗生素管理https://mp.weixin.qq.com/s/N0I_efnjurRUzL5mPu_mOQ

讲者丨薛博仁（中国医药大学医学院）

整理丨刘水桂（南昌三三四医院）

审核丨江云兰（安徽医科大学附属安庆第一人民医院）
来源丨2022 SIFIC暨OCAMRI联合会

在目前多重耐药菌感染严重的时代，感染症的精准诊断及治疗尤为重要。标本需要不同的平台检测才能帮助医生进行早期耐药性甄别。台湾的医院已经开发了智能抗菌平台，医生借助智能抗菌平台，根据病人的情况，综合考虑病人的各种检测结果，从而帮助临床医生诊断及合理选择抗菌素。台湾中国医药大学医学院薛博仁教授题为《智慧医疗与抗生素管理》讲座，详细介绍了多重耐药菌不同的检测方法以及智能抗菌平台特点和使用方法，在抗菌素的合理应用管理方面非常我们借鉴。

一、抗生素管理

1. ICU中重症感染患者日常实践中使用抗生素管理手册的方法

ICU中重症病人多，抗生素管理尤其重要。不同时间段抗生素的治疗，医生需要考虑的层面不一样。起始抗生素治疗（0小时）需要考虑2个方面：多重耐药菌（MDR）流行病学（环境、考虑病人的重症情况）及MDR危险因素（联合疗法、免疫状态、感染源控制）。起始治疗是经验性治疗，需要实验室在24小时内尽快出检验结果，帮助临床医生更好地诊断（医生决定是否调节经验疗法及停用抗生素治疗）。48-72小时后，微生物培养和药敏试验结果可以帮助医生决定是否停用抗生素治疗及降级使用抗生素），医生结合指南选用合适的抗生素治疗。7-10（14）天后，病人病情好转，医生考虑停用抗生素治疗。

2. WHO公布的多重耐药菌的类型

2018年WHO提出25种重要的耐药菌，耐药菌排名前五的有：鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、碳青霉烯类耐药肠杆菌（ESBL和CRE）。这些是我们经常面对的耐药菌。医生在对病人起始治疗需要考虑MDR的流行病学，这是抗生素管理的一个重要方面。医生给予病人经验性治疗时，病人所处的环境、所在的医院、社区耐药情况也是医生需要考虑的因素。

3. 2020年台湾ICU中多重耐药菌流行趋势

2020年在台湾83家地方医院ICU及22家医学中心ICU分离出的多重耐药菌进行了研究，结果发现病人处在一个多重耐药菌的环境中。病人本身的高危因素也会导致多重耐药菌存在或感染机会增加。结果见表1。

表1 地方医院ICU和医学中心ICU分离多重耐药菌情况（%）

备注：MRSA：耐甲氧西林金黄葡萄球菌；VRE：抗万古霉素肠球菌；CRE：碳青霉烯类耐药肠杆菌；CREC：耐碳青霉烯类大肠埃希菌；CRKP：耐碳青霉烯类肺炎克雷伯杆菌；CRPA：耐碳青霉烯铜绿假单胞菌；CRAB：耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌。
4. 抗生素治疗药物选择（1）碳青霉烯类耐药革兰阴性病原体的新型药物选择，医生不但需要依照指南来选择药物，而且也要结合微生物报告结果选择药物，新药会对不同的酶或基因出现敏感或耐药。
表2 碳青霉烯类耐药革兰阴性病原体的新型药物

（2）美国、欧洲等国家或地区发布了抗菌药物选择的指南，台湾地区也发布了关于耐碳青霉烯类肠杆菌的治疗选择的建议或指南。菌血症推荐Ceftazidime/avibactam 2.5gIV q8h（2D），用药时间10-14天；复杂尿路感染推荐Ceftazidime/avibactam 2.5g IV q8h（2D），用药时间5-7天。
5. 感染疾病的诊断及流程患者入院后被进行临床评价，然后病人被进行适当的检查，医生下初步诊断（治疗诊断管理、正确的测试、合适的病人、合适的时间），进行微生物实验室快速诊断，快速报告诊断结果，医生确定诊断给予治疗（ 合适的干预、正确抗菌，正确时间）。
6. 耐药细菌的实验室检测方法（1）NG-Test它是免疫层析法，可以快速检测，15分钟出结果，检测标本来自细菌阳性培养物。
表3 常见的免疫层析法试剂分类及检出基因

（2） 多重实时PCR多重实时PCR检测基因及特点见表4。
表4 多重实时PCR检测试剂盒类型及特点

（3）多重PCR薄膜系列试剂盒多重PCR薄膜系列试剂盒目前有6种，每种不同类型试剂盒，检测出不同的细菌、病毒及耐药基因。在台湾的中国医药大学附属医院使用的试剂盒有5种（呼吸试剂盒/血培养试剂盒/肺炎试剂盒/脑膜、脑炎试剂盒/胃肠道试剂盒），骨和关节感染试剂盒正在申请中。
表5 多重PCR薄膜系列试剂盒类型

