王广芬丨巧借外力、助力感控、协作共赢https://mp.weixin.qq.com/s/tjjVNWCJAZWnRa0pVh6p2Q
讲者丨王广芬 （宁波市医疗中心李惠利医院）
整理丨王 盼（榆林市第一医院）
审核丨蓝雪0816来源丨2022 SIFIC暨OCAMRI联合会
前言：医院感染防控工作从来都不是院感科在孤军奋战，更多的是需要分管领导的大力支持，在医务科、护理部、药剂科、检验科、信息科等科室的协助下，临床科室的积极配合下圆满完成指标，宁波市医疗中心李惠利医院王广芬教授以感控管理理念为导向，从院感现状分析、巧借外力、协作共赢三方面为大家分享医院感染防控工作经验。
一、医院感染现状分析宁波市医疗中心李惠利医院由香港著名职业家李惠利先生捐资建设，为一所公立三甲综合医院，由两院区组成，两院区床位数3000张，实行同质化管理。
（一）团队现状- 2022年专职感控工作人员从8名增至10名。
- 人员专业和职称构成：儿科临床医师1名、公卫医师3名、护理人员6名。其中高级职称3人，中级职称7人。
- 主持省医药卫生科技项目4项，省公益技术研究项目1项，市自然科学基金项目1项，宁波市卫生健康青年技术骨干人才项目1项；以第一作者发表SCI论文3篇，一级论文24篇，二级论文15篇；参与编写医院感染著作9部，专利1项，计算机软著作权1项。
（二）承担工作目前主要承担日常疫情防控、感控等日常工作及部分抗菌药物管理工作。院感科牵头开展抗菌药物管理工作。如何做好抗菌药物管理呢？国家医政医管局在2019年下发的《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》中指出，“明确感控管理部门、医务、药学、护理、临床检验以及各临床科室的职责分工，压实部门责任，并建立多学科、多部门协作机制，形成合力共同开展感控工作。”多部门协作也是本年度院感科权力落实推广的举措。
二、感控工作如何巧借外力？（一）与组织人事科协作1. 院感培训考核纳入职称评审（1）否决指标：发生院感暴发事件，当事人从次年起3年内不得参加职称晋升。（2）加分项：每年参加一年次感控法律法规、知识和技能专项培训+考核（且成绩合格），加1分/次/年，上线不超过5分，若有一年未参加，得分清零。
此外，与人事科合作，要求新进职工的院长培训内容中纳入由分管院长培训感控，通过院级领导层面谈感控，以提醒新职工要高度重视医院感染工作。新进员工、规培生的培训内容囊括院感基础知识、基本技能操作的培训且要求考核合格，确保新进人员上岗后具备医院感染基础知识和技能。
（二）与教学科合作- 院感培训考核纳入学分管理。
- 规培、进修、实习、见习生等管理。进入临床前必须落实基础感控知识培训+防护用品穿脱操作考核，由教学科组织，院感科协助开展。
- 推进感控进修项目。
院感科与教学科共同推进感控进修项目，接收基层医院医务人员来院进修，本年度合作多次，收效显著。近三年因疫情，院感相关会议基本在线上举办，院感科巧用学术会议的直播视频，组织院感专职人员、医务护理人员等在学术会议直播室参加院感学术培训直播会议，以提升全体人员的院感知识储备能力。
（三）与质控办、绩效办合作推进院感质控数据管理院感科与质控办绩效办合作推进感控工作，巧用大数据时代，以数据为抓手推进感控工作。- 以国考指标和《2020三级医院等级评审》指标为抓手，落实目标管理、过程管控，将感控指标融入到医疗质量管理目标中。（与质控办合作，将抗菌药物治疗前病原学送检率和抗菌药物使用强度纳入院级质控管理）。
