【感染科普笔记2023-6-9】杨毅丨VAP经验性抗生素治疗的原则

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杨毅丨VAP经验性抗生素治疗的原则https://mp.weixin.qq.com/s/VxIGCPq-Idgsb0_ogNkLnQ

讲者丨杨毅（东南大学附属中大医院）

整理丨张萌（大连市友谊医院）审核丨刘欢（襄阳市中心医院）来源丨2022 SIFIC暨OCAMRI联合会

呼吸机相关肺炎（VAP）在今天仍然是医院获得性肺炎（HAP）中最重要的类型之一，是指气管插管或气管切开患者接收机械通气48h后发生新的肺实质感染，机械通气撤机、拔管后48h内出现的肺炎也属于VAP，因病情加重而接受气管插管和机械通气治疗的HAP患者仍然属于HAP。
一、VAP防控形势严峻，遏制VAP已成为医疗机构面临的最为迫切需要解决的问题。

• 发生率高。发生率5%-56%或（1.6-52.7）/1000机械通气日，明显高于CRBSI。占ICU医院获得性感染的25%，是ICU发生率最高的院内感染疾病。
• 病死率高，严重影响重症患者预后。目前VAP的病死率仍高达14%-50%，若病原菌是多药耐药或泛耐药菌，病死率可达76%，这在我国尤为严峻。
• 明显增加医疗保健的支出。
  

二、VAP的流行病学VAP发病率波动在5%-40%，由于病人群体的不同，诊断标准的差异以及各地管理水平的不同，VAP在中国，亚洲，欧洲，北美的发生率不同。
1.VAP的发生与原发疾病密切相关癌症（24.5/1000机械通气日）、创伤（17.8%）、COPD（6.2-56%）、ARDS（29%）和35%接收ECMO的患者、感染性休克（30-50%）、MODS（15%）。
2.VAP的零容忍理念尽管目前VAP的零容忍并不现实，但将其作为医疗机构的理想与目标，无疑将极大促进医务人员对VAP预防的认识及重视。

• 美国对CRBSI和CAUTI的零容忍政策2008年美国政府医疗保险机构将导管相关性血流感染和尿路感染等可预防的卫生保健相关性感染列入拒绝支付目录，强力要求医疗机构控制获得性感染的发生。零容忍政策并未包括VAP：临床实践表明，目前将VAP纳入零容忍目录不现实也不合理。
• 国家卫健委将VAP等医院获得性感染的预防控制措施纳入三甲评审新标准2012年开始实施的三甲医院评审新标准中，将VAP等医院获得性感染的发生率和预防控制措施作为评价医院，特别是ICU医疗质量的核心指标。
  

3.VAP发生率并无明显下降质控的指标希望能够尽量降低VAP的发生，从早年的一些研究中可以看出VAP的发生率并没有下降，近些年，19年发表在CID上的研究表明亚洲的发生率在30%以上的，其他大于30发生率的地区也比比皆是。
对于重症需要接受接机械通气的病人，当VAP发生以后，对于无论是机械通气的时间还是ICU的住院时间都是明显延长的。虽然在研究中并没有看到病死率的差异，但众所周知机械通气时间越长ICU住院时间越长，结局就愈发不理想。在后期的研究当中也能看到，病人如果发生VAP，与ICU发生的HAP对比，VAP的病死率更高。在新冠的病人当中也有研究表明新冠病人如果发生VAP病死是明显增高的。VAP的危害性和临床重要性不言而喻，需要我们特别重视。
三、VAP诊断早期诊断是治疗VAP的前提。1. 应规范VAP的概念与诊断标准

• 定义：VAP不仅包括气管插管或者气管切开患者在接受机械通气48小时后发生的肺炎，还应包括撤机、拔管48小时内出现的肺炎。
• 诊断标准：临床表现、影像学改变、病原学诊断、感染相关的生物标志物和临床肺部感染评分系统（CPIS）。
  

