【感染科普笔记2023-6-16】吴文娟丨血流感染临床检验路径专家共识解读

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吴文娟丨血流感染临床检验路径专家共识解读https://mp.weixin.qq.com/s/r-miIPyq-dL6mbla4SyVSQ

讲者丨吴文娟（同济大学附属东方医院）

整理丨魏超霞（长沙市第一医院）

审核丨蓝雪0816
来源丨2022 SIFIC暨OCAMRI联合会

血流感染是严重的全身感染性疾病，其诊断及时性、准确性，以及初始抗微生物药物的合理应用与临床检验密切相关。为了规范血流感染的临床检验路径，实现早期诊断、个体化精准治疗，以及改善患者临床预后，2022年8月相关专家起草了《血流感染临床检验路径专家共识》，为临床医师、检验医师、技术人员及卫生管理人员提供参考依据。来自同济医院附属东方医院的吴文娟教授对共识的制定背景、共识的应用范围及临床意义、共识主要内容等进行了全面解读。

一、共识制定背景血流感染作为一种严重的全身感染性疾病，易诱发脓毒症及多器官功能障碍综合征。研究表明，约35%的患者表现为培养阴性的菌血症或脓毒血症，这样的病例病原体如何明确？检验指标如何选择？BSI诊断最佳临床路径如何规范？这一系列问题对疾病诊疗提出了新的要求与挑战。
二、共识的应用范围及临床意义（一）共识主要针对BSI患者的流行病学、风险分级的诊断流程、临床检验技术评价、临床检验路径、相关影响因素、报告出具及结果解读等方面进行临床问题构建、文献检索及综合分析。（二）主要为检验医师、微生物学从业人员及临床医生提供参考依据，以期规范血流感染的临床检验路径，做到早期诊断、靶向治疗，最终改善患者临床预后。
三、共识的主要内容（一）血流感染临床检验路径（6条推荐意见）

• 推存意见1：对于疑似血流感染患者，推荐快速识别或排除原发感染部位，应采集疑似原发感染部位的临床标本送检，尽快实施必要的感染源控制措施（证据等级 1+，强推荐）。并进行病原体耐药性评估（证据等级2+，弱推荐）。
• 推荐意见2：对于疑似血流感染的危重症患者宜进行脓毒症筛查，并尽早启动包括送检血培养在内的脓毒症集束化处理流程（证据等级2+，弱推荐）。
• 推荐意见3：对于疑似血流感染且高度怀疑合并严重脓毒症或脓毒性休克的高风险患者，建议在送检血培养的同时联合送检基于核酸检测的病原体快速鉴定（专家建议）。
• 推存意见4：对于疑似血流感染患者，建议同时启用快速处理流程以评估患者感染性疾病的可能性（专家意见）。若经联合检测仍无法确认病原体，则建议再次评估是否存在非感染因素的其他病因（专家建议）。
• 推荐意见5：对于疑似真菌性血流感染，建议送检血培养的同时启动真菌血清学或分子生物学检测（专家建议）。
• 推荐意见6：对于可能由耐药菌感染引起的血流感染，同时合并严重脓毒症或脓毒性休克的高风险患者，建议送检血培养的同时进行快速耐药基因检测或快速药物敏感试验（专家建议）。
  

其中第6点的提出不仅是针对感染病原体，更多强调的是耐药菌及院感的管控。
（二）血流感染临床检验技术评价和应用（4条推荐意见）

• 推荐意见7：对于疑似血流感染，宜同时进行厌氧菌和需氧菌培养与鉴定（证据等级2+，弱推荐）。
• 推荐意见8：对于疑似导管相关血流感染，建议同时检测导管和外周血培养（专家建议）。
• 推荐意见9：对于血培养分离的病原体，建议进行体外抗微生物药物敏感试验以明确病原体对何种抗微生物药物敏感，临床需要时建议开展培养物直接快速药物敏感染试验（专家建议）。
• 推荐意见10：通常血液标本不建议直接涂片、革兰染色及显微镜检查。对于疑似寄生虫感染如疟原虫、丝虫等建议按特定程序采样、制片及染色镜检，并结合IgM/IgG抗体检测（专家建议）。
  

其中通过表格的方式对一般需氧菌/厌氧菌/酵母菌的检测方法进行了优化对比；及各项临床检验技术的方法、优缺点、适用患者风险级别及有无NMPA相关批准等进行了评价及推荐，尤其是对于高风险患者而言，众多研究表明mNGS具有较高的灵敏度和特异度，可用于广谱、难以培养或苛养的病原菌检测。
（三）结果报告和临床应用（9条推荐意见）

• 推荐意见11：血培养的原则是报告具有临床意义的病原菌，建议对于可能的污染菌需要结合宿主因素（免疫状态、病史等）、报阳时间、报阳瓶数等信息综合分析（专家建议）。
• 推荐意见12：缩短血培养报告时间有助于规范临床抗微生物药物使用，减少住院时间，改善血流感染患者预后。在危急值报告（一级报告）基础上，建议开展直接鉴定/体外药物敏感报告（二级报告）：报告阳性血培养直接质谱/分子鉴定结果和（或）直接AST结果（可电话通知或书面通知临床）；若质谱鉴定结果确定，建议先发出正式快速鉴定报告，正式AST结果（三级报告/终报告）后期另外报告（专家建议）。
• 推荐意见13：建议各类血流感染检验报告需符合医院内常规检验报告格式要求，包括必要的患者基本信息、标本类型、标本量和性状、检测结果、检测局限性、检测人员、检测方法和实验室信息等内容（专家建议）。
• 推荐意见14：病原体核酸检测通常无法区分病原体有活力和无活力、定植或活动性感染等特性，因此阳性结果也仅表明在当前标本中某种病原DNA或RNA检测阳性，不代表一定由该病原体引起感染。宜在结果解释中予以注明（证据等级2+，弱推荐）。
• 推荐意见15：当疑似血流感染患者具有耐药菌感染高风险时，耐药基因检测的结果宜结合临床表现进行综合判断（证据等级2+，弱推荐）。建议通过AST结果进行验证（专家建议）。
• 推荐意见16：CRP、降钙素原、IL-6、MDW，真菌G试验、GM试验等感染相关生物标志物可辅助判断是否存在感染，但不宜作为独立的诊断依据或启动抗微生物药物使用的依据（证据等级2-，弱不推荐）。
• 推荐意见17：宜使用降钙素原和临床评估以决定血流感染患者停用抗微生物药物的时间，而非单独基于临床评估（证据等级2+，弱推荐）。
• 推荐意见18：建议使用具有溯源性的降钙素原检测方法，确保检测结果的解读适用于相应的参考体系。对于存在多种检测系统的实验室，建议进行检测系统间定期比对，尤需关注临床低界的准确性（专家建议）。
• 推荐意见19：对疑似血流感染患者，建议采用多种检测技术的联合应用，以期提高病原体检出率，有效提高血流感染患者的生存率，并减少救治的医疗资源负担，改善卫生经济学（专家建议）。
  

小结血流感染是重症患者比较常见的医院获得性感染，是重要的器械相关性感染之一，有效的防控和救治的前提是及时获得正确的诊断，而微生物检验是血流感染诊断的金标准。本指南从血流感染临床检验路径、血流感染临床检验技术评价和应用、结果报告和临床应用三个方面对《血流感染临床检验路径专家共识》进行解读，必将会对血流感染的诊断、救治和防控起到推动作用。
图文：王小虾

陈雷123

学习了，谢谢老师分享。。。。

乱世伽人

吴主任，我的武汉战友，棒棒的！感谢老师分享！