- 与绩效办合作将临床院感质控员待遇、手卫生、抗菌药物使用强度、耐药菌管理等纳入科室质量考核和科主任绩效考核中。一旦与科主任利益挂钩，科主任将空前高度重视院感工作。
（四）依病案、医保、质控办政策要求，与医务采购中心基建合作- 以多部门协作为推动，把感控工作融入医改新政策（CMI、平均住院日与医院感染、DRG支付、国考指标......）；院感科利用CMI调整医院感染率、抗菌药物使用强度；分析平均住院日与医院感染的关系，在二级支付下如何降低医院感染率，为医院创收。
- 感控“事先介入”机制，预防为先（如新技术新项目开展、消毒剂及器械索证、医院改建新建图纸审核等）。
为积极推进感控，树立标准预防理念，医院新技术新项目的开展在院感科、医务科、医院伦理委员会签字后方可立项。通过这一程序，院感科熟悉医院开展的新技术新项目，初步了解项目是否符合院感的基本要求，包括器械的消毒灭菌、消毒剂、消毒器械索证，采购前需院感科审核合格后方可采购。此外，院感科全程参与招标，包括医院改建、新建图纸的审核，早期介入医院改建、新建工作，避免后期不必要的麻烦；同时与医务科、护理部、后勤保障科、医保科等科室合作，将感控知识渗透至这些科室中，无形促使这些部门负责人对医院感染知识的储备，为后期院感工作的推动做好铺垫。
（五）与药学部、检验科协作推进大感控文化与药学部、检验科形成良好协作机制，为未来推行新项目奠定基础。本年度院感科以抗菌药物管理为抓手，由院感科牵头，与药学部、检验科及抗感染科等多学科协作，为临床感染诊疗和医院感染防控提供了多学科的研讨平台；以临床需求为导向，深入临床一线，推进感染诊疗防控工作，提升医院感染管理和抗菌药物管理，专业引导协作共赢的管理模式。在抗菌药物管理方面，药剂科积极配合，检验科主动参与，深入一线科室开展针对性标本送检情况与细菌耐药性分析，提出存在问题及改进措施；持续追踪检查，院感科在追踪检查过程中，发现新问题，再进行下一个循环。在分管领导的大力支持下与药剂科和检验科的积极配合下，临床科室科主任重视，院感工作顺利推进，相应指标较理想。
（六）与总务后勤科合作推进清洁消毒为积极推进医院的清洁消毒工作，院感科与总务后勤合作。以空调的清洁消毒为例，这项工作起初由保洁人员负责空调出风口清洁，工程部负责过滤网清洁，采样结果显示空调出风口的栅栏、过滤网清洁不到位；随后临时调整为由工程部负责空调清洁工作，每月使用高压水枪清洁一次，清洁效果较好。计划与总务科后勤部协商，后期空调清洁工作外包工程部，可行性、依从性高、具备专业技术能力，便于这项清洁工作顺利开展这样做起来。
与总务后勤推进的清洁消毒工作中，日常清洁消毒执行到位，在20条措施之后，医院如遇新冠阳性患者，保洁人员承担消杀工作存在困难，2022年初成立保洁应急消杀队、工程部应急消杀队、防台防汛应急消杀队随时备战。护士长担任科室责任人，由5个护士长担任，两院区成立了专门的应急消杀，消杀人员的防护用品穿脱，医院感染基础知识、消毒方法及其风险评估等均经过专业的培训，考核合格方可上岗；在全院推广、演练取得良好成效。
在疫情防控期间，院感科与医务科、护理部合作最多，当时为严格落实疫情防控每日督查制度，以全员各职能科室网格化承包，全部承包到位，不留死角，每日督查，存在问题每周汇总向院感科反馈，院感科落实销账管理，反馈汇总至党政办，党政办统一每周在院内网公示，收效良好。
（六）与技能中心联合成立感控工作坊院感科与技能中心联合成立感控工作坊，借用技能中心工作区域，建立手术体验区、外科洗手区、防护用品穿脱区、感控宣教区等，开展外科洗手培训考核，防护用品穿脱，包括口罩密封性测试、基础的感控宣教、防护用品基础知识宣教和操作考核。