目前VAP缺乏统一的概念和诊断标准，不同的概念影响了对VAP的早期认识。不同的诊断标准使得对VAP的主动监测结果不同，且不具可比性，而且导致VAP相关研究的异质性明显增加，过度诊断或延误诊断成为临床康健问题。
国内一般认为，VAP是HAP（医院获得性肺炎）的特殊类型，不采用HCAP（健康护理相关肺炎）这一概念。在肺炎患者的诊疗中，应重视致病菌的区域性耐药性特点，强化对所有耐药菌感染危险因素的全面分析，而无需区分是否属于HCAP。
2.VAP的诊断VAP的诊断包含了很多内容，无论是国内还是国际的指南和共识，仍然关注的是临床诊断和影像学诊断，诊断“金标准”难以获得。近些年，也有人会参考临床肺部感染评分（CPIS）,CPIS 可行性好，能对VAP的诊断量化，有助于临床诊断VAP。2020年发表的一篇综述中，也表明基于临床和影像学的诊断，并不能提供VAP诊断的金标准。更多的VAP的诊断要靠临床医生，根据临床的病情，尽早做出诊断。
四、经验性抗生素治疗原则对于感染的诊断，抗菌药物的使用毫无疑问是重要的一环。1.给药时机VAP患者应尽早行抗菌药物的经验性治疗。抗感染时机延迟可使VAP病死率升高，医疗费用增加，机械通气时间和住院天数延长。2.初始经验性抗菌药物的选择（1）结合感染部位、疾病严重程度、可能病原菌种类及既往抗菌药物应用情况。（2）评估本科室、地区病原菌及耐药情况。（3）考量患者的年龄、肝肾功能。（4）考虑药物本身的组织分布，药物的药代和药效学。（5）借鉴指南。
3.多重耐药病原体的危险因素（1）抗菌药物暴露史ICU的病人多半都会有多重耐药危险因素的存在，但是无论国内还是国际的指南，都会强调既往的抗菌药物的暴露史。这种多重耐药风险的阴性预测值非常高，如果病人之前没有用过抗生素，呈多重耐药的可能性非常小。如果病人暴露过，那么这个病人MDR的风险就会高，我们需要特别关注这些内容。（2）地域因素与流行病学史类似，在如今即使细菌耐药的形势下，产ESBL的细菌无论是肺炎克雷伯或是其他的肠杆菌科的细菌，或是耐碳青霉烯等，在不同地域，分布流行是不完全一样的，我们更应该关注我们自己的数据。
4.特殊类型患者感染常见病原菌有研究表明对于免疫功能抑制的病人，会有一些特定的病原菌，虽不是唯一，但从机率上来讲，需要多去考虑，用药要覆盖。对于临床医师，要想到这些特殊的病人，虽然都是免疫功能低下，但他们的基础疾病是不一样的，继发感染的风险、病原学也是不完全一样的。
5.单一用药还是联合用药有研究表明单药治疗和联合治疗之间并没有特别的差距。那么原则上，没必要联合用药。但对于碳青霉烯耐药的肠杆菌科细菌，单药用药的病人病死率比联合用药的高。对于某些耐碳青霉烯的病人，联合用药可以改善预后。
综上，CRE感染病人是否需要联合用药，要结合病人的风险程度，把高风险的病人筛出来以后，例如感染性休克的病人，联合用药预后会更好。当面对重症病人，经验性用药，可以尽可能的去覆盖能够想到的一些病原学。越是重的病人，越可以是广覆盖，因为这类病人不给临床等待病原学的机会。但是广覆盖并不是面对所有CRE感染的病人，如果没有器官功能障碍，就像指南给出的，可以等等病原学的结果，给予病人更好的接近目标性的抗菌药物治疗。
6.根据PK/PD原理，优化给药方案（1）浓度依赖性抗菌药物1日量1次给予。（2）时间依赖性抗菌药物T＞MIC，不增加给药剂量，缩短给药间隔/增加给药频率，延长点滴时间或持续给药。（3）改变给药方法，有助于克服细菌耐药限制。（4）重症患者的抗生素剂量常不达标。是因为本身重症病人的器官功能会影响PK/PD，这个影响是多方向的。对于病人，特别是重病人来说，如果临床疗效不好，其中的一个原因，也许就是药物浓度不达标。
7.经验性用药应尽可能缩短，尽快转向目标性治疗。在抗菌药物使用之前留取标本，是质量考核的非常重要的指标。积极利用涂片革兰氏染色，能帮助锁定是阴性菌还是阳性菌，可以给予抗菌药物使用的大方向，然后做进一步的诊断和治疗。现如今除了涂片之外，也有越来越多的诊断手段进入临床。让临床能够缩短从经验性转向目标性的时间。病原学诊断的时间越短，经验性治疗的时间越短，抗感染治疗越容易成功。
五、VAP防＞治经验性也好，目标性也好，VAP病人的结局真的不是那么乐观。既然是院内感染，不发生VAP其实是最好的结果。集束化干预，对VAP发生率降低的帮助是有非常重要的作用的。就像新冠，对于病毒治疗我们并没有特别多的好办法，那么不让这些病人发展成重症，就是降低病死率的最重要的一项手段。
需要特别关注的是，除了抗菌药物之外，抗感染不仅仅是抗菌药物，抗菌药物只是抗感染治疗当中的一环。抗感染还包括感染源的处理比如手术引流，病人的免疫功能，营养知识等等，多方面多维度的治疗。
小结1.VAP形势严峻。2.经验性抗菌药物使用。（1）可能病原学。（2）抗菌药物选择：敏感性、组织穿透性、安全性。（3）药物合适剂量和用法：PK/PD。3.药物以外抗感染措施。4.VAP：防＞治。
封面图片来自网络图文：王小虾

梅花丁

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彦小雪

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