例如：BIC2试剂盒是使用阳性血培养瓶，可以检测出23种细菌、7种真菌、10个耐药基因。肺炎（PN）试剂盒检测标本来自痰、BAL。1小时检测35个目标，可以检查出细菌真菌、病毒、耐药基因。
（4）BD混合平台为应对医院获得性感染制定高标准、灵活分子溶液用于肠道病原体检测、扩大妇女健康及ST1保健组合、加强呼吸道感染病人管理。一个大的试剂盒包含4个小的试剂盒，一个试剂盒做出来的结果阴性（在一个试剂盒里，先进行常规的细菌检测，再进行特殊细菌检测），再用另一个试剂盒进行检测，节约病人的成本。BD最大检查点CPO测定酶或基因有KPC、NDM、OXA48、IMP、VIM。
（5）T2试剂盒T2耐药试剂盒是首个直接从血液中检测出抗性标记物，检测整个血只要3-5小时，不用培养出来的阳性血液。敏感度95.8%，特异度98.2%，可以检测出的酶或基因型有KPC、OXA-48、NDM、VIM、IMP；CTXM-14、CTXM-15、CMY、DHA；mecC、mecA、vanA/B。
（6）BCID试剂盒国际上使用较多的试剂盒，血培养出来后用不同的试剂盒，如培养出来是革兰氏阳性细菌用阳性试剂盒。
（7）mNGS试剂盒中国使用较多的检测试剂盒。常用于败血症、不明感染检测。mNGS是从标本中直接增设病原菌，在败血症和呼吸道感染方面检测较多。
7. 在高耐药抗菌时代，感染症的精准诊断及治疗它需要不同的平台（检测方法）才能帮助医生进行早期耐药性甄别。鉴别感染的细菌类型才能指导医生对病人进行精准治疗。
三、智能抗菌平台

• 平台的简介全球最完整全方位智能抗菌平台，唯一全面整合抗菌性预测、败血症预测和药物基因预测，且智能化量身定做抗生素使用建设的平台。这个平台包括4个部分，分别为贴心-抗生素治疗辅助决策系统、掌握援助-败血症风险与致死率预测、智速检抗菌性预测及博古知今-个人微生物抗菌谱。
• 抗药性细菌检查流程实验室里面耐药性细菌检测十分繁琐。临床采集的标本，血培养出菌落，然后进行质谱检测，24小时后才知道药物敏感性试验结果。
• 质谱波形预测细菌耐药的研究中国韩国等学者进行了质谱相关研究。他们可以对质谱进行加工，预测细菌耐药，但需要加入碳青霉烯类药物，看细菌有无相关的酶，这些方法是比较混乱，效果不好。欧洲的研究是直接从质谱的波形预测耐药细菌，这种方法比较好。因此，台湾借鉴了欧洲的利用质谱的波形预测耐药细菌方法。
• 多重耐药菌的预测多重耐药菌的预测平台先要取得TAF ISO 15189认证。预测多重耐药性原理是质谱出来不同波形代表不同耐药菌，需把质谱的波形和机器学习深度结合，然后创造多重耐药菌的预测平台。例如区分MRSA和MSSA，两者在6591Da处波形不一样。区分CSKP和CnSKP，两者在4520-4529处波形不同。同样的道理，我们可以分析CSKP和CnSKP在KPC、NDM、VIM、OXA不同，CollKP和CoIRKP 在4170-4179处不同。因此，借助质谱，通过机器学习，利用质谱资讯号预测抗药性，包含MRSA和CRKP，更可预测门健Colistin抗药性，并以资讯通知医生，医生会调整最适合的抗生素。
• 平台的优点全方位智能抗菌平台智速检抗药性预测较传统报告提早34小时，可以及时提示医生改进治疗药物，改善病患预后，使病人的死亡率从40%下降到28%。
  平台的使用普及度100%，人工智慧智速检抗药性预测与微生物培养一致性达到95%。人工智能败血症风险与致死率预测已使用65000次，正确率超过80%。
  经济效益：改善病患预后，降低住院天数，减少健保花费。根据本院每年约1600位急诊菌血症患者估算，改善555位患者正确用药，降低1110天住院天数，减少34位加重病房住院，避免22位死亡，降低733万健保花费。
  

总 结

在多重耐药菌感染形势不容乐观的时代，感染的精准诊断及治疗尤为重要。标本需要不同的检测方法如多重PCR、血培养、MALDI-TOF MS、mNGS、耐药性检测等综合使用，借助智能抗菌平台汇总各种检查结果，帮助临床医生快速诊断多重耐药菌感染的类型，从而使用合适的抗菌药物，提高病人的治愈率，节约病人的经济成本。

封面图片来自网络图文：王小虾

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