（七）与信息科合作- “院感地图”院感科与信息科合作大力推进信息化工作，建立院感地图，实施多维度监控，即在家通过手机查看医院三间分布的耐药菌感染情况、发热患者及接受侵入性操作患者例数，评估患者感染风险，实时提醒、查询具体科室某病床多重耐药菌感染情况。
- 基于人脸识别的口罩穿戴监测系统2020年创建基于人脸识别的口罩穿戴监测系统，进发热门诊或入院时，未佩戴口罩或佩戴不规范时，实时语音提醒。
- 院内重大流行病实时预警防控及大数据的分析和应用。
建立医院感染的物联网系统，设备、人员、环境、流程的全过程管理，实行手卫生、内镜消毒设备、手术室医疗器械、监护病房仪器设备等进行消毒过程的全程监管等与信息科合作计算机软件著作权，包括专利申报成功。与信息科合作落实抗菌药物管理工作，可节约院感人力，便于提升管控效率。因此，多部门协作核心为树立以多部门协作共赢、预防为先的感控理念，发现问题追根溯源，让未来不再发生同样的问题。
三、合作共赢目前多部门协作获取的成效包括医院感染率持续下降、医院感染漏报率逐渐降低，多重耐药菌接触隔离医嘱落实率基本达到100%。
住院患者抗菌药治疗前病原学送检率是今年主抓目标，已达到国家要求，在这块工作中院感、医务、护理、检验、药剂都投入大量精力，由医务科培训、药剂科质控检查、处方点评，检验科深入临床科室分析和针对性的整改等等，均发挥了很关键的作用。
医院感染诊断病原学送检率达100%，联合使用重点药物病原学送检率，通过和药剂科、信息科联合设立醒目标识，提醒医生在重点药物联用前送检标本等，6月份进行专项管理，各项指标基本上达标。2020年起抗菌药物使用强度已达标，平均住院逐年在下降，尽管抗菌药物使用强度再下降很难，但我院仍在逐年下降。
院感30余项指标全部纳入了持续质量改进项目，以上8大指标是今年主抓指标，没有监测依据的防控措施是盲目的，只有坚持而不采取行动是没有意义的。其实，所有管理通过数据指标为抓手进行管控，通过指标管理反馈给临床科室和相关部门进行对接，这就是我们最好的效果评价。所以，在管理过程中，不断的持续质量改进，才能让我们的管理更好的提升。
下面分享2个案例：- 案例1：多部门协作开展抗病药物管理。院感、医务、药剂、信息、临床协作，所取得管理成效表现为抗菌药物使用强度指标圆满完成，同时获得科研获奖、论文和学术会议交流机会。
- 案例2：监护病房CRE多重耐药菌管理。在监护病房多部门多模式的管控下，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类耐药率逐年下降，在此基础上修订或制定多项制度和细化SOP。同时获得国家、省级及市级多项荣誉；在多个学术平台进行学术交流，发表8篇文章，SCI 3篇，申报省医药卫生厅课题。院感科在解决临床问题的同时，在科研、学术交流方面均获得显著成效。
小 结- 多部门协作共赢，院感科要善于整合资源，甘于利他平台，在不断合作与融合中将感控理念和时间根植于临床诊疗活动中。
- 以临床问题为导向，常常是帮助，更多是服务，融合提升；双向奔赴，管理的前提是服务，推服务型感控。
- 深入临床一线，在执行规范不触及感控红线时尽量给临床减负！有针对性帮助临床解决各种问题。
- 推行精准感控，帮助临床解决问题，为临床发展和提升提供平台；立足临床角度、多部门协作的方向去做感控，让多职能部门、临床受益，感控工作才能做得更好、走得更远。
封面图片来自网络图文：王小虾
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